LIPID, DYSLIPIDEMIA AND CV IMPACT: THE URGENCY ......rosuvastatin dengan atorvastin atau simvastatin...
Transcript of LIPID, DYSLIPIDEMIA AND CV IMPACT: THE URGENCY ......rosuvastatin dengan atorvastin atau simvastatin...
-
0
LIPID, DYSLIPIDEMIA AND CV IMPACT: THE URGENCY TO TREAT
Prof.Dr.dr. H. Djanggan Sargowo, SpPD, SpJP(K), FIHA, FACC, FAPSC
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
M A L A N G 2012
-
1
Abstrak
Obat-obatan statin merupakan golongan obat yang paling sering digunakan untuk
menurunkan kadar low-density lipoprotein cholesterol ( kolesterol LDL). Meskipun pengurangan kadar lemak-lemak yang bersifat aterogenik berdasarkan dosis telah diteliti pada semua obat-obatan statin, pengaruh dari peningkatan dosis tidak sepenuhnya dapat dijelaskan. Data analisis pasien secara individual pada 32.258 pasien diangkat dalam sebuah studi yang membandingkan kemanjuran obat rosuvastatin dengan obat atorvastatin atau simvastatin. Pengaruh dari peningkatan dosis untuk menurunkan kolesterol LDL, trigliserida, kolesterol non-HDL (high density lipoprotein), dan apolipoprotein B telah diteliti. Penggandaan dosis 2 kali lipat pada masing-masing obat statin diikuti dengan penurunan semua lemak aterogenik 4% hingga 7% lebih besar. Sebuah korelasi yang lebih kuat telah diteliti yaitu antara perubahan kadar kolesterol LDL dan kolesterol non-HDL (r=0,92, p
-
2
I. Pendahuluan
Keuntungan pasti dari penurunan kolesterol LDL pada berbagai percobaan
menuntun dalam menetapkan target terapi oleh komite guideline. Derajat intensitas dari
semua target ini ditentukan atas dasar perkiraan pasien-pasien yang beresiko terkena
penyakit kardiovaskuler secara global. Meskipun pengaruh dari peningkatan dosis statin
pada kadar lemak dan pencapaian target telah dilaporkan dalam co-horts kecil, derajat
penambahan keuntungan tidak sepenuhnya dapat dijelaskan. Sebuah meta analisis
pasien individual dari terapi statin pada kelompok yang beresiko: Efek dari Rosuvastatin,
Atorvastatin, dan Simvastatin (VOYAGER) menggambarkan kegunaan meta analisis
pasien individual untuk mengkarakteri efek dari obat-obat golongan statin secara
individual pada kadar lemak menggunakan data individual pasien dari studi-studi klinik
yang terkumpul yaitu perbandingan rosuvastatin dengan atorvastatin maupun simvastatin,
dengan demikian ketiga obat statin tersebut mewakili obat yang umum digunakan dalam
praktek klinik. Tujuan dari analisis terbaru adalah untuk menentukan hubungan antara
peningkatan dosis statin pada masing-masing individu dan penambahan kemampuan
untuk menurunkan kadar lemak aterogenik dan mencapai target terapi yang telah
ditetapkan.
II. Metode dan Cara
Sebuah meta analisis pasien individu yang ditunjukkan oleh 37 studi yang
melibatkan perbandingan dosis tetap dari rosuvastatin dengan atorvastatin maupun
simvastatin dan dicatat sebagai parameter lipid terhadap baseline dan pada terapi, selama
data pasien individual tersedia. Studi-studi dengan durasi kurang dari 4 minggu, tidak
termasuk open-label extension, observasional, maupun farmakokinetik. Hanya studi-studi
dengan data pasien individual tersedia saja yang digunakan. Studi-studi yang diidentifikasi
oleh penelitian komprehensif the Cochrane Controlled Trials Registry, Medline (1999
hingga 2007), EMBASE (1999 hingga 2007) Citeline Trialtrove, dan kumpulan dari semua
publikasi penelitian tentang rosuvastatin.
