LESI INFLAMASI PADA RAHANG

Lesi inflamasi adalah keadaan patologis yang biasa terjadi pada rahang.

Rahang mempunyai keadaan yang unik dibandingkan dengan tulang yang lain pada

tubuh karena kehadiran gigi yang merupakan jalan masuk langsung bagi infeksi dan

agen inflamasi untuk menyerang tulang melalui karies dan penyakit periodontal.

Reaksi tubuh terhadap bahan kimia, fisik, atau mikrobiologi adalah dengan reaksi

inflamasi. Reaksi inflamasi menghambat perjalanan stimulus yang membahayakan

dan mempersiapkan lingkungan untuk memperbaiki jaringan yang rusak.

Pada keadaan normal, metabolisme tulang menunjukkan keseimbangan dari

resorpsi osteoklas dan produksi osteoblas. Mediator inflamasi (cytokines,

prostaglandin, dan beberapa faktor pertumbuhan) menunjukkan kondisi

keseimbangan yang baik antara resorpsi tulang dengan pembentukan tulang.

Jika sumber awal inflamasi adalah pulpa yang nekrosis dan lesi pada tulang

dan terbatas pada daerah sekitar gigi, maka kondisi tersebut disebut lesi inflamasi

periapikal, jika infeksi menyebar pada sumsum tulang dan tidak lagi terkontaminasi

pada daerah sekitar ujung (apeks) akar gigi disebut osteomyelitis. Sumber lesi

inflamasi lain pada tulang antara lain adalah perluasan inflamasi pada tulang melalui

jaringan lunak, tipe lesi ini disebut sebagai lesi periodontal. Perikoronitis, inflamasi

yang timbul pada jaringan sekitar mahkota gigi yang belum erupsi sempurna. Hal ini

menegaskan bahwa nama dari jenis inflamasi cenderung menjelaskan keadaan klinis

dan radiologis, walapun semua jenis tersebut memiliki mekanisme penjalaran

penyakit yang sama.

GAMBARAN KLINIS

Empat tanda inflamasi – rubor, tumor, kalor, dan dolor – terlihat dengan

berbagai derajat keparahan pada inflamasi rahang. Lesi akut terjadi pada onset cepat.

Tipe onset dari lesi akut adalah cepat, dan lesi ini menyebabkan sakit, kadang disertai

dengan demam dan pembengkakan. Lesi kronis terjadi pada onset yang lama dan

tidak menyebabkan sakit. Demam biasanya terjadi sesekali pada derajat keparahan

yang rendah, dan pembengkakan terjadi secara bertahap. Keadaan kronis, infeksi

dengan derajat keparahan rendah tidak akan menunjukkan gejala klinis yang

signifikan.

GAMBARAN RADIOGRAFIS

Lokasi

Lesi inflamasi periapikal, dimana kondisi patologis terjadi pada pulpa,

biasanya terjadi di daerah apeks gigi. Lesi yang berasal dari pulpa juga dapat terjadi

dimanapun di sepanjang permukaan karena terbukanya akses saluran akar (accessory

canals) atau perforasi sebagai akibat dari terapi saluran akar atau fraktur akar. Lesi

periodontal terjadi pada alveolar crest. Jika kehilangan tulang berat, inflamasi tulang

dapat meluas hingga furkasi akar atau bahkan hingga apeks akar. Osteomyelitis biasa

terjadi pada posterior mandibula, jarang terjadi pada maksila.

Peripheral

Sebagian besar kondisi pada peripheral menyebabkan sakit secara bertahap

dari pola trabekular yang normal ke pola sklerotik, atau pada pola trabekular normal

dapat secara bertahap berangsur menjadi daerah radiolusen dari kehilangan tulang.

Struktur Internal

Struktur internal dari lesi inflamasi memperlihatkan gambaran spektrum.

Tulang cancellous dapat memberikan respon tipping pada keseimbangan metabolik

tulang disetiap resorpsi (resorpsi tulang memberikan gambaran radiolusen) dan

pembentukan tulang memberikan gambaran radioopak. Biasanya terdapat kombinasi

dari kedua reaksi tersebut. Daerah radiolusen tidak menunjukkan dengan jelas kondisi

trabekulasi atau menunjukkan pola yang kabur dari trabekulasi. Penambahan derajat

radioopak disebabkan bertambahnya pembentukan tulang pada trabekula. Secara

radiografis, trabekula ini terlihat solid dan lebih banyak, menggantikan ruangan pada

sum-sum. Pada kondisi akut, gambaran resorpsi terlihat lebih dominan. Pada kondisi

kronis, gambaran radioopak terlihat pada pembentukan tulang. Pada kondisi

osteomyelitis, pemeriksaan x-ray yang hati-hati dapat memberikan gambaran

sequestra yang menggambarkan area radiolusen yang berisi daerah radioopak pada

tulang nonvital.

