Askep Ckd Flamboyan

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

YOGYAKARTA

Disusun Oleh:

IRMA NURCHASANAH

3212016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN KE III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL AHMAD YANI YOGYAKARTA

2013

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan

Pada Klien Ny. S dengan Chronic Kidney Diseases (CKD)

DI RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disahkan Pada:

Hari :

Tanggal :

Oleh :

Pembimbing Akademik,

( )

Pembimbing

Klinik,

( )

Mahasiswa,

(Irma Nurchasanah)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN III STIKES A.YANI

YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN CRONIK KIDNEY DISEASE

Nama Mahasiswa : Irma Nurchasanah

Tempat Praktik : Ruang Flamboyan

Tanggal Praktik : 18 Februari 2013 s.d 9 Maret 2013

Tanggal Pengkajian : 19 Februari 2013

Sumber Data : Klien, keluarga dan rekam medis

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 468129

Nama Klien : Ny. S

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kalangan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 17 Februari 2013

Ruang : Flamboyan

Diaknosa Medis : CKD

B. RIWAYAT KESEHATAN

Alasan masuk RS :

Klien mengatakan datang ke IGD dengan keluhan badan lemas, sesak nafas terus

menerus, klien rutin cuci darah setiap hari jumat.

Keluhan utama saat ini :

Klien mengatakan sesak nafas dan untuk bernafas terasa berat, badan lemas dan perut

penuh cairan terasa seperti kembung.

Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien memiliki riwayat penyakit gagal ginjal sudah 6 bulan, selain itu klien juga

menderita hipertensi.

Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga klien mengatakan didalam keluarga tidak mempunyai penyakit seperti yang

klien alami tetapi keluarga klien mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes mellitus

dari kakak klien dan asma dari ibu klien.

Penyakit keturunan :

√ DM

√ Asma

- Jantung

- Hipertensi

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnnya :

Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan dan riwayat pembedahan

sebelumnya.

Riwayat alergi atau pengobatan yang diperoleh sebelumnnya :

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan atau obat-obatan.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem Presepsi Sensori

Penglihatan : Klien dapat melihat dari jarak jauh dan dekat.

Pendengaran : Klien mampu mendengarkan suara-suara dengan jelas.

Pengecap/penghindu : Klien mampu mencium bau-bauan.

Peraba : Klien mampu merasakan bermacacam-macam benda.

2. Sistem Pernafasan

Respirasi : 24x/menit

Kualitas : Reguler

Penggunaan O2 : Klien menggunakan O2 kanul nasal 3

liter/menit

Pemeriksaan Thorax

Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris, kulit warna

coklat, bentuk dada normal

Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan, fremitus teraba

kanan dan kiri sama.

Perkusi : Suara paru-paru sonor

Auskultasi : Terdengar suara wheezing pada lapang paru kanan dan kiri.

Lain-lain :

3. Sistem Kardiovaskular

TD : 210/110 mmHg

Nadi : 92x/menit

CRT : 2 detik

Pemeriksaan Kardio

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.

Perkusi : Suara redup

Auskultasi : S1 dan S2 normal (lup dup)

Lain-lain :

4. Sistem Saraf Pusat

Tingkat Kesadaran : Compos mentis

GCS : E= 4 V=5 M=6

5. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi

1) Antropometri

BB : 54kg TB : 155cm

IMT = BB/TB2 = 55/1,55= 55/2,4025= 22,89

Gizi baik

2) Biokimia

Hb : 11 gr/dl

Hmt : - %

Albumin : 3,1

3) Diet

Pola makan : a. Klien makan 3x/hari dengan menu nasi, lauk pauk.

Tetapi klien jarang makan sayur-sayuran. Klien

mengurangi makanan yang asin-asin.

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Tidak ada jejas, antara ke empat kuadran simetris, warna

kulit kecoklatan.

Auskultasi : Peristaltic usus baik (16x permenit).

Perkusi : Terdengar suara pekak

Palpasi : Ada nyeri tekan pada perut pembesaran ginjal, adanya

asites pada perut.

Lain-lain :

6. Sistem Muskulosekeletal

Rentan gerak : Klien bisa menggerakkan keempat ekstrimitas dengan bebas.

