LAPORAN KASUSAsuhan Keperawatan pada Tn S dengan CKD Stage V

Di Ruang Rajawali 3B

RSUP Dr. Kariadi Semarang

Disusun oleh:

Choirun Nisa Nur Aini

P17420613049

Program Studi DIV Keperawatan Semarang

Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Semarang

2015/2016

Asuhan Keperawatan pada Tn S dengan CKD stage V

Di Ruang Rajawali 3B

RSUP Dr. Kariadi Semarang

A. Pengkajian

Tgl. Pengkajian : 3 Agustus 2015

Jam : 09.00 WIB

Ruang : Rajawali 3B

No. Rekam Medik : C450725

Praktikan : Choirun Nisa Nur Aini

NIM : P17420613049

1. Identitas

Nama klien : Tn S

Umur : 51 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/WNI

Agama : islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : petani

Alamat : Demak

Tgl. Masuk RS : 28 Juli 2015

Diagnosa medis : CKD stage V

Penanggung jawab

Nama : Ny S

Umur : 49 tahun

Hubungan dengan klien : istri

Suku/bangsa : jawa/WNI

Agama : islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : petani

2. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat keperawatan sekarang

Sejak tanggal 25 Juli 2015, klien mengalami sesak napas dan tangan yang

bergerak tanpa disadari sehingga klien dibawa ke RSUP Dr. Kariadi.

b. Riwayat keperawatan yang lalu

Klien pernah memiliki hipertensi.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Di dalam keluarga terdapat yang mengalami hipertensi.

d. Kondisi saat ini:

Keadaan umum : apatis

Keluhan utama : sesak napas

Tekanan darah : 150/100 mmHg

HR : 110kali/menit.

RR : 30 kali/menit

Suhu : 36,8oC

Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 155 cm

3. Pola Fungsi

a. Pola manajemen kesehatan

Menurut penuturan keluarga, klien memandang kesehatan sanggat penting

untuk dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya

klien memeriksakan diri ke puskesmas atau ke pelayanan kesehatan

terdekat.

b. Pola kebutuhan nutrisi dan cairan

Intake makanan: klien makan 3x sehari.

Intake cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih.

Balance cairan :

Input cairan :

1) Makan+minum :1500 cc

2) Infus RL : 500 cc

Jumlah : 2000 cc

Output cairan :

1) Urine : 300 cc/ hari/24jam

2) Fases : -    

Jumlah : 300 cc

IWL = (15 x BB)

24 jam

= 15x50

= 750 cc

Balance cairan = 2000 cc – 300 cc – 750 cc

= 950 cc

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari

pagi hari. Dan saat sakit klien mengaku sulit untuk BAB. Tidak ada

gangguan dalam melakukan BAK, BAK dalam sehari sekitar 4 kali.

d. Pola aktifitas latihan

Kemampuan perawatan

diri0 1 2 3

Makan / minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah / berjalan √

Ambulasi / ROM √

Keterangan:

0 : mandiri

1: alat bantu

2: dibantu orang lain 

3: tergantung total

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam

sekitar jam 22.00 kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan

solat subuh. Selama sakit, klien menghabiskan hampir 15 jam dalam sehari

untuk tidur karena merasa lemah.

f. Persepsi dan sensori

Klien mengatakan nafasnya sesak, badan terasa lemah, klien mengatakan

sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur,

semua kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit

kurang jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya,

Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin,

manis, pahit, asem. Pengecapan klien masih normal, hanya saja klien

terkadang tidak mampu menanggapi sebuah pertanyaan dengan baik, klien

cenderung menjawab pertanyaan tidak sesuai dengan pertanyaan yang

diajukan.

g. Pola persepsi diri

Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah

dengan keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa

seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan

baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung.

h. Pola seksual dan reproduksi

Klien sudah menikah dan memiliki anak.

i. Pola hubungan dan peran

Keluarga klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga

baik kepada istri maupun anaknya. Saat klien dirawatpun keluarga terutama

istri dan anak laki-lakinya senantiasa mendampingi beliau.

j. Pola mekanisme koping dan stres

Dari penuturan keluarga pasien dalam memanajemen stress keluarga

membiasakan berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.

k. Spiritual

Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk

keadaan nya sekarang.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat,

kebersihan kepala baik, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala,

penyebaran rambut merata.

b. Telinga

Telinga simetris, terdapat sedikit serumen.

c. Mata

Tidak terdapat ikterik pada sklera, tidak strasbismus, konjungtiva anemis.

d. Hidung

Simetris kiri dan kanan, terpasang masker oksigen 8 liter/menit.

e. Mulut

Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih.

f. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

g. Dada

Inspeksi : dada tampak simetris.