Efek Pada Struktur Sekitar

Efek yang terjadi termasuk stimulasi pembentukan tulang, menghasilkan pola

sklerotik, atau resorpsi tulang, memberikan gambaran radiolusen. Ligamen

periodontal pada lesi terlihat lebih lebar, pelebaran ini juga terlihat pada kondisi

inflamasi. Sebagai contoh, lesi periapikal menggambarkan pelebaran di daerah apical

sedangkan penyakit periodontal memperlihatkan gambaran pelebaran di daerah

alveolar crest. Pada infeksi kronis, resorpsi akar dapat saja terjadi. Komponen

periosteal dari tulang, pada daerah permukaan tulang rahang atau pada dasar sinus

maksilaris juga dapat merespon reaksi inflamasi.

Periosteum terdiri dari lapisan sel-sel, dan pada kondisi yang baik, dapat

dibedakan sebagai osteoblas dan tulang baru. Eksudat inflamasi dari infeksi pada

tulang dapat masuk ke cortex, mengangkat periosteum dari permukaan tulang, dan

menstimulasi periosteum untuk memproduksi tulang baru. Karena eksudat inflamasi

berupa cairan, periosteum diangkat dari permukaan tulang hingga posisi periosteum

hampir paralel dengan permukaan tulang. Oleh karena itu, lapisan dari tulang baru

berada hampir paralel dengan permukaan tulang.

LESI INFLAMASI PERIAPIKAL

Sinonim

Lesi inflamasi periapikal biasa disebut dengan periodontitis apikalis akut,

periodontitis apikalis kronis, abses periapikal, dan granuloma periapikal. Gambaran

radiolusen disebut dengan rarefying osteitis, dan gambaran radioopak disebut dengan

sclerosing osteitis, condensing osteitis, dan focal sclerosing osteitis.

Definisi

Lesi inflamasi periapikal didefinisikan sebagai respon lokal tulang di sekitar

apeks gigi dimana terjadinya merupakan akibat dari nekrosis pulpa atau akibat dari

kerusakan jaringan periapikal yang merupakan perluasan dari penyakit periodontal.

Nekrosis pulpa terjadi sebagai akibat dari masuknya bakteri ke pulpa melalui karies

atau trauma. Pada bagian di bawah terlihat, lesi inflamasi periapikal

dikarakteristikkan sebagai periodontitis apikalis, proses inflamasi yang secara

histologist dapat terlihat berupa abses periapikal atau granuloma periapikal. Agen

infeksi dari pulpa yang nekrosis keluar melalui apeks akar yang menyebabkan reaksi

inflamasi pada ligament periodontal periapikal dan daerah sekitar tulang

(periodontitis apikalis).

Reaksi ini secara histologist dikarakteristikkan sebagai inflamasi yang

sebagian besar disebabkan oleh infiltrasi campuran limfosit dan polymorphonuclear

neutrophils. Berdasarkan beberapa kondisi respon, neutrophil menghasilkan pus pada

abses apikal. Hasil ini dikategorikan sebagai inflamasi akut.

karies abses periapikal osteomyelitis

pulpa nekrosis periodontitis apikalis

trauma granuloma periapikal kista periapikal

Jika daerah di sekitar sumsum tulang terjadi reaksi inflamasi, abses periapikal

lokal dapat menjadi osteomyelitis. Penjelasan yang tepat untuk proses berubahnya

lesi inflamasi periapikal menjadi osteomyelitis tidak mudah untuk didefinisikan.

Ukuran area inflamasi tidak begitu penting dibandingkan dengan kecepatan reaksi.

Jika dilihat berdasarkan ukuran, lesi inflamasi periapikal biasanya terjadi lokal pada

daerah apeks gigi, sedangkan osteomyelitis melebar ke arah tulang. Lesi periapikal

dapat saja terlihat luas, namun biasanya lesi bersumber dari daerah apeks gigi. Jika

lesi periapikal terlihat meluas dan tidak terpusat pada daerah apeks gigi, maka

osteomyelitis menjadi diagnosa yang dapat dikemukakan. Perbedaan antara lesi

inflamasi periapikal dan osteomyelitis dapat menjadi jelas jika sequestra dapat dilihat

dengan baik pada gambaran radiografi. Proses berubahnya lesi inflamasi periapikal

menjadi osteomyelitis relatif jarang terjadi. Faktor yang dapat menyebabkannya

antara lain berkurangnya pertahanan dari host dan meningkatnya virulensi dari

mikroorganisme pathogen.

