LAPORAN PENDAHULUAN CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

A. KONSEP TEORI

1. Pengertian

       Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut

secara bertahap (Doenges, 1999; 626).

Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan

fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan

uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).  (Brunner & Suddarth, 2001;

1448).

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan

lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812).

Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ),pada

dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( CRF ), namun pada

terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada

kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien

datang/merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk

menentukan derajat ( stage ) menggunakan terminology CCT ( clearance creatinin test )

dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal failure ) hanya 3

stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan

terminal stage bila menggunakan istilah CRF.

2. Etiologi

Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonephritis

Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis

maligna, stenosis arteria renalis

Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis

nodosa,sklerosis sistemik progresif

Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis

tubulus ginjal

Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amyloidosis

Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal

Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis

netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra,

anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.

Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

3. Patofisiologi

  Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan

tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron

yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi

walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini

memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan

yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis

osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah

banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala

pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-

kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian

nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long,

1996, 368).

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya

diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi

setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin

berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

4. Klasifikasi

Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium

Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum

normal dan penderita asimptomatik.

Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak,

Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.

Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.

K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan

LFG :

Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG

yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2

Stadium 2   : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89

mL/menit/1,73 m2

Stadium 3    : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2

Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2

Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal

terminal.

1) Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik  antara lain (Long, 1996 : 369):

a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan

berkurang, mudah tersinggung, depresi

b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau

sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan,

pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.

Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat

retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisytem renin -  angiotensin – aldosteron), gagal

jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat

iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan

cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu

berkonsentrasi).

Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:

a. Gangguan kardiovaskuler

Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi

perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung

dan edema.

b. Gannguan Pulmoner

Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara

krekels.

c. Gangguan  gastrointestinal

Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme

protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan

perdarahan mulut, nafas bau ammonia.

d. Gangguan  musculoskeletal

Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ),

burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ),

tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas.

e. Gangguan Integumen

Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat

penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh

f. Gangguan endokrim

Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan

menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic

lemak dan vitamin D.

g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa

Biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium

dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.

h. System hematologi

Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin,

sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis

akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat

juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

2) Pemeriksaan Penunjang

Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu

pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara

lain :

a. Pemeriksaan lab.darah

Hematologi

Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit

RFT ( renal fungsi test )

      Ureum dan kreatinin

LFT (liver fungsi test )

Elektrolit

      Klorida, kalium, kalsium

Koagulasi studi

PTT, PTTK

BGA

b. Urine

urine rutin

urin khusus : benda keton, analisa kristal batu

c. pemeriksaan kardiovaskuler

ECG

ECO

d. Radidiagnostik

USG abdominal

CT scan abdominal

BNO/IVP, FPA

Renogram

RPG ( retio pielografi )

3) Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :

1) Konservatif

Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin

Observasi balance cairan

Observasi adanya odema

Batasi cairan yang masuk

2) Dialysis

peritoneal dialysis

   Biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.

Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut 

adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )  

Hemodialisis

Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan

menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis

namun untuk mempermudah maka dilakukan :

1. AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

2. Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )

3) Operasi

Pengambilan batu

transplantasi ginjal

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a.  Aktivitas / istirahat

Gejala      : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia / gelisah

atau somnolen)

Tanda     : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

b  Sirkulasi

Gejala : riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina)

Tanda : Hipertensi, nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada kaki,

telapak,tangan, disritmia jantung.

Nadi lemah halus,hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, pucat, kecenderungan

perdarahan.

c. Integritas ego

Gejala : Factor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya, perasaan tak

berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.

Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian

d. Eliminasi

Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung,  diare, atau

konstipasi.

Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, cokelat,berawan, oliguria,

dapat menjadi anuria.

e. Makanan/ cairan

Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penuruna berat badan (malnutrisi),

anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap di mulut (pernapasan

amonia), penggunaan diuretic

Tanda : Distensi abdomen / asites, pembesaran hati,, perubahan turgor kulit /

kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah,

penurunan oto, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.

f. Neurosensori

Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom “ kaki gelisah”,

Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan

berkosentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma,

rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.

g. Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari)

Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah.

h. Pernapasan

Gejala : napas pendek ; dispnea nocturnal paroksimal ; batuk dengan / tanpa sputum

kental dan banyak.

Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (pernapasan kusmaul),

batuk produktif dengan sputum merah muda – encer (edema paru).

i. Keamanan

Gejala : Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi

Tanda : Pruritus, demam,(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara actual terjdai

peningkatan pada pasie yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal.,

petechie,

j. Seksualitas

Gejala : Penurunan libido ; amenorea ; infertilitas

k. Interaksi social

Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankn

fungsi peran biasanya dalam keluarga.

l.   Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik,

nefritis herediter,kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan oleh toksin, contoh,

obat, racun lingkungan

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien CKD adalah:

1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih

dan retensi cairan serta natrium.

2) Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual,

muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.

3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah

danprosedur dialysis

4)   Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran,

perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.

5) Kurang pengetahuan tentang  kondisi, dan program penanganan

3. Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, dibuat rencana tindakan untuk mengurangi,

menghilangkan dan mencegah masalah klien

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih

dan retensi cairan serta natrium.

Tujuan:

Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

Intervensi:

1) Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan haluaran,

turgor kulit dan adanya edema, distensi vena leher,tekanan darah, denyut dan

irama nadi.

R: pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau

perubahan dan mengevaluasi intervensi.