Kekuatan otot : Kekuatan otot keempat ekstremitas normal (tidak ada

kelumpuhan).

Kemampuan ADL’s

(menggunakan kode 1 = independent, 2= butuh bantuan, 3 = dependen)

1 2 3

Mandi √

Berpakaian √

Makan √

Berdandan √

Toileting √

5 5

5 5

Keterangan

:

7. Sistem Integumen

Trugor kulit : Kulit nampak kecoklatan, turgor kulit baik.

Pressure Ulcer : Normal (<3 detik).

Edema : Tidak terdapat edema

Personal hygine : Klien tampak bersih dan rapi.

Lain-lain :

8. Sistem Reproduksi

Keluhan sistem reproduksi: Klien mengatakan tidak ada keluhan pada organ

reproduksi

Akseptor KB: Tidak

( jika Ya tulislah alat KB yang digunakan dan beberapa lama)

Kegiatan sexsual teratur : Ya

Lain-lain :

9. Sistem Eliminasi

a. Fecal

a) Frekuensi BAB : 1 x/hari

□ Diare

□ Konstipasi

b) Karakteristik feses

□ Konsistensi : Padat

□ Warna : Kuning kecoklatan

□ Bau : Khas

b. Bladder

a. Inkontensia : Tidak terjadi inkontinensia urine.

b

.

Frekuensi BAK : 2-3 kali sehari

c. Karakteristik urin : Warna kuning tua

d

.

Volume urin : 2000cc

e. Nyeri/kesulitan terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan.

f. Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : Urin klien berwarna agak

keruh, berbau.

10. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Nyeri : Ada / Tidak

P : Tidak ada

Q : Tidak ada

R : Tidak ada

S : Tidak ada

T : Tidak ada

b. Psikososial dan spiritual

1. Nilai / Kepercayaan

Kegiatan keagamaan yang di jalani : Klien beragama islam dan selalu

mengingat Allah SWT pada saat sakit

Nilai/kepercayaan yang bertentangan dengan

kesehatan :

Klien percaya bahwa penyakit yang dialami sekarang merupakan teguran dari

Allah SWT agar klien selalu mengingat Nya.

2. Koping/ Stress

Mempunyai tekanan dalam hidup : Klien mengatakan tidak ada tekanan dari

siapapun.

Pernah merasa kehilangan: Klien mengatakan tidak pernah merasa kehilangan.

Cara mengatasi permasalahan: klien selalu membaca istighfar untuk

menyemangati hatinya.

Status emosional: klien mengatakan dalam menghadapi masalah dengan pikiran

tenang dan tidak tergesa-gesa dalam mengambil keputusan

Lain-lain :

3. Hubungan

Orang yang mendukung: suami klien selalu menemaninya di RS

Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/orang lain: Klien mengatakan selama

di RS, suaminya tambah perhatian dan selalu memberi dukungan agar cepat

sembuh.

Kegiatan di masyarakat: Klien mengatakan sebelum masuk RS, klien selalu

mengikuti kegiatan di

kampungnya.

Teman serumah: Klien selama di rumah tinggal bersama suami dan anaknya.

Lain-lain :

4. Presepsi diri

Yang dirasakan terkait hospitalisasi :

Klien mengaku belum mengetahui mengenai penyakit yang dideritanya secara

detail apalagi tentang komplikasi yang dapat terjadi.

Perilaku klien sesuai dengan situasi :

Klien ingin mengetahui tentang penyakitnya secara detail.

Defisit pengetahuan/pendidikan kesehatan klien

Klien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya selama ini, klien rutin untuk

mengikuti program hemodialisa 1x dalam 1 minggu. Klien sudah 4 bulan mengikuti

hemodialisa.