Gambaran klinis

Gejala dari inflamasi periapikal mulai dari asimtomatik hingga sakit berat

dengan atau tanpa pembengkakan, demam, dan lymphadenophaty. Abses periapikal

biasanya ditunjukkan dengan sakit yang berat, kegoyangan, dan kadang perubahan

posisi gigi, pembengkakan, dan sakit ketika diperkusi. Palpasi pada daerah apikal

menimbulkan rasa sakit. Pada beberapa kasus, abses pada gigi ditunjukkan melalui

gejala sistemik (demam, pembengkakan pada daerah wajah, lymphadenophaty). Lesi

akut dapat berkembang menjadi lesi kronis (granuloma periapikal atau kista), dimana

awalnya asimtomatik kecuali pada sakit gigi yang intermitten yang menandai

eksaserbasi akut dari lesi kronis. Pasien biasanya mengeluh sakit yang intermitten.

Gigi yang bersangkutan dapat saja asimtomatik, atau sensitif oleh perkusi dan

kegoyangan. Penting untuk mengetahui bahwa gambaran klinis tidak selalu

berkolerasi sempurna dengan gambaran histologis dan radiografis.

Gambaran Radiografi

Gambaran radiografi dari lesi inflamasi periapikal sangat bergantung pada

lama terjadinya lesi. Sebab, lesi yang baru saja terjadi tidak akan memberikan

perubahan pada gambaran radiografi, diagnosis jenis lesi ini biasanya hanya

ditegakkan melalui gejala klinis. Beberapa lesi kronis menunjukkan keadaan lisis

(radiolusen) atau sklerotik (radioopak) atau keduanya.

Lokasi

Pada banyak kasus, lokasi pusat dari lesi inflamasi periapikal ditemukan di

bagian apeks gigi. Lesi ini biasanya dimulai dari bagian apikal dari celah ligamen

periodontal. Pada sebagian kasus lain, beberapa lesi terjadi di daerah lain pada akar

gigi. Hal ini terjadi karena eksponasi saluran pulpa, perforasi struktur akar gigi akibat

instrumentasi pada saluran pulpa dan fraktur akar.

Peripheral

Pada banyak contoh inflamasi periapikal dapat menimbulkan rasa sakit,

menunjukkan perkembangan bertahap dari pola trabekula normal hingga pola

abnormal dari lesi.

Struktur Internal

Lesi inflamasi periapikal akut tidak menunjukkan perubahan gambaran

radiografi pada pola tulang normal. Perubahan yang dapat dideteksi dini adalah

kehilangan kepadatan tulang, yang biasanya menggambarkan pelebaran celah

ligamen periodontal di daerah apeks gigi dan kemudian menyebabkan pelebaran

diameter pada jaringan tulang sekitar. Pada tahap awal ini, tidak ada gambaran yang

dapat menunjukkan reaksi sklerotik tulang.

Pada tahap selanjutnya, campuran dari sklerotik dan rarefaction (kehilangan

tulang memberikan gambaran radiolusen) dari tulang normal. Persentase dari dua

jenis reaksi tulang ini bervariasi. Jika lesi merupakan pembentukan tulang, gambaran

yang terlihat adalah periapical sclerosing osteitis, dan jika lesi yang terjadi

merupakan resorpsi tulang, gambaran yang terjadi adalah periapical rarefying

osteitis. Area yang mengalami destruksi paling besar biasanya terjadi di daerah apeks

gigi dengan gambaran pola slerotik yang terjadi pada daerah peripheral. Daerah

radiolusen dapat terjadi pada berbagai struktur tulang atau tergambar tidak jelas di

daerah outline tulang trabekula. Inspeksi pada daerah sklerotik menunjukkan daerah

yang lebih tebal dibandingkan dengan dengan trabekula normal dan kadang

mengurangi jumlah trabekula per unit area. Pada kasus kronis, pembentukan tulang

baru menunjukkan gambaran daerah sklerotik yang padat, dan gambaran tulang

trabekula yang tidak jelas. Kadang-kadang lesi menunjukkan secara keseluruhan

gambaran sklerotik (sclerosing osteitis), tetapi kadang beberapa gambaran

menunjukkan pelebaran membran periodontal di daerah apikal.

