LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY”N” DI LINGKUNGAN

GEGUNTUR KELURAHAN JEMPONG BARU

Tanggal pengkajian : Senin, 1 Juni 2015, 10.00 WITA

Nama pengkaji : Ulul Azmi, S.kep

A. PENGKAJIAN

1. Identitas pasien

Nama : Ny “N”

Umur : 46 tahun

Alamat : Bengkel Utara 3

Pendidikan : Tamat SMP

Jenis kelamin : Perempuan

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Tanggal Pengkajian : Senin, 1 Juni 2015, 10.00 WITA

2. Identitas Pasangan

Nama : Tn ”R”

Hidup / Mati : Hidup

Umur : 48 tahun

Alamat : Geguntur

Pendidikan : Tamat SMP

3. Identitas Anak

Nama : Tn ”K”

Hidup / Mati : Hidup

Alamat : Geguntur

4. Status kesehatan saat ini

Pasien mengeluh nyeri di kepala bagian belakang.

P: Ny “N”mengatakan sering nyeri pada tengkuk kepala belakang.

Q: nyeri di rasakan Ny “N” seperti di tusuk-tusuk

R: nyeri di rasakan Ny “N”di kepala bagian belakang.

S: skala nyeri 5 (0-10)

T: Ny “N”mengatakan nyeri dating tiba- tiba.

5. Riwayat kesehatn dahulu

Ny “N” mengatakan sering mengalami gejala seperti ini sebelumnya sejak usia 30an

tahun, tidak mempunyai riwayat penyakit asma, dan penyakit menular lainya.

6. Riwayat kesehatan keluarga

Ny “N” mengatakan tidak mempunyai keluarga dengan riwayat hipertensi , asma dan

penyakit menular lainnya, dan mengatakan hanya dia yang mengalami penyakit yang di

alaminya sekarang.

Genogram

Keterangan:

Laki-laki /perempuan meninggal

Laki- laki/ perempuan

Pasien

Garis pernikhan

Garis keturunan

Tinggal serumah

Penjelasan:

Ny “N”merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara, saat ini Ny “N” tinggal bersama

suaminya serta anaknya yang belum menikah, sementara 5 anaknya sudah menikah dan

tinggal bersma keluarga masing-masing.

7. Pemeriksaan fisik head to toes

a. Keadaan umum

1) Keadaan umum : baik

2) Kesadaran : composmentis

3) GCS : M6V5E4

4) Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 170/100 mmhg

Nadi :80x/menit

Suhu : 36,0 c

Respirasi : 20 x/menit

8. TinjauanOrgan dan Sistem

No Kepala Ya Tdk Keterangan1234

Sakit kepalaRiwayat traumaPusingGatal kulit

Provokativ/palliative:Ny“N”mengatakanseringnyeripadatengkukkepalabelakang

Quality/quantity: Ny “N”mengatakansepertiditusuk -tusuk.

Region: Kepalabagianbelakang Severity scala : 5 ( sedang) Timming: Ny “N”mengaku nyeri

dating tiba- tiba.

No Mata Ya Tidak Keterangan123456789

Perubahan penglihatanKacamataAirmata berlebihanPruiritisBengkakDiplopiaPandangan kaburFotophobiaRiwayat infeksi

No Telinga Ya Tidak Keterangan1234567

Perubahan pendengaranKeluaranTinitusVertigoSensitifitas pendengaranRiwayat infeksiAlat protesa

No Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak Keterangan123456

Sakit tenggorokanLesi / ulkusSerak / perubahan suaraKesulitan menelanPendengaran gusiCaries gigi

No Leher Ya Tidak Keterangan1234

KekakuanNyeriBenjolan / massaKeterbatasan gerak

No Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak Keterangan12345678910

Sakit kepalaKejangSinkope / serangan jatuhParalisisParesisMasalah koordinasiTremor / spasmeParestesiaCedera kepalaMasalah memori

No Sistem Endokrin Ya Tidak Keterngan12345678

Intoleransi panasIntoleransi dinginGoiterPigmentasi kulitPerubahan rambutPoliphagiaPolidipsiPoliuri

No Sisitem Kardivaskuler Ya Tidak123456789101112

Nyeri dadaPalpitasiSesak nafasDispnoe d’effortDispnoe nokturalOrthopnoeMurmurEdemaVarisesPerestesiaPerubahan warna kulitPerdarahan / memar