Data Penunjang

Tanggal Pemeriksaan Urin Hasil Nilai Normal

dalam Satuan

Interpretasi

18 Februari - Warna Kuning Jernih ada kelainan

2013 - Kekeruhan

- pH

- Eritrosit

- Leukosit

- Protein

- Bilirubin

- Keton

- Bakteri

agak keruh

8,5

>50

2-3

3 g/L

Negatif

Negatif

Negatif

4,8 – 7,4

0 – 1

1-6

-

Negatif

Negatif

Negatif

warna dan

kekeruhan

Tinggi

(alkaliosis)

Tinggi

Normal

Proteinuria

Normal

Normal

Normal

Terapi Yang Diberikan

- Ceftriaxon 2x1gr

- Furosemid 4x2 amp

- Captopril 25mg

- Nifedipin 3x1

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS (DO/DS) MASALAH ETIOLOGI

1

2

DS :

- Klien mengatakan sesak nafas dan

untuk bernafas terasa berat

DO :

- Klien tampak sesak

- Klien tampak menggunakan alat

bantu pernapasan

- Terpasang O2 kanul nasal 3lt/menit

- Klien tampak bernapas dengan

cepat

- RR : 28x/menit

N : 92x/menit

S : 360C

DS :

- Klien mengatakan badan lemas

Pola nafas tidak

efektif

Kelebihan

volume cairan

Penurunan ekspansi

paru

mekanisme

pengaturan melemah

3

dan perut penuh cairan terasa

seperti kembung

DO :

- TD : 210/110 S : 360C

- N : 92x/menit RR : 28x/menit

- tampak pembengkakan pada perut

sebelah kanan

- terdapat asites pada perut

DS :

- Klien mengatakan badannya terasa

lemah

DO :

- Klien tampak berbaring lemah

- Klien tampak pucat

- Konjungtiva anemis

- HB : 10 gram/dl

Intoleransi

aktivitas

Keletihan/kelemahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan/kelemahan

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Pola nafas tidak efektif b.d penurunan

ekspansi paru

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x

24 jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,

dibuktikan dengan kriteria hasil :

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan

dalam rentang normal, tidak ada suara nafas

abnormal).

Tanda Tanda vital dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi, pernafasan)

Airway Management

- Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

- Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

- Berikan posisi semi fowler sesuai

dengan kebutuhan (tidak bertentangan

dengan masalah keperawatan lain)

- Kolaborasi:

Pemberian oksigen

- Rubah posisi tiap 2 jam

- Beri intake cairan yang adekuat

Terapi Oksigen

- Atur peralatan oksigenasi

- Monitor aliran oksigen

- Pertahankan posisi pasien

- Monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

- Monitor VS saat pasien berbaring atau

duduk

- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

- Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

- Monitor suara paru

2 Kelebihan volume cairan b.d

mekanisme pengaturan melemah

NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance

Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anasarka Bunyi nafas bersih, tidak ada

dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek

hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan

kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

Menjelaskan indikator kelebihan cairan

NIC :

Fluid management

- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

- Pasang urin kateter jika diperlukan- Monitor hasil lAb yang sesuai dengan

retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

- Monitor vital sign- Monitor indikasi retensi / kelebihan

cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

- Kaji lokasi dan luas edema- Monitor masukan makanan / cairan- Monitor status nutrisi- Batasi masukan cairan- Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul memburuk

3 Intoleransi aktivitas b.d

kelemahan/keletihan

NOC : Energy conservation Self Care : ADLs

Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :

Energy Management

- Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

- Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

- Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

- Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

- Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy

- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

- Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO.DX TANGGAL/

JAM

IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 19-02-2013

14.00

Mengkaji keluhan dan status kesadaran pasien

Mengukur tanda-tanda vital

Memeriksa bunyi nafas

Mengatur posisi pasien

Mempertahankan tirah baring

Mengecek O²

Menambahkan cairan humidifier

Jam 14.00 wib

S : Pasien mengatakan dadanya sesak

O : Posisi pasien dalam posisi semi fowler

Status GCS E4, V5,M 6

Pasien dipertahankan tetap bedrest

TD : 210/110 mmHg

HR : 92 x/menit

R : 28x/menit

S : 360C

Obat oral Captopril 25 mg/oral sudah di

minum

Bunyi nafas vesikuler

O² 3 lpm

Air humidifier dalam posisi batas level

dengan aquabidest

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Irma

1 20-02-2013

20.00

Memeriksa bunyi nafasMengatur posisi pasien semi fowlerMengecek O²Menambahkan cairan humidifier

S : Pasien mengatakan masih merasa sesak dadanya

0 : Bunyi nafas vesikulerPosisi pasien semi fowlerO² 2-3 lpmAir humidifier dalam posisi batas level dengan aquabidestTD : 170/100 mmHg