2) Batasi masukan cairan

R: pembatasan cairan akan menentuka berat tubuh ideal, haluaran urin,dan

respon terhadap terapi.

3) Identifikasi sumber potensial cairan ; medikasi dan cairan yang digunakan

untuk pengobatan oral dan intravena, makanan.

R: sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.

4) Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan

R:pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam

pembatasan cairan.

5) Beritahu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan

cairan

R: kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.

6) Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering

R: hygiene oral mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut.

b. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual,

muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.

Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.

Intervensi:

1). Kaji status nutrisi ; perubahan berat badan, nilai laboratorium BUN,Kreatinin.

R: Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi

intervensi

2). Kaji pola diet nutrisi pasien ; riwayat diet, makanan kesukaan, hitung kalori.

R: pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun

menu.

3). Kaji factor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi ; anoreksia, mual

atau muntah, diet yang tidak menyenangkan bagi pasien, depresi,kurang

memahami pembatasn diet,stomatitis.

R: menyediakan informasi mengenai faktro lain yang dapat dirubah atau

dihilangkan untuk meningkatkan masukan oral.

4). Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet.

R: Mendorong peningkatan masukan diet

5). Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi telur,

produk susu, daging.

R: protein lengkapdiberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang

diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan.

6). Anjurkan camilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantara

waktu makan.

R: Mengurangimakanan dan protein yang dibatasi dan menyediakan kalori

untuk energy, membagi protein untuk pertumbuhan dan penyembuhan

jaringan.

7). Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan penyakit ginjal

dan peningkatan urea dan kadar kreatinin.

R:Meningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan antara diet, urea,kadar

kreatinin dengan penyakit renal.

8). Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak segera diberikan sebelum

makan

R: Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan rasa

kenyang.

9). Sediakan daftar makanan yang dianjurkan secara tertulis dan anjuran untuk

memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium.

R: Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif terhadap pembatasan

diet dan merupakan referensi untuk pasien dan keluarga yang dapat digunakan

dirumah.

10) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan

R: Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan

anoreksia dihilangkan.

11). Timbang berat badan harian

R: Untuk memantau status cairan dan nutrisi.

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah

danprosedur dialisis

Tujuan: Berpartisipasi dalam dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.

Intervensi:

1). Kaji factor yang menimbulkan keletihan ; anemia,ketidakseimbangan cairan

dan elektrolit,retensi produk sampah,depresi.

R: Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan.

2). Tingkatkan kemndirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi ;

bantu jika keletihan terjadi.

R: Meningkatkan aktivitas ringan / sedang dan memperbaiki harga diri.

3). Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat.

R: Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi

dan istirahat yang adekuat.

4).  Anjurkan untuk istirahat setelah dialysis

R: Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis, yang bagi banyak paisen

sangat melelahkan.

d. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran,

perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.

Tujuan: Memperbaiki konsep diri

Intervensi:

1) Kaji respons dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan

penanganan.

R: Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam

menghadapi perubahan perubahan dalam hidup.

2)   Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat.

R: Penguatan dan dukungan terhadap pasien diidentifikasi

3) Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga

R: Pola koping yang telah efektif dimasa lalu mungkin potensial destrukstif

ketika memandang pembatasan yan ditetapkan akibat penyakit dan

penanganan.

4) Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan

penanganan ; perubahan peran, perubahan gaya hidup, perubahan dalam

pekerjaan, perubahan sekual, ketergantungan pada tim tenaga kesehatan

R: Pasien dapat mengidentifikasi masalah dan langkah- langkah yang

diperlukan untuk menghadapinya.

5) Gali cara alternative untuk ekspresi seksual lain selain hubungan  seksual.

R: Bentuk alternative ekspresi seksual dapat diterima.

6) Diskusikan peran member dan menerima cinta, kehangatan,  dan kemesraan.

R: Seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap individu, tergantung

pada tahap maturitansnya.

e. Kurang pengetahuan tentang  kondisi, dan program penanganan berhungan dengan

kurang informasi.

Tujuan: Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan.

Intervensi:

1) Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal, konsekuensinya, dan

penanganannya ; penyebab gagal ginjal pasien, pengertian gagal ginjal,

pemahaman mengenai fungsi renal, hubungan antara cairan, pembatasan diet

dengan gagal ginjal, rasional penanganan (hemodialisis, dialysis peritoneal,

transplantasi)

R: Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut.

2)   Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat

pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar

R: Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penaganan setelah mereka

siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya.

3) Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai

perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya.

R: Pasien dapa melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah akibat

penyakit.

4) Sediakan informasi baik tertulis maupun secara oral dengan tepat tentang ;

fungsi dan kegagalan renal, pembatasan cairan dan diet, medikasi, melaporkan

masalah, tanda dan gejala, jadwal tindak lanjut, sumber di komunitas, pilihan

terapi.

R: Pasien memiliki informasi yang dapat digunakan untuk klarifikasi

selanjutnya di rumah.

4. Implementasi

Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat

terhadap pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan

rencana keperawatan diantaranya :

Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ;

ketrampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan

efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta

dokumentasi intervensi dan respon pasien.

Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana

intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang

muncul pada pasien (Budianna Keliat, 1994,4).

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi

adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien,

perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.

Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana

keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang

(US. Midar H, dkk, 1989).

Evaluasi pada klien dengan CKD, yaitu :

1. Berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan teratasi

2. Masukan nutrisi yang adekuat teratasi

3. Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi teratasi

4. Konsep diri teratasi

5. Pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan meningkat