1314151617

abnormalPembengkakan kelenjarLimfeAnemiaRiwayat transfusi darah

No Sistem Gastrointestinal Ya Tidak Keterangan1234567891011

DishagiaNyeri ulu hatiMual/ muntahHematemisisPerubahan nafsu makanIntoleran makananIkterusDiareKonstipasiPerdarahan rektumHaemoroid

No Sistem Integumen Ya Tidak Keterangan123456789

Lesi / lukaPruitusPerubahan pigmentasiPerubahan teksturPerubahan neviSering memarPerubahan rambutPerubahan kukuPenonjolan tulang kalus

No Sistem Perkemihan Ya Tidak Keterangan123456789101112

DisuriaFrekwensiMenetesRagu- raguDoronganHematoriaPoliuriaOligoriaNokturiaInkotinensiaBatuInfeksi

No Sistem Muskuloskeletal Ya Tidak Keterangan1 Nyeri persendian

23456789

KekakuanPembengkakan sendiDeformitasSpasmeKelemahan ototMasalah cara berjalanNyeri pinggangProteksi

9. Pengkajian fsikososial spritual

1) Oksigenasi

Ny “N” mengatakan tidak pernah mengalami gangguan dalam bernafas, RR: 20x/

menit

2) Cairan dan elektrolit

Ny “N” minum kurang lebih 7-8 gelas / sehari (+ 2000 ml)

3) Nutrisi

Ny “N”mengatakan makan tiga kali sehari kadang lebih dengan menu makanan

banyak berupa nasi, sayur, tahu tempe dan sesekali waktu menggunakan daging dan

memakai buah.

4) Eliminasi

Ny “N” mengatakan buang air besar sebanyak 2 kali/hari pada pagi hari dan malam

hari dengan konsistensi lembek, bau khas feses, buang air kecil 5-6 kali/hari dengan

lancar, warna kadang-kadang bening dan agak kekuningan dan tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan.

5) Aktivitas

Ny “N” dapat melakukan aktivitas secara mandiri setiap hari seperti makan, menyapu

halaman, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi dan Ny ”S” berjualan di pasar.

6) Istirahat dan tidur

Ny “N”mengatakan mlm hari susah tidur karena nyeri bertambah berat waktu malam,

siang hari Ny “N” jarang istirahat, dan malam hari Ny “N” biasa tidur jam 22.00

sampai 05.30, tidur ± 5 Jam.

7) Personal Hygiene

Ny “N” berpenampilan bersih, rapi. Ny “N” biasa mandi sebanyak 2 kali sehari dan

selalu menggosok gigi dengan pasta gigi, memotong kuku dan keramas.

8) Seksual

Ny “N”mengtakan tidak pernah melakukan hubungn dengan istrinya karena usia

yang sudah tua.

9) Rekreasi

Ny “N” mengatakan tidak pernah berekreasi, karena uangnya hanya digunakan untuk

keperluan seharihari seperti membeli lauk pauk dan kebutuhan ruma tangga lainnya.

10) Psikologis

a) Persepsi Ny “N” : Ny “N” mengatakan penyakitnya merupakan penyakit yang

biasanya diderita oleh orang tua.

b) Konsep diri : Ny “N” percaya diri dan terbukti pada saat di wawancarai semua

pertanyaan di jawab dengan benar.

c) Emosi : Ny “N” bersikap tenang tidak pernah menunjukan emosi yang

berlebihan.

d) Adaptasi : Ny “N” tinggal serumah dengan suami dan anaknya yang belum

menikah.

e) Mekanisme pertahanan diri : Ny “N” lebih mendekatkan diri dengan Allah SWT

jika mengalami masalah.

10. Pengkajian psikososial

Ny “N” mengatakan selalu berintraksi dengan warga sekitar karena Ny “N” juga

sering membantu tetangga depan ruamh ketika saling membutuhkan.

11. Indentifikasi masalah emosional

Ny “N” mengatakan tidak pernah murung atau menangis sendiri tapi kadang-

kadang mengalami sulit tidur, merasa gelisah nyeri yang dirasakannya bertambah parah

dan merepotkan orang lain, klien selalu melakukan kegiatan yang bisa klien lakukan di

rumah.

