Antibiotik Nefrotoksik Penggunaan Pada Gangguan fungsi Ginjal

ANTIBIOTIK NEFROTOKSIK : PENGGUNAAN PADA GANGGUAN FUNGSI GINJAL dibacakan dalam JNHC 2008Shofa ChasaniDevisi ginjal hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNDIP/RS Dr Kariadi Semarang ABSTRAKObat merupakan zat kimia yang bisa meracuni tubuh manusia bila pemberiannya tidak sesuai dosis yang diperlukan. Obat-obat yang menyebabkan gangguan ginjal cukup banyak termasuk antibiotika yang sebenarnya sangat berguna bagi manusia , apalagi bila penggunaannya tidak sesuai dengan dosis yang diperlukan.. Beberapa antibiotika yang sering menyebabkan gangguan ginjal anatara lain golongan aminoglikosida, golongan beta laktam, vancomisin,sulfonamide, kotrimoksazol,azyclovir, amphotericin B, rifampisin dll.Obat antibiotik sebagian diekskresikan lewat ginjal , bila ginjal mengalami gangguan fungsi maka pemberian obat tentunya harus disesuaikan. Untuk ini kita perlu mengetahui perubahan farmakokinetiknya dan farmakodinamiknya. Pengaturan penggunaan obat memerlukan dosis yang sesuai dengan kemampuan fungsi ginjal, karenanya perlu ditentukan pengaturan loading dose, maintenance dose serta perubahan mentenance dose bila bersihan obat berubah.Obat-obat antibiotik dapat menginduksi kerusakan ginjal melalui berbagai cara antara lain berkurangnya natrium dan air , perubahan pada aliran darah, kerusakan ginjal dan karena obstruksi terhadap ginjal, serta perubahan umur lanjut.Pada penderita gagal ginjal terminal yang telah menjalani terapi pengganti ( dialysis ) maka perlu perubahan dosis dikarenakan adanya kehilangan obat dari darah, hal ini akan mempengaruhi efektifitas obat tersebut. Perubahan fisiologis tubuh pada penderita gagal ginjal terminal dapat pula mempengaruhi respon obat.Mengingat penggunaan antibiotika nefrotoksis kadang masih diperlukan pada gangguan fingsi ginjal maka perlu pengaturan yang seksama serta evaluasi yang terus menerus.

PENDAHULUANPenggunaan antibiotik sangat banyak, terkadang kita melupakan kemungkinan efek samping terhadap ginjal, karenanya kita perlu memperhatikan penggunaan antibiotika serasional mungkin.Insiden drugs induce nephropathy mengalami peningkatan seiring dengan peningkatan penggunaan jumlah obat dan kemudahan memperoleh obat antiotika maupun obat lain yang banyak menyebabkan kerusakan ginjal. Drug induce ARF sebesar 20% di India, dimana aminoglikosida terhitung 40-50% dari total kasus(1)Beberapa obat antibiotika yang sering menimbulkan gangguan fungsi ginjal antara lain golongan aminoglikosida, betalaktam dan vancomisin, golongan sulfanamid, golongan acyclovir, golongan rifampisin, golongan amphoterisin B, serta golongan tetrasiklin dll. Berdasarkan aktifitas antibiotika terhadap kuman gram positif dan gram negative , maka aktifitas antibiotika terhadap gram negative relative lebih bersifat nefrotoksis.(2>.Mekanisme terjadinya gangguan fungsi ginjal akibat penggunaan antibiotika antara lain dengan cara penurunan ekskresi natrium dan air, perubahan aliran darah (iskemi), obstruksi pada saluran air kemih serta karena perubahan umur seseorang menjadi tua.(3)Berdasarkan adanya gangguan fungsi ginjal maka dosis pemakaian antibitika perlu penyesuaian bahkan kalau perlu tidak memakai antibiotic tersebut.MACAM MACAM ANTIBIOTIKA NEFROTOKSIS1. Golongan Aminoglikosida.Aminoglikosida merupakan antibiotika yang penggunaannya sangat luas terutama untuk pengobatan infeksi gram negative, namun demikian penggunaannya dibatasi karena sifat nefroktoksisitasnya (4). Kegagalan fungsi ginjal akibat pemakaian aminoglikosida teijadi bila kenaikan kadar kreatinin plasma hingga > = 45 umol/L selama atau setelah terapi, angka kejadiannya 10 -37 % setara dengan dosis dan lamanya pemakaian , bahkan ada yang mengatakan sampai 50% dalam waktu 14 hari atau lebih pemakaian (3>. Walaupun sifat nefrotoksisitasnya reversible, tetapi terapi dialysis kadang diperlukan karena beratnya kegagalan ginjal akut.Mekanisme terjadinya nefrotoksisAminoglikosida masuk kedalam ginjal mencapai maksimal dikortek ginjal dan sel tubulus, melalui proses endositosis dan sequestration , aminoglikosida berikatan dengan lisosom membentuk myeloid body / lisosom sekunderdan fosfolipidosis.Kemudian membrane lisosom pecah dan melepaskan asam hidrolases dan mengakibatkan kematian sel. (1'4,)Mekanisme lain dapat diketahui lewat permukaan sel, G protein bergabung dengan Ca+ + ( polyvalent cation)-sensing receptor (Ca R) dimana reseptor ini berada di nefron distalis serta lumen tubulus proksimalis, dan dikatakan bahwa CaR ini terlibat dalam proses kerusakan sel.(4)Faktor risiko toksisitas aminoglikosida antara lain adanya depletion ion natrium dankalium, iskemia ginjal, karena usia lanjut,penggunaan diuretika , penyakit hati dan obat lain yang nefrotoksis.Menurut urutan toksisitasnya golongan aminoglikosida dari yang paling toksis adalah Neomisin> gentamisin> tobramisin>netilmisin>amikasin>streptomisin).(2)Pencegahan dan pengelolaan toksistas aminoglikosida bisa dengan bebarapa alternative yaitu:menggunakan obat dengan dosis tunggal sehari untuk waktu yang pendek pada terapi empiris.deteksitoksisitas subklinik dengan mengetahui gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa.monitoring serum kreatinin setiap hari kalau perlu , dengan memberikan dosis obat berdasarkan GFR, khususnya pada orang tua, serta monitoring serum kalium dan natrium tiap hari.apabilaserumkreatinin >1,5 mg/dl, obat dihentikan dan dipikirkan alternatif terapi.monitoring produksi air kemih dan mulai pemberian cairan yang adekuat serta terapi elektolit khususnya pada kalium dan NaCl serta Calsium dan magnesium