-
3
Tabel 1. Parameter Karakteristik Klinis dab Biokemikal Baseline (Nicholls, Am. J; Cardiol,
2010)
Tabel 2. Perubahan-perubahan dalam Lipid Profile dengan peningkatan dosis statin
(Nicholls, SJ. Am J. Cardiol, 2010).
-
4
Semua parameter lipid dihitung pada sampel yang dikumpulkan saat puasa.
Perhitungan kolesterol dan trigliserida ditentukan oleh enzymatic assay. Kolesterol LDL
dikalkulasi menggunakan persamaan Friedewald untuk pasien dengan trigliserida 400mg/dl. High-density
lipoprotein (HDL) kolesterol terbentuk setelah presipitasi dari apolipoprotein (apo) B yang
mengandung lipoprotein. Level non HDL kolesterol dihitung dari substraksi HDL koles dan
kolesterol total. Level apo b dan high–sensitivity C-reactive protein dihitung dengan
immunonephelometri.
Semua analisis statistic menggunakan SAS versi 9.1 (SAS Institute Inc.,Cary,North
Carolina). Data demografi menunjukkan mean + SD variable-variabel kontinu dan
persentase dari masing-masing kategori variable. Ketika suatu parameter tidak dalam
distribusi normal (Trigliserid, C-reactive protein), hal ini ditunjukkan sebagai median
(interquartile range). Pada penelitian-penelitian dimana pasien diberikan dosis titrasi
sampai dengan dosis tinggi pada interval yang dikenal, masing-masing periode
dipertimbangkan sebagai eksposur. Untuk setiap variable lipid,perubahan presentasi
dihitung berdasarkan baseline sampai dengan akhir dari masing-masing periode fixed-
dose.
Perubahan-perubahan dalam parameter lipid dibandingkan menggunakan model
model sigle-mixed effect yaitu fixed effect untuk trial,periode,dan untuk statin dan dosis-
dosis,serta efek random untuk trial dan interaksi periode terapi. Model penelitian tersebut
telah diformulasikan oleh karena itu kontribusi masing-masing penelitian dititikberatkan
pada peningkatan masing-masing varian dan untuk menunjang estimasi yang benar dari
bukti kesalahan-kesalahan perhitungan interval. Perubahan dalam parameter-parameter
lipid ditunjukkan setidaknya seperempat dari mean + SEM. Perbedaan perubahan
persentase lipidnparameter antara dosis rosuvastatin dan dosis atorvastatin atau
simvastatin dihitung dengan metode penelitian yang secar langsung magacak pengobatan
tersebut yang dibandingkan.
Tujuan dari penurunan lipid ditunjukkan dari presentase pada hasil akhir subjek-
subjek high-risk dengan terapi seharga kurang dari target spesifik. Estimasi perbedaan
terapi untuk masing-masing terapi tersebut diukur dengan analisis logistic regression
dengan syarat bahwa trial dan period serta terpai menggunakan model yang sama. Hanya
-
5
pada penelitian-penelitian tertentu dimana kontribusi untuk perbandingan spesifik biasa
digunakan. Untuk analisis multivariate, factor-faktor tambahan dan semua trials dan
periods termasuk dalam model regresi logistic. Kofisien korelasi parsil biasanya digunakan
untuk mengukur relasi antara perubahan dalam parameter lipid aterogenik yang berbeda
untuk keseluruhan Cohort menggunakan meltivariat analisis dari varian dengan dosis trial
dan statin sebagai factor. Nilai p 150 mg/dl,HDLkolesterol
-
6
dosis tertinggi dari rosuvastatin dan simvastatin diobservasi pertama kali dengan level LDL
kolesterol yang lebih rendah pada baseline dan kemungkinan reflek-reflek yang lebih
tinggi sama seperti tujuan yang diinginkan. Setelah mengkontrol dosis statin dan level LDL
kolesterol, analisis multivariate tampak bahwa prediksi keberhasilan level LDL kolesterol
-
7
Pengaruh peningkatan dosis statin pada level trigliserid disimpulkan dalam gambar
1 dan tabel 2. Peningkatan dosis-dosis dari semua agen nampak sebanding dalam
manfaat tambahan pada penurunan trigliserid. Walaupun terdapat perbedaan potensi
pada masing-masing agen, pengaruh penambahan dosis ganda tersebut sebanding,
dengan peningkatan 2-4% dari penurunan trigliserid, dimana efek tersebut lebih rendah
jika dibandingkan dengan peningkatan dosis pada penurunan level LDL kolesterol. Pada
subyek yang beresiko tinggi kemungkinan untuk mencapai kadar trigliserida < 150mg/dl
lebih besar pada pasien dengan tingkat baseline lebih rendah atau telah diterapi dengan
dosis statin yang lebih besar (tabel 4). Analisis multivariasi yang mengontrol parameter-
parameter ini menyatakan bahwa prediktor tambahan untuk mencapai kadar trigliserida <
150mg/dl meliputi jenis kelamin pria (p
-
8
Tabel 2. Perubahan-perubahan Dalam Lipid Profile Dengan Peningkatan Dosis Statin
(Nicholls, SJ. Am J. Cardiol, 2010).