12. Spritual

Ny “N” mengatakan beragama islam dan tetap melakukan ibadah shalat 5x sehari, dan

Ny “N” juga selalu berdoa supaya tetap diberikan kesembuhan dan diringankan

penyakitnya.

13. Pengkajian fungsional lansia

Pengkajian KATZ Indeks terhadap Ny “N”yaitu termasuk dalam skore A dimana Ny

“N”mandiri dalam makan, BAB / BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah

dan mandi.

a. Modifikasi dari barthel indeks

no Kriteria Dengan bantuan

Mandiri ketergantungan

1 Makan 5 10 Mandiri2 Minum 5 10 Mandiri3 Berpindah dari tempat tidur 5-10 15 mandiri4 Personal toilet(cuci muka,

menyisir rambut, gosok gigi)

0 10 Mandiri

5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh)

5 10 Mandiri

6 Mandi 5 15 Mandiri7 Jalan ke permukaan datar 0 5 Mandiri8 Naik turun tangga 5 10 Mandiri9 Menggunakan pakaian 5 10 Mandiri10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Mandiri11 Kontrol blader (BAK) 5 10 Mandiri12 Olahraga/ latihan 5 10 Mandiri13 Rekreasi/pemamfaatan

waktu luang5 10 Bantuan

TOTAL 130Keterangan

a. 130 : mandiri

b. 65-125 : ketergantungan sebagian

c. 60 : ketergantungan total

Dilihat dar dari bartel indeks Ny “N”termasuk dalam kriteriamandiri karena totalskor

bartel indeks berjumlah 130

14. Pengkajian kognitif

a. Short portable mental (SPSMQ)

Benar Salah No Pertanyaan jawabanBenar 01 Tanggal berapa hari ini? 1 Juni 2015Benar 02 Hari apa sekarang ini? SeninBenar 03 Apa nama tempat ini? Bengkel UtaraBenar 04 Berapa umur anda? 46 tahunBenar 05 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? 1968anBenar 06 Siapa presiden indonesia sekarang? SBYBenar 07 Siapa presiden indonesia sebelumnya? MegawatiBenar 08 Siapa nama ibu anda? Ny HBenar 09 Siapa nama kecil anda? Muzhas

Salah 10 Kurangi 3 dri 10 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.

9 1 Jumlah totalSalah : 1

Interperestasi hasil:

a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5: kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6-8: kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9-10: fungsi intelektual utuh

Interperestasi hasil dari pengkajian status mental Ny “N” berjumlah 1 yang artinya

bahwa fungsi intelektual utuh.

b. Mini mental state examaration (MMSE)

No Aspekkognitif

Nilai maksimal

Nilaiklien

Kriteria

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benarTahunMusimTanggalHariBulan

2 Orientasi 5 4 Dimna sekarang kita berada?NegaraProvinsiKabupaten/kotaRumah

3 Register 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal:kursi, meja kertas)kemudian ditanyakan kepada klien, menjawabKursiMejaKertas

4 Perhatian dan

kulkulasi

5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat, jawaban9386797265

5 Mengingat

3 3 Meminta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien1. Kompor2. EmberMinta klien untuk mengulang kata kata berikut: ”tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.1.pernyataan benar 2 buah: tak ada, tetapi.Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah:”ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh dilantai.1. ambil kertas ditangan anda2.lipat dua.

3.taruh dilantaiPerintahkan pada klien untuk hal berikut(bila katifitas sesuai perintah nilai 1 poin)1.tutup mata andaPerintahkan kepada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar1.tulis satu kalimat2.menyalin gambar.

30 27Interperestasi hasil:

>23 : aspek kognitif dari fungsi metal baik

18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤17 :terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Dari interperestasi hasil didapatkan nilai 27 yang artinya bahwa aspek kognitif dan fungsi

mental baik.

15. Data Penunjang

1) Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan

2) EKG : tidak dilakukan pemeriksaan

3) CT Scan : tidak dilakukan pemeriksaan

4) Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan

5) USG : tidak dilakukan pemeriksaan

B. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem 1 Ds :

P: Ny “N”mengatakan sering nyeri pada tengkuk kepala belakang.

Q: nyeri di rasakan Ny “N” seperti di tusuk-tusuk

R: nyeri di rasakan Ny “N” di kepala bagian belakang.