Palpasi : tidak ada massa teraba

Perkusi : terdengar suara redup dan garis ellis domoiseau positif.

Auskultasi : suara napas menurun pada bagian bawah paru kanan.

h. Abdomen

Perkusi : suara timpani, peristaltik usus 12 kali/menit.

i. Ekskremitas : tidak ada luka, terdapat udema, terpasang infus RL 10 tpm

pada tangan kiri.

5. Data Lain

a. Obat-obatan pada tanggal 3 Agustus 2015.

Valsatran 100 mg/24 jam, per oral.

Amlodipin 10 mg/24 jam, per oral.

Asam folat 1 mg/24 jam, per oral.

Clonidine 0,15 mg/8 jam, per oral.

Ceftriaxone 2gr/24 jam, per oral.

b. Dijadwalkan untuk dilakukan operasi pemasangan double lumen pada 5

Agustus 2015.

c. Pada tanggal 31 Agustus 2015 pernah dilakukan transfusi PRC.

6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Hematologi

Pemeriksaan dilakukan pada tangal 1 Agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Hemoglobin 11,8 gr/dL 13-16 Low

Hematokrit 33,8 % 40-59 Low

Eritrosit 3,76 106/μL 4,4-5,9 Low

MCH 31,4 pg 27-32 Normal

MCV 89,9 fL 77-96 Normal

MCHC 35 gr/dL 29-36 Normal

Leukosit 9,47 103/μL 3,8-10,6 Normal

Trombosit 186 103/μL 150-400 Normal

RDW 16,3 % 11,6-14,8 High

MPV 8,45 fL 4-11 Normal

b. Kimia klinik

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 1 Agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Glukosa sewaktu 81 mg/dL 80-160 Normal

Ureum 6 mg/dL 15-39 Low

Kreatinin 8,28 mg/dL 0,6-1,3 High

Elektrolit

Natrium 136 mmol/L 136-145 Normal

Kalium 4 mmol/L 3,5-5,1 Normal

Klorida 101 mmol/L 98-107 Normal

HbsAg - - Normal

c. USG

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Juli 2015, kesan:

Hepatomegali disertai pelebaran vena hepatika : gambaran kongestif

liver.

Tampak tanda hipertensi porta.

Proses kronis ke-2 ginjal disertai atrophy ke-2 ginjal, tak tampak batu

maupun bendungan pada traktus urinarius.

Asites.

Efusi pleura dupleks.

d. Foto thirax ap supine

Pemeriksaan dilakukan pada tangal 28 Juli 2015, kesan:

Kardiomegali (left ventrikel, left atrium) disertai elongatio aorta.

Gambaran edema pulmonum.

Susp. efusi pleura kanan.

e. BGA

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Temperature 36,8 oC

pH 7,44

PCO2 26 mmHg

PO2 259 mmHg

HCO3- 17,7 mmol/L 18-23

TCO2 18,5 mmol/L

BEefc 7,44 mmol/L

BE -6,5 mmol/L

SO3C 100 % 95-100

A-aDO2 80 mmHg

RI 0,3

B. Daftar Masalah dan Diagnosa Keperawatan

No. Tgl, jam Data FokusDiagnosa

Keperawatan

Tanggal

TeratasiTTD

1. 3 Agustus

2015,

08.30

WIB.

DO:

klien tampak

bernafas

mengunakan

masker oksigen

8 lpm.

RR: 30

kali/menit.

HCO3- : 17,7

Pola nafas tidak

efektif berhubungan

dengan kompensasi

alkalosis

respiratorik.

5

Agustus

2015

mmol/L

DS:

klien mengatakan

nafas terasa sesak

dan semakin

sesak jika

masker O2

dilepas.

2. 3 Agustus

2015,

08.30

WIB.