Efek pada struktur sekitar

Seperti yang disebutkan sebelumnya, lesi inflamasi periapikal dapat

menstimulasi resorpsi tulang atau pembentukan tulang. Lamina dura di sekitas apeks

gigi biasanya menghilang. Reaksi sklerotik dari tulang biasanya terbatas pada daerah

apeks gigi atau pada beberapa kasus dapat terlihat meluas. Pada beberapa contoh

yang jarang terjadi, reaksi sklerotik pada mandibula meluas ke daerah inferior

korteks. Pada kasus kronis, resorpsi eksternal pada daerah apikal pada akar dapat

terjadi. Apabila lesi berlangsung lama, saluran pulpa terlihat lebih lebar daripada

saluran pulpa pada gigi yang berdekatan. Hal ini adalah hasil dari kematian

odontoblas dan penghentian pembentukan dentin sekunder, dimana terjadi secara

natural dan mengurangi ukuran kamar pulpa sedikit demi sedikit. Batas tulang

kortikal dapat rusak, contohnya pada daerah dasar pada antrum maksila, dasar nasal

fossa, atau bukal dan lingual prosesus alveolaris yang berdekatan dengan apeks. Lesi

ini mampu memproduksi reaksi inflamasi periosteal, banyak terlihat pada dasar

antrum maksila. Biasanya terlihat lapisan tipis dari produksi tulang baru dan

inflamasi periosteum sepanjang antrum maksila, dan terkadang terlihat sebagai

gambaran “halo shadow”. Reaksi periosteal biasanya juga terjadi badan permukaan

bukal dan lingual dari prosesus alvolaris dan pada beberapa kasus terjadi pada

inferior mandibula.

Differential Diagnosa

Dua tipe lesi yang sering terjadi yang harus dibedakan dari lesi inflamasi

periapikal adalah periapical cemental dysplasia (PCD) dan enostosis (kepadatan

tulang, osteosclerosis) pada daerah apeks gigi. Pada fase radiolusen awal dari PCD,

gambaran radiografi tidak dapat dibedakan dengan lesi inflamasi periapikal. Diagnosa

didukung oleh gejala klinis, termasuk tes vitalitas gigi. Pada lesi inflamasi periapikal,

kamar pulpa melebar dibandingkan dengan kamar pulpa pada gigi yang berdekatan.

Lesi PCD menunjukkan kepadatan, lesi PCD berhubungan dengan daerah apikal pada

gigi anterior mandibula. Resorpsi akar eksternal lebih sering terjadi dibandingkan

dengan PCD. Jika enostosis berada tepat pada apeks, dapat mengakibatkan lesi

inflamasi pada celah ligament periodontal.

Kecil, lesi periapikal radiolusen dengan pinggiran yang terdefinisi dengan baik

mensimulasikan korteks mungkin berupa granuloma periapikal atau kista (kista

radikuler). Diferensiasi tidak mungkin kecuali karakteristik lain dari kista, seperti

perpindahan dari struktur yang berdekatan dan perluasan batas-batas kortikal luar

rahang terjadi. Lesi lebih besar dari 1 cm biasanya kista radikuler. Jika pasien

memiliki perawatan endodontik atau operasi apikal, sebuah radiolusensi periapikal

mungkin tetap yang mungkin terlihat seperti osteitis rarefying periapikal. (gbr. 20-9).

Dalam setiap kasus tulang hancur tidak dapat digantikan dengan keadaan normal

tulang tetapi dengan jaringan parut fibrosa padat. Diagnosis diferensial tidak dapat

dibuat atas dasar radiologis saja; maka tanda-tanda dan gejala klinis harus

didahulukan.

Dalam kasus yang jarang terjadi lesi metastasis dan keganasan seperti leukemia dapat

tumbuh di segmen periapikal tulang sekitarnya dapat mengungkapkan daerah kecil

lainnya perusakan tulang ganas.

Penanganan

Perawatan dental standar dari lesi periapikal meliputi perawatan saluran akar

atau ekstraksi dengan tujuan menghilangkan jaringan nekrosis di saluran akar karena

itu sumber inflamasi. Jika tidak dirawat, gigi bisa menjadi asimtomatis karena saluran

akar kering sampai lesi busuk atau parulis. Bagaimanapun, kemungkinan selalu

muncul, lesi akan meluas meliputi daerah tulang yang lebih luas, menghasilkan

osteomyelitis atau masuk ke jaringan lunak sekitar, yang dapat mengakibatkan daerah

infeksi atau cellulitis.

PERICORONITIS

Sinonim: operculitis

Definisi: istilah pericoronitis artinya inflamasi jaringan di sekitar mahkota gigi

yang erupsi sebagian. Ini sering terjadi pada gigi molar ketiga pada usia muda.

Gingiva sekitar mahkota yang erupsi menjadi terinflamasi ketika makanan atau sisa

makanan menjadi terperangkap di bawah jaringan lunak. Gingiva kemudian menjadi

bengkak dan trauma karena oklusi dengan gigi lawan. Inflamasi ini meluas ke dalam

tulang sekitar mahkota gigi.