S: skala nyeri 5 (0-10) T: Ny “N” mengatakan nyeri dating

tiba- tiba.Do : Ny “N” tampak meringisi. Skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang Ny “N”bisa melakukan aktifitas

sehari-hari K/U : Baik Kedaran : composmentis GCS: M6V5E4 TTV : TD : 170/100 mmhgNadi :80x/menit

Suhu : 36,c

Penyempitan pembuluh darah

Aliran darah kejantung me

Peningkatan tekanan vaskuler serebral

Nyeri kepala bagian belakang

Nyeri Akut

Nyeri Akut

Respirasi: 20 x/menit3 Ds :

Ny “N” mengatakan penyakit ayng dideritanya adalah penyakit yang biasa diderita oaring tua seusianya, tetapi Ny “N” tidak mengetahui bagaimana cara penangnanan penyakitnya.

Ny “N” mengatakan selama tidak mengganggu aktivitasnya penykitnya tersebut tidak terlalu dipikirkan.

Do : Ny “N” bertanya-tanya tentang

penyakitnya Ny “N” tampak antusias karena

perawat mau menjelaskan tentang penyakit yang di deritanya

Keterbatasan paparan informasi tentang Hipertensi

Keterbatasan kognisi

Kurangnya pengetahuan

Kurangnya pengetahuan

C. DIAGNOSA KKEPERWATAN

1. Nyeri akut, berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral ditandai dengan :P: Ny “N”mengatakan sering nyeri pada tengkuk kepala belakang. Q: nyeri di rasakan Ny “N” seperti di tusuk-tusuk. R: nyeri di rasakan Ny “N” di kepala bagian belakang.S: skala nyeri 5 (0-10)T: Ny “N” mengatakan nyeri dating tiba- tiba.Ny “N” tampak meringis.Skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang. Ny “N” bisa melakukan aktifitas sehari-hari. K/U : Baik. Kesadaran : compos mentis. GCS: M6V5E4. TTV: Tekanan darah: 170/100 mmhg, Nadi : 80 x/menit,Suhu: 36 c, Respirasi: 20 x/menit

2. Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan keterbatasan paparan informasi tentang hipertensi ditandai denganNy “N” mengatakan penyakit yang dideritanya adalah penyakit yang biasa diderita oaring tua seusianya, tetapi Ny “N” tidak mengetahui bagaimana cara penangnanan penyakitnya.Ny “N” mengatakan selama tidak mengganggu aktivitasnya penykitnya tersebut tidak terlalu dipikirkan.Ny “N” bertanya-tanya tentang penyakitnya. Ny “N” tampak antusias karena perawat mau menjelaskan tentang penyakit yang di deritanya.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tg jam Dx kep Tujuan Intervensi Rasional

1 Senin, 1 Juni 2015

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x kunjungan, diharapkan nyeri terkontrol, dengan Kriteria hasil:

Skala nyeri 1 – 3 (1-10) nyeri ringan

Tidak mengeluh nyeri Tidak meringis.

1. Kaji tingkat nyeri.

2. AnjurkanNy “N”untuk memberikan massase lembut pada daerah yang sakit.

3. Ajarkan Ny “N” teknik relaksasi

4. Anjurkan Ny “N”untuk mendapatkan posisi yangnyaman jika nyerinya kambuh.

5. Anjurkan Ny “N” untuk beristirahat beberapa menit jika melakukan aktivitas terus menerus.

1. Menentukan kebutuhan manajemen nyeri.

2. Mengurangi ketegangan otot.

3. Memberikan rasa kontrol dan kemampuan koping.

4. Tirah baring diperlukan untuk membatasi nyeri.

5. Beraktifitas terus menerus mendorong kambuhnya nyeri pada kepala bagian belakang, ativitas juga berpengaruh kepada kerja jantung.

