ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE NY ” H ” DENGAN

LETAK SUNGSANG GESTASI 39 MINGGU 4 HARI

DI RSIA BUDI KEMULIAAN JAKARTA

TANGGAL 12 JANUARI 2009

No Rekam medik : 29 52 80

Tanggal masuk : 12 Januari 2009 jam 10.20 WIB

Tanggal pengkajian : 12 Januari 2009 jam 10.30 WIB

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identifikasi Klien / Suami

Nama : Ny “N” / Tn “ S ”

Umur : 23 Thn / 27 Thn

Suku : Jawa / Sunda

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT / Buruh bangunan

Lama menikah : ± 1 Tahun

Alamat : Jl. Kp Beting Jaya No 28 RT. 03/08 Jakarta

B. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hari pertama haid terakhir tanggal 10 april 2008 , hamil pertama dan

tidak pernah mengalami dibortus , tidak pernah mengalami nyeri perut

yang hebat selama hamil , ibu rutin memeriksakan kehamilannya

sebanyak 10 kali dan telah mendapat TT 2 x di RSIA Budi Kemuliaan

Jakarta , tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan , minuman keras dan

tidak pernah merokok

C. Riwayat Kesehatan Lalu Dan Sekarang

Tidak ada riwayat penyakit jantung , TBC , DM , Malaria , HIV AIDS ,

Tidak ada riwayat penyakit keturunan yang menular dalam keluarga dan

tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan minuman, tidak ada

riwayat kehamilan kembar

D. Riwayat Obstetri

1. Riwayat Haid

Menarche umur 14 tahun , siklus haid 28-30 hari , lamanya haid 6-7

hari, tidak ada keluhan.

E. Riwayat Psiko Sosial , Ekonomi Dan Spritual

Ibu sangat sering menerima kehamilannya , hubungan dengan suami,

keluarga serta tetangga baik, Ibu cemas dengan kondisi kehamilannya

yang tidak sungsang , yang mengambil keputusan dalam keluarga dan

biaya persalinan adalah suami , Ibu rajin melaksanakan shalat 5 waktu

F. Riwayat Pengetahuan

Ibu sudah mengetahui tentang keadaannya dan ibu sudah siap dalam

menghadapi persalinan dan komplikasi yang mungkin terjadi

G. Pola Kegiatan Sehari-Hari

Nutrisi : makan 3× sehari . jenis makanan : nasi , lauk pauk,

sayur, dan buah-buahan . minum 7-8 gelas/hari

Eliminasi : BAB 1 × sehari , konsistensi padat , BAK 4-5 ×/ hari

Istirahat : Siang 1-2 jam . malam 7-8 jam

Personal hygiene : mandi 2× sehari . keadaan umum ibu baik

H. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum baik, tinggi badan : 157 cm, berat badan : 59 kg,

kesadaran composmentis, TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 84 x/menit, S :

36,7°c, P : 20 x/menit. Rambut tidak mudah rontok dan kulit kepala

bersih, wajah tidak pusat dan tidak udema, mulut bersih dan tidak ada

karies dan tidak ada gigi yang pindah. Tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis, tidak nyeri saat menelan.

Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, tidak ada

massa dan tidak ada nyeri tekan. Abdomen tampak linea nigra dan strie

livide, pembesaran perut sesuai umur kehamilan Leopold I : TFU 3 jari

bawah px, Leopold II : Puka , Leopold III : Presentase bokong, Leopold

IV : BAP ( convergen ). DJJ 142 x/menit teratur dan kuat pada sisi kiri

atas perut ibu, ekstremitas tidak ada oedema dan varises, refleks

patella kiri dan kanan (+).

Pemeriksaan Lab :

- HB : 11,5 gr %

- Leocosit : 10,9 %

- Eritrosit : 4,18 jt/ul

- Trombosyt : 342 rb / ul

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GI P0 A0, umur kehamilan 39 minggu 4 hari, presentase memanjang (bokong),

Puka, BAB ( konvergen ), Tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik dengan

kecemasan .

1. GI P0 A0

Dasar :

DS : Ibu hamil pertama dan tidak pernah mengalami keguguran.

DO : - Tonus otot ibu tampak tegang

- Tampak strie livide dan linea nigra

Analisis dan Interpretasi Data

Adanya strie livide dan tonus otot perut yang tegang menandakan hamil

pertama karena belum pernah mengalami peregangan sebelumnya

(Manuaba hal 126)

2. Umur kehamilan 39 minggu 4 hari

Dasar

DS : Ibu hamil 9 bulan, hari pertama haid terakhir tanggal 10 April

2008, pergerakan janin mulai dirasakan pada umur kehamilan 20

minggu.

DO : TFU 3 jari bawah px, tafsiran persalinan tanggal 17 Januari 2009.