Gambaran Klinis

Pasien dengan pericoronitis ditandai dengan keluhan nyeri dan bengkak.

Trismus merupakan gambaran umum ketika gigi erupsi sebagian berada di bawah

molar ketiga, dan biasanya nyeri terasa ketika mengunyah. Biasanya ulserasi

operkulum merupakan sumber nyeri. Pericoronitis bisa terjadi pada pasien usia

berapapun, laki-laki maupun perempuan, tetapi umumnya terjadi ketika erupsi molar

ketiga pada usia muda.

Gambaran radiografi

Tanda radiologi pericoronitis dapat berkisar dari tidak adanya perubahan

ketika lesi inflamasi dibatasi sampai ke jaringan lunak sampai terjadi penipisan yang

terlokalisasi dan sklerosis sampai osteomyelitis pada kasus yang parah.

Lokasi

Ketika perubahan tulang berhubungan dengan pericoronitis, perubahan tulang

dipusatkan pada daerah rongga folikular atau bagian mahkota yang masih tertanam di

tulang atau dekat dengan tulang. Lokasi yang paling sering terjadi adalah pada gigi

M3 rahang bawah.

Perifer

Daerah sekitar pericoronitis terasa sakit, dengan kemajuan bertahap dari pola

normal trabekular sampai daerah sklerotik.

Struktur internal

Sturktur internal tulang yang berdekatan dengan pericoronitis sering sklerotic

dengan trabekula yang tebal. Daerah kehilangan tulang atau radiolusen dekat mahkota

meluas sehingga daerah folikular terlihat. Jika lesi meluas dengan jelas, pola internal

menjadi konsisten dengan osteomyelitis.

Efek pada Struktur Sekitar

Seperti lesi inflamasi periapikal, pericoronitis dapat menyebabkan tipe

perubahan sklerosis dan penipisan tulang sekitar. Dalam kasus yang lebih luas,

menunjukkan formasi tulang periosteal baru terlihat pada korteks inferior, batas

posterior ramus, dan memanjang ke coronoid notch mandibula.

Diferensial Diagnosis

Diferensial Diagnosis meliputi gabungan densitas atau lesi sklerotik yang

dapat muncul di dekat mahkota gigi molar ketiga yang erupsi sebagian. Ini meliputi

enostosis dan fibrous dysplasia. Tanda klinis yang mengindikasikan lesi inflamasi

biasanya di luar kondisi ini. Neoplasma yang jelas meliputi bentuk sklerotik dari

sarcoma dan pada pasien yang lebih tua, squamous cell carcinoma. Terjadinya

squamous cell carcinoma pada pertengahan lesi inflamasi sebelum muncul sulit untuk

diidentifikasi. Tanda-tanda gambaran neoplasia malignant, yaitu ditemukannya invasi

dan kerusakan tulang kortikal yang besar, dapat membantu diagnosis.

Penanganan

Tujuan penanganan pericoronitis adalah dengan mencabut gigi erupsi

sebagian. Karena, pada fase akut, trismus dapat menyulitkan akses yang adekuat,

perawatan antibiotik, dan pengurangan oklusi gigi lawan dapat mengurangi gejala,

sampai perawatan yang pasti dilakukan.

OSTEOMYELITIS

Definisi

Osteomyelitis adalah inflamasi pada tulang. Proses inflamasi dapat meluas ke

tulang meliputi sumsum tulang, korteks, bagian cancelous, dan periosteum. Pada

rahang, organisme pyogenik yang mencapai sumsum tulang dari gigi yang abses atau

infeksi postoperasi biasanya menyebakan osteomyelitis. Karena, pada beberapa

contoh, tidak ada sumber infeksi teridentifikasi dan hematogenous tersebar dari

sumbernya. Pada beberapa pasien tidak ada organisme infeksius yang bisa

teridentifikasi, kemungkinan karena perawatan antibiotik sebelumnya atau metode

isolasi bekteri yang adequat. Koloni bakteri juga dapat terlihat sedikit, poket tulang

yang terisolasi dapat hilang selama sampling.

Pada beberapa pasien osteomyelitis, bakteri dan produk bakteri menstimulasi

reaksi inflamasi pada tulang, menyebabkan kerusakan permukaan endosteal pada

tulang kortikal. Kerusakan ini dapat berlanjut melalui tulang kortikal sampai

perisoteum luar. Pada pasien muda, di mana periosteum lebih sedikit terikat pada

bagian luar korteks tulang daripada pada pasien dewasa, periosteum terangkat oleh

eksudat inflamasi, dan tulang baru menjadi turun. Reaksi periosteal ini adalah

karakteristiknya tetapi bukan gambaran patognomonik dari osteomyelitis. Tanda inti

osteomyelitis adalah perkembangan sequestra. Sequestrum adalah bagian tulang yang

menjadi nekrotis karena injuri iskemi dikarenakan proses inflamasi.