2. GOLONGAN SULFONAMID.Penggunaan obat golongan sulfonamid meningkat dengan adanya AIDS, bila dikombinasikan dengan beberapa obat dapat digunakan untuk pengobatan malaria ( sulfadoksin dan pyrimethamine).Hampir semua obat golongan sulfonamid diekskresikan melalui ginjal, baik dalam bentuk asetil maupun bentuk bebas. Masa paruh obat tergantung dari fungsi ginjal, karenanya harus diperhatikan bila fungsi ginjal terganggu.perlu perhatian khusus. (6) Beberapa makalah melaporkan bahwa frekuensi gangguan ginjal akut mencapai 49% dan 65% (6). Menurut Wingard dkk Lebih 50% pasien secaraSpektrum nefrotoksisitasnya meliputi: nefritis interstitial akut, arteritis nekrotikan, gangguan ginjal akut akibat anemia hemolitik pada pasien dengan defisiensi G-6-PD dan Gangguan ginjal akut akibat kristaluria pada pemakaian lama golongan sulfa ini.Pencegahan dan pengobatan dapat dilakukan dengan :mempertahankan hidrasi yang adekuat (3 liter /hari) atau mempertahankan jumlah uri tetap 1500 cc/hari(5)alkalinisasi urin dengan sodium bikarbonat 6-12 gram/hari sampai pH urin> 7,5.Pemeriksaan mikroskopis urin 2-3 kali seminggu untuk mendeteksi hematuria.USG pada semua hematuria.Mengurangi dosis sulfa.Pemasangan ureteral stent atau dialisis bila perlu kalau tindakan bedah tak memungkinkan.

Golongan sulfa yang banyak menyebabkan gangguan ginjal antara lain sulfadiazine dan kotrimoksazol (2). Walaupun demikian penggunaan obat golongan sulfa lain tetap harus hati-hati.membutuhkan dialisis171Am-B bersifat hidrofilik sehingga mudah bercampur dengan membran sel epithel dan meningkatkan permiabelitas. Hal ini akan merusak sel endotel yang mengakibatkan vasokonstriksi arteriole afferen dan efferen glomerulus dan menyebabkan penurunan GFR dan berakibat terjadi oliguria Pengobatan awal bisanya diberikan sesuai dengan rekomendasi yang sudah diakui, dimulai dengan dosis terendah kemudian dimonitor efek terapinya. Jika efek yang diinginkan belum tercapai maka dosis dapat ditingkatkan secara bertahap sampai mendapatkan efek tersebut atau sampai mencapai dosis maksimal yang disarankan. Jika terdapat gangguan fungsi ginjal dimana terjadi perubahan farmakokinetik dan farmakodinamiknya maka perlu disesuaikan dosisnya.DI = Cs max X VDari formula ini loading dose yang diperlukan dapat dihitung, walaupun konsentrasi plasma dalam prakteknya jarang diukur. Metode ini digunakan secara implisit pada dosis yang direkomendasikan tiap obat. Dalam kebanyakan kasus DI tidak dipengaruhi oleh insuffisiensi ginjal, namun terkadang V berkurang (misal digoksin)Dl sebaiknya dikurangi pada pasien dengan insuffisiensi ginjal berat.3. DOSIS PEMELIHARAAN (MEINTENANCE DOSE)Untuk mempertahankan dosis normal pada penderita dengan gagal ginjal setelah pemberian loading dose dapat ditentukan dengan rumus sebagai berikut: dosis pada gagal ginjal = dosis normal X Df dimanaDf = t Vz normal / tl/2 gagal ginjal tl/2 = eliminasi waktu paruh obat.Sebenarnya ada hubungan yang sederhana antara DI dengan dosis pemeliharaan (Dm) , karena setengah dari dosis awal hilang dalam satu waktu paruh .Hal ini bisa dipakai pada obat yang mempunyai waktu paruh yang panjang (misal digoksin) . Tetapi pada obat yang mempunyai waktu paruh yang singkat (