Analisis dan Interpretasi Data :

- Di hitung dari tanggal 10 April 2008 sampai dengan tanggal

pengkajian 12 Januari 2009 maka umur kehamilan 39 minggu dan

merasakan pergerakan janinnya sudah dirasakan sejak 20 minggu

( Sinopsis Obstetri, hal 48 )

- Hasil palpasi pada Leopold I, TFU 3 jari bawah px menurut

Splegelberg adalah 39 minggu 4 hari ( Sinopsis Obstetri, hal 49 )

3. Punggung Kanan ( Puka )

Dasar

DS : Pergerakan janin dirasakan kuat terutama disebelah kiri abdomen

ibu

DS : Palpasi leopold II teraba punggung pada sebelah kanan perut ibu.

Analisis dan Interpretasi Data :

Pada palpasi Leopold II teraba tahanan keras, lebar seperti papan, sisi

kanan bagian atas perut ibu sedangkan bagian-bagian terkecil janin pada

sisi kiri perut menandakan punggung kanan. ( Obstetri Williams, hal 211 )

4. Presentase memanjang

Dasar

DS : Ibu sering merasakan pergerakan janinnya kuat pada kiri atas

perut ibu.

DO : Palpasi Leopold I teraba pada fundus uteri, Leopold III teraba

bokong dan auskultasi terdengar DJJ 142 x/menit terdengar kuat

pada kuadran kanan atas perut ibu.

Analisis dan Interpretasi Data :

Pada palpasi Leopold I teraba bagian yang keras, melenting dan bulat di

fundus uteri dan pada Leopold II teraba bagian-bagian yang lunak dan

tidak melenting. Pada pinggir atas simpisis, menandakan bagian terendah

adalah bokong ( Obstetri Williams, hal 207 ).

5. BAP

Dasar :

DS :

DO : Pada palpasi Leopold IV, tangan pemeriksa tidak dapat

dipertemukan lagi ( divergen )

Analisis dan Interpretasi Data :

Pada Palpasi Leopold IV, kedua tangan pemeriksa sudah tidak dapat

dipertemukan lagi, menandakan bagian terendah janin sudah masuk

rongga panggul (Obstetri Williams ; 51 ).

6. Tunggal

Dasar

DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya hanya pada satu sisi saja.

DO : Leopold I teraba kepala pada fundus uteri, Leopold II teraba

bokong, DJJ hanya terdengar pada satu sisi dan pembesaran

perut sesuai dengan umur kehamilan.

Analisis dan Interpretasi Data :

Perut membesar sesuai dengan umur kehamilan teraba 2 bagian besar

janin pada lokasi yang berbeda, kepala teraba kuadran bawah perut,

bagian bokong pada kuadran atas menandakan bahwa janin tunggal

(Manuaba , hal 156)

7. Janin Hidup

Dasar

DS : Pergerakan janin kuat

DO : DJJ terdengar kuat, 142 x/menit pada kuadran kanan sebelah

atas perut ibu.

Analisis dan Interpretasi Data :

Adanya gerakan janin dan terdengar DJJ yang jelas, kuat dan teratur

menandakan janin hidup.

8. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar

DS : Selama hamil ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat dan

tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, dan hipertensi.

DO : TTV : TD 110/70 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,4°C, p : 20 x/menit

Analisis dan Interpretasi Data :

Tanda-tanda vital dalam batas normal, kesadaran composmentis

menandakan ibu dalam keadaan baik.

9. Masalah Aktual

Dasar

DS ; Ibu kuatir dengan keadaan diri dan janinnya.

DO : Ibu selalu merasa cemas dan bertanya-bertanya dengan

kehamilannya karena janinnya letak sungsang.

Analaisis dan intepretasi Data :

Dengan kehamilan ibu yang posisinya letak bokong serta kurangnya

pengetahuan ibu tentang hal tersebut menyebabkan ibu kuatir dan selalu

bertanya-bertanya tentang kehamilannya.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Potensial terjadi partus lama.

LANGKAH IV . EVALUASI TINDAKAN SEGERA KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

Tujuan :

1. Keadaan ibu dan janin baik

2. TTV dalam batas normal

3. Cemas dapat teratasi.

Kriteria :

1. Tidak ada tanda-tanda bahaya

2. TTV normal : TD sistole tidak meningkat ≥ 30 mmHg, diastole ≥ 15

mmHg, suhu tidak meningkat ( 36,5° c – 37,5° c ), nadi ( 64-80 x/menit ),

pernapasan 20-24 x/menit.

3. Keadaan janin baik, pergerakan minimal 1 x/jam

4. Ibu bisa menerima keadaannya, tidak bertanya-tanya lagi dan merasa

lebih tenang

Rencana Tindakan

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan

Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan dan

memberikan penjelasan yang baik maka ibu dapat

mengerti dan menerima setiap anjuran yang diberikan.

2. HE tentang gizi yang seimbang dapat mencukupi kebutuhan ibu dan janin

selama hamil.

Rasional : Mengkonsumsi gizi yang seimbang dapat mencukupi

kebutuhan ibu dan janin selama hamil..

3. Anjurkan ibu istirahat yang cukup

Rasional : Istirahat yang cukup dapat memberikan relaksasi dan

mengurangi beban kerja jantung yang meningkat pada

kehamilan..