Macam-macam bentuk osteomyelitis telah dijelaskan. Untuk kemudahan,

kami mengelompokkan osteomyelitis menjadi dua fase utama, akut dan kronis,

disusun berdasarkan kedua gambaran akhir continuum tanpa definite separating

boundary pada proses inflamasi tulang. Bentuk lain osteomyelitis telah dijelaskan

sebagai entitas klinikopatologis yang terpisah dan berbeda, juga dengan gambaran

radiografi yang unik. Garre’s Osteomyelitis dan diffuse sclerosing osteomyelitis.

Kami menjelaskannya menjadi bagian continuum yang sama. Garre’s osteomyelitis

merupakan respon periosteum yang banyak terhadap inflamasi. Diffuse sclerosing

osteomyelitis adalah bentuk kronis osteomyelitis dengan respon sklerotik yang jelas.

Ini penting untuk dipahami bahwa semua variasi osteomyelitis mempunyai proses

respon utama tulang yang sama. Gambaran ini diperlihatkan dengan masing-masing

subtipe yang hanya menampilkan variasi pada tipe dan derajat reaksi tulang.

Osteomyelitis dapat muncul secara spontan atau dengan pemberian antibiotik

yang sesuai. Karena, jika kondisi ini tidak dirawat atau dirawat dengan tidak adekuat,

infeksi dapat menetap dan berlanjut menyebar dan menjadi kronis, pada kurang lebih

20% pasien. Beberapa penyakit sistemik kronis, terdapat immunosupresif, dan

kelainan berupa berkurangnya peredaran darah dapat mempengaruhi individu pada

perkembangan osteomyelitis. Sebagai contoh, osteopetrosis, anemia sickle cell, dan

sindrom imunodefisiensi telah tercatat sebagai faktor lain pada perkembangan

osteomyelitis.

Fase Akut

Sinonim

Acute suppurative osteomyelitis, pyogenic osteomyelitis, subacute supurative

osteomyelitis, Garre’s osteomyelitis, proliferative periostitis, dan periostitis ossificans

yang sinonim dengan fase akut osteomyelitis.

Definisi

Fase akut osteomyelitis disebabkan oleh infeksi yang menyebar ke sumsum

tulang. Karena kondisi ini, ruang medullar tulang mengandung infiltrat inflamasi

yang terutama terdiri dari netrofil, pada persebaran yang lebih kecil, sel mononuklear.

Pada rahang, sumber infeksi umumnya adalah lesi periapikal dari gigi nonvital.

Infeksi juga bisa terjadi sebagai akibat trauma atau sebaran hematogenous.

Dijelaskan oleh Garre bahwa perubahan dapat disertai osteomyelitis akut.

Diperkirakan bahwa eksudat inflamasi menyebar secara subperiosteal, meningkatkan

periosteum dan menstimulasi pembentukan tulang baru. Kondisi ini lebih banyak

terjadi pada orang lebih muda karena individu ini memiliki periosteum yang terikat

secara longgar (loosely attached) pada permukaan tulang dan mempunyai potensial

osteogenik yang lebih besar.

Gambaran Klinis

Fase akut ostemomyelitis dapat terjadi pada semua usia, pada laki-laki biasa

lebih banyak. Umumnya lebih sering terjadi pada rahang bawah daripada rahang atas,

hal ini kemungkinan karena suplai vaskular (peredaran darah) lebih sedikit pada

rahang bawah. Gejala dan tanda klinis akut osteomyelitis terasa lebih cepat, nyeri,

bengkak pada jaringan lunak sekitar, demam, limfadenopati, dan leukositis. Gigi yang

berhubungan dapat menjadi bergerak dan sensitif ketika dilakukan perkusi. Drainase

purulen juga dapat terjadi. Parestesi pada bibir bawah yang merupakan divisi ketiga

distribusi nervus kranialis adalah hal yang umum.