-
9
Tabel 3. Presentase dari Pasien yang Mencapai Tujuan Trigliserid Dengan Peningkatan
Dosis Statin (Nicholls, SJ. Am J. Cardiol, 2010).
Pengaruh dari peningkatan dosis tiap-tiap jenis statin pada kadar apo B diringkas
dalam gambar 4 dan tabel 2. Peningkatan dosis dari semua agen diprediksi menghasilkan
penambahan keuntungan dalam bentuk penurunan apo B. Meskipun ada perbedaan
potensi pada tiap-tiap agen secara individu, penambahan pengaruh dari penggandaan
dosis menjadi 2 kali lipat dapat dibandingkan, penurunan apo B meningkat sebesar 4%
hingga 6%. Pasien-pasien resiko tinggi lebih mungkin mencapai kadar apo B
-
10
wanita (p
-
11
Gambar 2. Pengaruh peningkatan dosis statin terhadap penurunan kadar Trigliserid antara Rosuvastatin, Atorvastatin dan Simvastatin (Nicholls, SJ. Am. J. Cardiol, 2010).
Temuan ini memiliki implikasi penting, bila dianggap mengingat kondisi saat ini
praktek klinis dengan memperhatikan penggunaan terapi modifikasi lipid. Meskipun
beberapa pasien memiliki bentuk yang resisten terhadap dislipidemia, banyak pasien
-
12
gagal mencapai tujuan pengobatan kolesterol LDL mereka karena kombinasi resep
suboptimal, penghentian awal dari terapi, dan kegagalan untuk Titrasi dosis
statin. Meskipun enggan untuk menggunakan dosis lebih tinggi mungkin disebabkan oleh
beberapa persepsi yang relatif kecil manfaat tambahan dalam menurunkan kolesterol
LDL, jelas dari temuan saat ini yang menggunakan terapi statin dosis tinggi hasil dalam
jumlah besar pasien mencapai terapi tujuan dari semua parameter lipid
aterogenik. Pentingnya mencapai tujuan pengobatan telah menjadi komponen ientegral
dari pedoman terapi untuk manajemen lipid, lebih jauh lagi menyoroti pentingnya potensi
arus pengamatan.
Tabel 4. Presentase dari Pasien yang Mencapai Tujuan non HDL-C Dengan Peningkatan Dosis Statin (Nicholls, SJ. Am. J. Cardiol, 2010).
-
13
Gambar 3. Pengaruh Peningkatan dosis statin terhadap penurunan kadar Non HDL (Nicholls, SJ. Am, J. Cardiol, 2010).
-
14
Tabel 5. Presentase dari Pasien yang Mencapai Tujuan Trigliserid Dengan Peningkatan
Dosis Statin (Nicholls, SJ. Am J. Cardiol, 2010).
-
15
Gambar 4. Pengaruh peningkatan dosis statin terhadap penurunan kadar Apo B (Nicholls,
SJ. Am J. Cardiol, 2010).
-
16
Tabel 6. Presentase dari Pasien yang Mencapai Tujuan Trigliserid Dengan Peningkatan
Dosis Statin (Nicholls, SJ. Am J. Cardiol, 2010).