DS:

Klien mengatakan

bahwa kaki

bengkak.

DO:

Balance cairan : +

950 cc

Kedua kaki

tampak bengkak.

Kelebihan volume

cairan berhubungan

dengan mekanisme

pengaturan lemah.

C. Intervensi Keperawatan

No. Tgl, jamDiagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi TTD

1. 3

Agustus

2015,

09.00

WIB

Pola nafas tidak

efektif

berhubungan

dengan

kompensasi

alkalosis

respiratorik.

Setelah dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 2x24 jam,

pola nafas efektif

dengan kriteria

hasil:

RR dalam

batas normal.

Klien daat

bernapas

Posisikan

pasien untuk

memaksimalka

n ventilasi.

Monitor

respirasi dan

status O2

Pertahankan

jalan nafas

yang paten

Observasi

dengan tanpa

merasakan

sesak jika

masker

oksigen

dilepas.

adanya tanda

tanda

hipoventilasi

Monitor adanya

kecemasan

pasien terhadap

oksigenasi

Monitor vital

sign

Monitor pola

nafas

2. 3

Agustus

2015,

09.30

WIB

Kelebihan

volume cairan

berhubungan

dengan

mekanisme

pengaturan

lemah.

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam, kelebihan

volume cairan

teratasi dengan

kriteria:

Terbebas dari

edema atau

edema

berkurang.

Tanda-tanda

vital dalam

bats normal.

Pertahankan

catatan intake

dan output yang

akurat

Pasang urin

kateter jika

diperlukan

Monitor hasil

lab yang sesuai

dengan retensi

cairan.

Monitor tanda-

tanda vital.

D. Implementasi Keperawatan

No. Tgl, jam Diagnosa

Keperawatan

Implementasi Respon Klien TTD

1. 3

Agustus

Pola nafas tidak

efektif

Memposisikan

pasien untuk

Klien dalam

posisi

2015,

08.45

WIB

berhubungan

dengan

kompensasi

alkalosis

respiratorik.

memaksimalkan

ventilasi yaitu

posisi semifowler

semifowler

dengan sudut 50o

2. 3

Agustus

2015,

09.00

WIB

Memonitor pola

napas.

DS: masih sesak

napas

RR: 25

kali/menit

Kedalaman :

tidak dalam

3 3

Agustus

2015,

12.00

WIB

Memonitor pola

napas.

DS: masih sesak

napas

RR: 22

kali/menit

Kedalaman :

tidak dalam

4 3

Agustus

2015,

15.00

WIB

Memonitor pola

napas.

DS: masih sesak

napas

RR: 21

kali/menit

Kedalaman :

tidak dalam

5 3

Agustus

2015,

18.00

WIB

Memonitor pola

napas.

DS: sesak napas

berkurang namun

napas akan

kembali sesak

jika masker

oksigen dileas.

RR: 20

kali/menit

Kedalaman :

tidak dalam

6 3 Memonitor pola DS: sesak napas

Agustus

2015,

21.00

WIB

napas. berkurang namun

napas akan

kembali sesak

jika masker

oksigen dileas.

RR: 24

kali/menit

Kedalaman :

tidak dalam

7 4

Agustus

2015,

07.00

WIB

Memonitor pola

napas.

DS: sesak napas

berkurang namun

napas akan

kembali sesak

jika masker

oksigen dileas.

RR: 22kali/menit

Kedalaman :

tidak dalam

8 4

Agustus

2015,

10.00

WIB

Memonitor pola

napas.

DS: sesak napas

berkurang

RR: 18

kali/menit

Kedalaman :

tidak dalam

9 4

Agustus

2015,

13.00

WIB

Memonitor pola

napas.

DS: sesak napas

berkurang

RR: 15

kali/menit

Kedalaman :

tidak dalam

10 4

Agustus

Memonitor pola

napas.

DS: sesak napas

berkurang

2015,

16.00

WIB

RR: 18

kali/menit

Kedalaman :

tidak dalam

11 4

Agustus

2015,

19.00

WIB

Memonitor pola

napas.

DS: tidak lagi

sesak napas

RR: 18

kali/menit

Kedalaman :

tidak dalam

12 5

Agustus

2015,

08.00

WIB

Memonitor pola

napas.