2. Senin, 1 Juni 2015

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x kunjungan diharapkanNy “N” dapat mengerti tentang penyakitnyaDengan kriteria hasil Ny “N” menunjukkan

pemahaman tentang kondisi/prognosis perawatan diri

Ny “N”tidak bertanya lagi tentang penyakitnya

1. Kaji pengetahuan Ny “N” tentang penyakitnya.

2. Berikan penyuluhan tentang penyakitnya dan perawatannya.

3. Diskusikan dengan Ny “N” tentang penatalaksanaan yang paling mudah untuk Ny “N” lakukan

1. Menentukan kebutuhan informasi untukNy “N”

2. Ny “N” mengerti tentang penyakitnya sehingga tau penatalaksanaannya

3. MembantuNy “N” mengurang keluhan dengan mudah

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/tanggal No.Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan1 Selasa, 2 juni 2015 I 1. Mengkaji tingkat nyeri

2. Menganjurkan Ny “N” untuk memberikan masaasse lembut pada daerah yang nyeri

3. Mengajarkan Ny “N” untuk tehnik relaksasi4. Menganjurkan Ny “N” untuk mendapatkan

posisi yang nyaman jika nyerinya kambuh5. Menganjurkan Ny “N” untuk beristirahat

beberapa menit jika melakukan aktivitas terus menerus

S:1. Ny “N” bertanya tentang cara

menghilangkan nyerinya2. Ny “N”mau melakukan tehnik

relasasiO:

1. Skala nyeri 5 (1-10) nyeri sedang2. Ny “N” aktif mengikuti percobaan

penggunaan tehnik relaksasi yang di ajarkan3. Ny “N” kooperatif memperhatikan dengan

seksama setiappenjelasan yang diberikanA Masalah belum teratasi P:intervensi dilanjutkan

1. Anjurkan pasiem banyak istirahat2. Anjurkanpasien melakukan relasasi

II 1. Mengkaji pengetahuan Ny “N” tentang penyakitnya.

2. Memberikan penyuluhan tentang penyakitnya dan perawatannya.

3. Diskusikan dengan Ny “N” tentang penatalaksanaan yang paling mudah untuk Ny “N” lakukan (melakukan teknik relaksasi dan mengurangi makan makanan yang banyak mengandung garam)

S:1. Ny “N” mengatakan tahu tentang penyakit

rematik tetapi tidak mengetahui pengertian, tanda dan gejala, penyebab serat penatalaksanaanya.

2. Ny “N” bertanya terkait penyakitnya3. Ny “N”mengatakan mau mencoba saran

perawatO:

1. Ny “N” tampak antusias dan koopratif2. Ny “N” tampak senang

A: Masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan1. kaji kembali pengetahuan pasien tentang

penyakit hipertensi.2. diskusikan tentang penatalaksanaan

hipertensi2 Rabu, 3 Juni 2015 I 1. Mengkaji tingkat

nyeri2. Menganjurkan Ny

“N” untuk memberikan masaasse lembut pada daerah yang nyeri

3. Mengajarkan Ny “N” untuk tehnik relaksasi

4. Menganjurkan Ny “N” untuk mendapatkan posisi yang nyaman jika nyerinya kambuh

5. Menganjurkan Ny “N” untuk beristirahat beberapa menit jika melakukan aktivitas terus menerus

6. Berkolaborasi

S:1. Ny “N” bertanya

tentang cara menghilangkan nyerinya2. Ny “N” mau

melakukan teknik relaksasiO:

1. Skala nyeri 3 (1-10) nyeri ringan

2. Ny “N” aktif mengikuti percobaan penggunaan tehnik relaksasi yang di ajarkan

3. Ny “N” kooperatif memperhatikan dengan seksama setiap penjelasan yang diberikan

II

dalam peberian terapiCaptopril 2x1 tabParacetamol 3x1 tab

1. Mengkaji pengetahuan Ny “N” tentang penyakitnya.

2. Memberikan penyuluhan tentang penyakitnya dan perawatannya.

3. Diskusikan dengan Ny “N” tentang penatalaksanaan yang paling mudah untuk Ny “N” lakukan (melakukan teknik relaksasi dan mengurangi makan makanan yang banyak mengandung garam).

A Masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

1. Anjurkan pasien melakukan teknik relaksasi.

2. Anjurkan pasien banyak istirahat3. Anjurkan minum obat teratur

S:1. S mengatakan tahu tentang penyakit

hipertensi dengan mengetahui pengertian, tanda dan gejala, penyebab serat penatalaksanaanya.

2. Ny “N” bertanya terkait penyakitnya3. Ny “N”mengatakansudah melakukan saran

perawatO:

1. Ny “N” tampak antusias dan koopratif2. Ny “N” tampak senang

A: Masalah teratasiP:Intervensi dihentikan1. Motivasi klien uahntuk tetap menerapkan

pengetahuannya tentang hipertensi