V. Penutup
Sejumlah peringatan harus dicatat. Hasil yang ditemukan tersebut berasal dari
sejumlah besar database individu dari sejumlah percobaan klinis komparatif terapi
statin. Namun, kemampuan untuk menggunakan data mentah dari setiap subyek
memberikan kekuatan statistik penting untuk mengkarakterisasi dampak peningkatan
dosis statin pada level aterogenik lipid. Kemampuan untuk melakukan pasien meta-
analisis memberikan kesempatan terbaik untuk menyelidiki hubungan ini (relasi). Analisis
ini menggabungkan data dari sejumlah besar uji klinis yang menunjukkan heterogenitas
yang cukup besar dalam hal karakteristik klinis dan desain penelitian. Meskipun
penggunaan mixed modeling berusaha untuk mengendalikan perbedaan potensial antar
penelitian, keberadaan data residu confounding tidak dapat dikesampingkan. Hal ini juga
memungkinan bahwa statin memiliki sifat fungsional diluar pengaruhnya terhadap level
lipid. Dampak potensial dari dua kali lipat dosis statin pada kegiatan ini adalah di luar
cakupan analisis ini. Bagaimana faktor-faktor ini akhirnya memberikan kontribusi terhadap
-
17
dampak peningkatan dosis statin pada hasil klinis memerlukan penyelidikan yang sedang
berlangsung.
VI. Daftar Pustaka
Brown H, Prescott R. Applied Mixed Models in Medicine. Hoboken, NJ: John Wiley; 2006. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill
KA, Pfeffer MA, Skene AM. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495–1504.
De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R,Dallongeville J,
Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Manger Cats V, Orth-Gomer K, Perk J, Pyorala K, Rodicio JL, Sans S, Sansoy V,Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D; Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24:1601–1610.
deLemos AS, Wolfe ML, Long CJ, Sivapackianathan R, Rader DJ.Identification of genetic
variants in endothelial lipase in persons with elevated high-density lipoprotein cholesterol. Circulation 2002;106:1321–1326.
Jones PH, Davidson MH, Stein EA, Bays HE, McKenney JM, Miller E, Cain VA, Blasetto
JW. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR* trial). Am J Cardiol 2003;92:152–160.
Jones PH, Hunninghake DB, Ferdinand KC, Stein EA, Gold A, Caplan RJ, Blasetto JW.
Effects of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin on non-high-density lipoprotein cholesterol, apolipoproteins, and lipid ratios in patients with hypercholesterolemia: additional results from the STELLAR trial. Clin Ther 2004;26:1388 –1399.
Jones PH, McKenney JM, Karalis DG, Downey J. Comparison of the efficacy and safety of
atorvastatin initiated at different starting doses in patients with dyslipidemia. Am Heart J 2005;149:e1.
LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H,
Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:1425–1435.
Liao JK. Effects of statins on 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a reductase inhibition
beyond low-density lipoprotein cholesterol. Am J Cardiol 2005;96(suppl):24F–33F.
-
18
McKenney JM, Jones PH, Adamczyk MA, Cain VA, Bryzinski BS, Blasetto JW.
Comparison of the efficacy of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin in achieving lipid goals: results from the STELLAR trial. Curr Med Res Opin 2003;19:689–698.
Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, Libby P, Raichlen JS, Ballantyne CM, Davignon J, Erbel
R, Fruchart JC, Tardif JC, Schoenhagen P, Crowe T, Cain V, Wolski K, Goormastic M, Tuzcu EM. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006;295:1556 –1565.
Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Brown BG, Ganz P, Vogel RA, Crowe T, Howard
G, Cooper CJ, Brodie B, Grines CL, DeMaria AN. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1071–1080.
Stewart LA, Clarke MJ; Cochrane Working Group. Practical methodology of meta-analyses (overviews) using updated individual patient data. Stat Med 1995;14:2057–2079.
Stewart LA, Tierney JF. To IPD or not to IPD? Advantages and disadvantages of
systematic reviews using individual patient data. Eval Health Prof 2002;25:76 –97.