4. Beri support pada ibu dan keluarganya.

Rasional : Ibu siap menghadapi komplikasi dalam kehamilan dan

persalinan.

5. Kolaborasi dengan dokter untuk USG

Rasional : Untuk mengetahui pasti letak janin, jumlah cairan dan

adanya komplikasi.

6. Diskusi dengan ibu tentang persiapan persalinan secara secsio dan

mempersiapkan biaya, donor serta kendaraan.

Rasional : Agar ibu siap menghadapi persalinan secara fisik dan

mental serta menyiapkan biaya, donor dan kendaraan.

LANGKAH VI. PENATALAKSANAAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal : 12 Januari 2009 Jam : 11.00 WIB.

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa letak janinnya dalam keadaan

sungsang, keadaan ibu dan janin baik ; Ibu mengetahui dan menerima

keadaannya.

2. Memberikan His tentang gizi ibu hamil yaitu makanan yang mengandung

protein, vitamin, kalsium dan zat besi ; Ibu mengerti dan mau

mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, vitamin, kalsium dan

zat besi.

3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu siang 1-2 jam/hari dan

malam 7-8 jam / hari ; Ibu mau beristirahat yang cukup

4. Memberikan support pada ibu dan keluarga ; Ibu dan kelurga merasa

senang dan tenang

5. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk tindakan USG ; Rencana USG

tanggal 13 Januari 2009 pukul 09.00 WIB

6. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan secsio dan

mempersiapkan dana, donor dan kendaraan ; Ibu mengerti dan telah

mempersiapkan dana, donor, kendaraan.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 12 Januari 2009 Jam 12.30 WIB

1. Keadaan ibu dan janin baik ditandai dengan :

TTV dalam batas normal : Tekanan darah = 110/70 mmHg, Nadi = 84

x/menit, suhu = 36,4 c, Pernapasan = 20 x.menit, pergerakan janin (+),

DJJ 136 x/menit.

2. Ibu mengerti dan menerima keadaan kehamilannya di tandai dengan :

Ibu sudah mulai agak tenang dan merasa tidak cemas lagi.

PENDKUMENTASIN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAI CARE NY ” H ”

DENGAN LETAK SUNGSANG GESTASI 39 MINGGU 4 HARI

DI RSIA BUDI KEMULIAAN JAKARTA

TANGGAL 12 JANUARI 2009

No Rekam medik : 29 52 80

Tanggal masuk : 12 januari 2009 jam 10.20 WIB

Tanggal pengkajian : 12 januari 2009 jam 10.30 WIB

IDENTITAS KLIEN / SUAMI

Nama : Ny “ N ” / TN “ S ”

Umur : 23 Thn / 27 Thn

Suku : Jawa / Sunda

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT / Buruh bangunan

Lama menikah : ± 1 Tahun

Alamat : Jl. Kp Beting Jaya No 28 RT. 03/08 Jakarta

DATA SUBJEKTIF

Hari pertama haid terakhir 10 April 2008, hamil pertama dan tidak pernah

keguguran, ibu merasakan janinnya bergerak kuat sejak umur kehamilan 20

minggu, ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil,

mendapat TT 2x , ibu merasa khawatir dengan kehamilannya dan selalu

bertanya-tanya tentang keadaannya serta janinnya kuat dan teratur pada sisi

kiri perut ibu,tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan alcohol serta rokok

selama hamil.

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum ibu baik, TP tanggal 17 Januari 2009, TTV : TD : 110/70

mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,7°c, P : 20 x/menit., pembesaran perut sesuai

umur kehamilan, tonus otot perut tampak tegang, palpasi Leopold TFU 3 jari

bawah px, Puka, presentase bokong, BDP, DJJ 142 x/menit teratur kuat pada

kuadran kanan atas perut ibu, refleks patella (+) kiri dan kanan.

ASSESMENT

GI P0 A0, umur kehamilan 33 minggu 4 hari, presentase bokong, BDP,

Hidup, tunggal, keadaan ibu dan janin baik dengan masalah kecemasan.

PLANNING

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa ibu da janin dalam keadaan baik

tapi posisi kepala berada diatas sedangkan bagian terendah berada

dibagian bawah adalah bokong.

; Ibu mengerti dan menerima keadaannya.

2. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan dengan secsio

dan mempersiapkan dana, donor, dan kendaraan.

; Ibu mengerti dan telah mempersiapkan semuanya.

3. Memberikan support pada ibu

;Ibu marasa senang dan memahami keadaannya.

4. Kolaborasi dengan dokter untuk USG

; USG dilaksanakan tanggal 20 April 2009 pukul 12.00 WIB.

5. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup yaitu 1-2 jam/hari dan malam 7-8

jam / hari

; Ibu istirahat cukup yaitu 1-2 jam/hari dan malam 7-8 jam/hari.

6. Memberikan HE tentang gizi ibu hamil yaitu makanan yang mengandung

protein, vitamin, kalsium dan zat besi.

; Ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi sembang.

FOLLOW UP

Menganjurkan ibu untuk datang kembali minggu depan tanggal 19 Januari

2009 .