HR : 80 x/menit

R : 26 x/menit

S : 36,50CPasien belajar miring kanan/kiri sendiri

A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi

Irma

1 21-02-2013

21.00

Memeriksa bunyi nafasMengatur posisi pasien semi fowlerMempertahankan tirah baringMengecek O²Menambahkan cairan humidifier

S : Pasien mengatakan sudah sedikit berkurang sesaknya, sudah mulai nyaman daripada kemarin

0 : Bunyi nafas vesikulerPosisi pasien semi fowlerO² 2-3 lpmTD : 200/100 mmHg

HR : 88 x/menit

R : 24 x/menit

S : 36,20CObat captopril sudah masukPasien terlihat lebih rileks

A : Masalah teratasi sebagian

Irma

P : Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI

DX Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

2 19-02-2013

14.00

1) Mengatur posisi tidur supinasi

2) Megobserfasi kesadaran dan keadaan umum

klien.

3) Mengukur tanda-tanda vital

4) Memantau hasil laboratorium pasien

5) Mengkaji adanya edema

6) Memonitor masukan makanan / cairan

7) Menganjurkan pasien untuk membatasi

masukan cairan

8) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih

muncul memburuk

S:

Klien mengatakan badannya lemas

O :

TD : 210/110

N : 92x/menit RR: 28x/menit S:

36

KU: sedang

Kesadaran : CM

Eritrosit : >50

Wajah klien nampak pucat

Pasien mengatakan tidak mau

dipasang kateter

Terdapat edema pada perut/ginjal

bagian kiri

Pasien minum 2 gelas

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Merencanakan HD hari jumat

Irma

IMPLEMENTASI


2 20-02-2013

20.00

1) Mengobservasi KU dan kesadaran klien

2) Mengobservasi vital sign

3) Mengobservasi adanya edema

4) Membatasi cairan pasien

5) Mengobservasi berat

Badan.

S:

Klien mengatakan badannya lemas

O :

TD : 170/100

N : 80x/menit RR: 26x/menit S: 36,5

KU: sedang

Kesadaran : CM


BB : 54 kg

A : masalah teratasi sebagian


Irma

2 21-02-2013

21.00

1) Mengatur posisi tidur supinasi

2) Megobservasi kesadaran dan keadaan umum klien.

3) Mengukur tanda-tanda vital

4) Mengkaji adanya edema

5) Menganjurkan pasien untuk membatasi masukan

cairan

6) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

memburuk

S:

Klien mengatakan perutnya kembung

O :

TD : 200/100


Kesadaran : CM

Terdapat edema pada perut bagian kiri



Merencanakan pasien HD pada hari Jumat

Irma

IMPLEMENTASI


3 19-02-2013

14.00

- mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

- memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat- memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

pasien- membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan- membantu untuk mendapatkan alat bantuan

aktivitas seperti kursi roda, krek- memonitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

S:

Klien mengatakan badannya lemas dan

masih merasa sesak jika untuk duduk

O :

TD : 210/110

N : 92x/menit RR: 28x/menit S: 36

KU: sedang

Kesadaran : CM

Pasien makan habis setengah porsi


Klien tampak terbaring lemas

A : masalah belum teratasi


Irma

3 20-02-2013

20.00

- memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat- memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

pasien- membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan- membantu untuk mendapatkan alat bantuan

aktivitas seperti kursi roda, krek- memonitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

S:

pasien mengatakan malam bisa tidur

tetapi kalau siang sulit tidur

pasien mengatakan sudah dapat miring

kiri dan kanan dan duduk walaupun

hanya sebentar

O :

TD : 170/100

Irma


Kesadaran : CM



3 21-02-2013

21.00

- memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

- membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

- membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

- memonitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

S:

pasien mengatakan tidur malam sekitar 7

jam

pasien mengatakan kalau ke kamar

mandi menggunakan kursi roda

O :

TD : 200/100


Mengantar pasien ke kamar mandi

menggunakan kursi roda

Pasien tampak duduk sambil bersandar

di tembok



Irma

Askep Ckd Flamboyan

Documents

Transcript of Askep Ckd Flamboyan