DS: tidak lagi

sesak napas

RR: 15

kali/menit

Kedalaman :

tidak dalam

13 3

Agustus

2015,

09.00

WIB

Kelebihan

volume cairan

berhubungan

dengan

mekanisme

pengaturan

lemah.

Monitor tanda-tanda

vital.

TD : 140/90

mmHg

HR : 80

kali/menit

RR : 23

kali/menit.

Suhu : 36,5oC

14 3

Agustus

2015,

10.00

WIB

Mempertahankan

cintake dan output

yang akurat

Input   :

1775cc

Output : 

400cc

15 3

Agustus

2015,

13.00

Monitor tanda-tanda

vital.

TD : 140/90

mmHg

HR : 84

kali/menit

WIB RR : 20

kali/menit

Suhu : 36,5oC

16 3

Agustus

2015,

13.00

WIB

Memberikan posisi

kaki agak tinggi.

Kaki berada

dalam posisi ang

lebih tinggii.

17 3

Agustus

2015,

21.00

WIB

Monitor tanda-tanda

vital.

TD : 120/90

mmHg

HR : 72

kali/menit

RR : 25

kali/menit.

Suhu : 36,5oC

18 3

Agustus

2015,

21.15.00

WIB

Mempertahankan

cintake dan output

yang akurat

Intake: 1600 cc

Output: 600 cc

19 4

Agustus

2015,

07.00

WIB

Monitor tanda-tanda

vital.

TD : 140/90

mmHg

HR : 80

kali/menit

RR : 20

kali/menit.

Suhu : 36oC

20 4

Agustus

2015,

07.30

WIB

Mempertahankan

cintake dan output

yang akurat

Intake 1500 cc

Outut : 700 cc

21 4

Agustus

2015,

13.00

WIB

Monitor tanda-tanda

vital.

TD pre HD : 

150/ 80

mmHg 

TD post HD:

140/80mmHg

RR:

26x/menit   

HR:

78x/menit   

S:36°C

22 4

Agustus

2015,

13.15

WIB

Memposisikan

pasien untuk

memaksimalkan

ventilasi yaitu

posisi semifowler

23 4

Agustus

2015,

13.30

WIB

Mempertahankan

cintake dan output

yang akurat

24 4

Agustus

2015,

19.00

WIB

Monitor tanda-tanda

vital.

25 4

Agustus

2015,

19.30

WIB

Mempertahankan

cintake dan output

yang akurat

26 4

Agustus

Melepas

pemasangan infus.

Infus terlepas,

tidak ada

2015,

20.30

WIB

bengkak atau

tanda infeksi

pada bagian

bekas infus.

27 5

Agustus

2015,

06.30

WIB

Mempertahankan

cintake dan output

yang akurat

Intake : 1000 cc

Output : 500 cc

28 5

Agustus

2015,

07.00

WIB

Monitor tanda-tanda

vital.

TD : 140/90

mmHg

HR : 64

kali/menit

RR : 23

kali/menit.

Suhu : 36,5oC

29 5

Agustus

2015,

14.00

WIB

Monitor tanda-tanda

vital.

TD : 120/90

mmHg

HR : 82

kali/menit

RR : 20

kali/menit.

Suhu : 36,5oC

30 5

Agustus

2015,

20.00

WIB

Monitor tanda-tanda

vital.

TD : 130/90

mmHg

HR : 90

kali/menit

RR : 20

kali/menit

Suhu : 37,4oC

E. Catatan Keperawatan

NoTanggal,

jamDiagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

1. 5 Agustus

2015, 07.00

WIB

Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan

kompensasi alkalosis

respiratorik.

S : klien mengatakan

sudah tidak sesak nafas.

O :

RR: 15 kali/menit

Kedalaman : tidak

dalam

A : masalah teratsi

P : -

2. 6 Agustus

2015, 07.00

WIB

Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan

mekanisme pengaturan

lemah.

S : klien mengatakan

kaki masih bengkak

O :

TD : 130/90 mmHg

HR : 90 kali/menit

RR : 20 kali/menit

Suhu : 37,4oC

A : masalah teratasi

sebagian

P : kolaborasikan

dengan dokter

mengenai pemberian

analgetik.