Pemeriksaan radiologi

Selain itu, pemeriksaan lebih lengkap dengan film (panoramik, periapikal

intraoral, dan film oklusal) juga dapat dilakukan. Dua fase studi pengobatan nuklir

terdiri dari foto scan tulang technetium dilanjutkan dengan foto scan gallium citrate

dapat membantu dalam menentukan diagnosis. Karena lesi inflamasi, hasil positif

pada foto scan technetium mengindikasikan peningkatan aktivitas metabolik tulang,

dan hasil positif pada foto scan gallium pada lokasi yang sama mengindikasikan sel

inflamasi yang masuk. Computed tomography (CT) merupakan pilihan metode

imaging. CT memperlihatkan lebih banyak permukaan tulang untuk mendeteksi

tulang baru periosteal dan metode imaging ini paling baik untuk mendeteksi

sequestra. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat digunakan untuk memudahkan

terlihatnya gambaran abnormal sumsum tulang yang edema.

Gambaran Radiografi

Pada awal penyakit, tidak terdapat perubahan radiografi. Tulang dapat terisi

eksudat inflamasi dan sel inflamasi, dan dapat juga tidak menunjukkan perubahan

radiografi.

Lokasi

Lokasi yang umum adalah badan mandibula bagian posterior. Jarang terjadi

pada maksila.

Peripheral

Osteomyelitis akut paling sering ditandai dengan nyeri di daerah sekitar

dengan perubahan kemajuan bertahap menuju trabekula normal.

Struktur Internal

Gambaran radiografi osteomyelitis akut adalah berkurangnya sedikit

kepadatan tulang yang meliputinya, dan kurangnya ketajaman pada trabekula

sekitarnya. Pada saat destruksi tulang terjadi lebih dalam, menghasilkan daerah

radiolusen pada satu daerah fokal atau daerah yang luas menyeluruh meliputi tulang

yang terlibat (gambar 20-12). Kemudian, munculnya daerah sklerotik menjadi jelas.

Sequestra dapat terlihat tetapi biasanya lebih jelas dan besar pada bentuk kronis

(gambar 20-13). Sequestra dapat diidentifikasi dengan memeriksa daerah kerusakan

tulang (radiolusen) karena merupakan kumpulan tulang. Kumpulan tulang nonvital

memiliki beberapa ukuran dari titik kecil (sequestra yang lebih kecil terlihat pada

pasien muda) sampai bagian yang lebih besar pada tulang radioopak.

Efek pada struktur sekitarnya.

Osteomyelitis akut bisa merangsang baik resorpsi tulang atau pembentukan

tulang. Bagian tulang kortikal dapat diserap kembali. Sebuah eksudat inflamasi

menyebabkan periosteum terangkat dan merangsang pembentukan tulang. Secara

radiografis, ini muncul sebagai garis, tipis samar, radiopak berdampingan dan hampir

sejajar atau sedikit cembung ke permukaan tulang. Sebuah band radiolusen

memisahkan tulang periosteal baru dari permukaan tulang. Lesi ini berkembang

menjadi tahap yang lebih kronis, siklik dan eksaserbasi akut periodik bisa

menghasilkan lebih banyak eksudat inflamasi, yang sekali lagi mengangkat

periosteum dari permukaan tulang dan merangsang periosteum membentuk lapisan

kedua tulang. Hal ini terdeteksi radiografi sebagai garis radiopak kedua hampir

sejajar dengan yang pertama dan dipisahkan oleh sebuah band radiolusen. Proses ini

dapat terus dan dapat mengakibatkan beberapa baris (gambaran kulit-bawang), dan

akhirnya sejumlah besar tulang baru dapat dibentuk. Hal ini disebut periostitis

sebagai proliferasi dan terlihat lebih sering pada anak-anak. (Gambar 20-15). Dampak

pada gigi dan lamina dura mungkin sama seperti yang dijelaskan untuk lesi inflamasi

periapikal.

Diferensial Diagnosis

Diferensial diagnosis dari fase akut osteomyelitis yang termasuk didalamnya

fibrous dysplasia, terutama pada anak-anak. Disamping dari tanda-tanda klinis infeksi

akut, karakteristik radiografis yang paling berguna untuk membedakan osteomyelitis

dari fibrous dysplasia adalah keadaan pembesaran yang terjadi pada tulang. Tulang

baru yang membesar pada rahang dalam osteomyelitis terletak di dekat periosteum

dan oleh karena itu letaknya berada pada bagian luar dari cortical plate. Pada fibrous

dysplasia tulang baru ini dibuat didalam mandibula; hingga bagian luar cortex, yang

mana dapat berbentuk tipis, pada bagian luarnya dan mengandung lesi. Inti dari

perbedaan ini sangatlah penting karena wujud histologis dari biopsi pada tulang

periosteal yang baru pada osteomyelitis dapatlah sangat mirip dengan fibrous

dysplasia, dan kondisinya dapat dilaporkan begitu saja.

Malignant Neoplasia (contohnya: osteosarcoma, squamous cell carcinoma)

yang menginvasi mandibula dapatlah sangat sulit untuk dibedakan dengan fase akut

osteomyelitis, terutama pada keganasan yang telah terinfeksi sekunder melalui ulser

oral; hal ini dapat menghasilkan gabungan inflamasi dan karakteristik keganasan

radiografis. Apabila bagian tulang periosteal yang terinflamasi telah rusak,

kemungkinan malignant neoplasma harus dipertimbangkan.

Diferensial diagnosis dapat termasuk didalamnya lesi lain yang dapat

menyebabkan kerusakan tulang dan dapat menstimulasi reaksi periosteal yang mirip

dengan apa yang dilihat dalam lesi inflamasi. Sel Langerhans Histiocytosis

menyebabkan kerusakan tulang lytic-ill defined dan kadang menghasilkan bentuk

reaktif periosteal tulang baru. Pada lesi ini kadang menstimulasi reaksi tulang

sklerotik seperti yang terlihat dalam osteomyelitis. Leukemia dan lymphoma dapat

menstimulasi reaksi periosteal yang sama.

Penanganan

Ketika lesi inflamasi pada rahang terjadi, pemindahan sumber dari inflamasi

merupakan tujuan utama dari terapi. Perawatan antimicrobial merupakan perawatan

andalan osteomyelitis akut, sepanjang melakukan drainase. Hal ini memerlukan

pencabutan gigi, perawatan saluran akar, atau insisi bedah dan drainase.

FASE KRONIS

Sinonim

Chronic diffuse sclerosing osteomyelitis, chronic nonsuppurative

osteomyelitis, chronic osteomyelitis kronis with proliferative periostitis, dan Garre’s

chronic nonsuppurative sclerosing osteitis.

Definisi

Fase kronis dari osteomyelitis dapat berupa sequela dari perawatan

osteomyelitis akut yang tidak adekuat, atau dapat terbentuk de novo. Diffuse

Sclerosing Osteomyelitis mengarah pada osteomyelitis kronis yang mana

keseimbangan metabolisme pada tulang mengarah pada peningkatan formasi tulang,

menghasilkan gambaran radiografis sklerotik. Gejala dari bentuk kronis pada

umumnya kurang ganas dan memiliki sejarah yang lebih lama dibandingkan dengan

bentuk akut. Termasuk didalamnya intermittent, rekurensi pembengkakan, sakit, dan

lymphadenopathy. Sebagaimana bentuk akut, paresthesia dan drainase pada bentuk

sinus juga dapat terjadi. Pada beberapa kasus sakit dapat terbatas pada bagian depan

osteomyelitis, atau pasien memiliki sedikit atau bahkan tidak adanya sakit. Secara

histologis, infiltrasi inflamasi kronis dapat terlihat pada medullary space pada tulang;

bagaimanapun juga, hal ini agak jarang terjadi, hanya pada sumsum yang terlihat

mengalami fibrosis dengan regio inflamasi yang tersebar. Pada tahapan penyakit ini,

etiologinya jarang ditemukan karena hasil dari kultur biasanya negatif. Apabila dalam

perawatan ada yang tertinggal, osteomyelitis dapat menyebar dan melibatkan kedua

sisi mandibula. Penyebaran lebih lanjut menuju temporomandibular joint dapat

menyebabkan septic arthritis, dan infeksi pada kuping dan infeksi mastoid air cells

juga dapat berkembang.

Osteomyelitis kronis diilustrasikan serupa dengan lesi pada tulang yang telah

dideskripsikan pada chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) dan

osteomyelitis pada SAPHO syndrome (synovitis [inflammatory arthritis], acne

[pustulosa], pustulosis [psoriasis, palmoplantar pustulosis], hyperostosis [acquired],

dan osteitis [osteomyelitis]) dengan memperhatikan pada temuan radiografis,

kurangnya temuan microbiologis, dan temuan klinis seperti rekurensi sakit yang

intermiten dan pembengkakan pada tulang yang terlibat. CRMO merupakan kondisi

yang kadang terjadi secara simetris sepanjang tulang pada anak-anak. Hal ini telah

dideskripsikan sebagai nonpurulent osteomyelitis dengan kultur mikrobiologis yang

negatif. Gambaran radiografis identik pada osteomyelitis kronis yang telah

dideskripsikan disini. Perawatannya terdiri dari steroid sistemik, nonsteroidal anti-

inflammatory drugs (NSAIDs), dan terapi biphosphonate karena antibiotic dan terapi

bedah tidak merupakan perawatan yang efektif. Osteomyelitis kronis pada rahang

anak-anak merupakan jenis unifokal dari CRMO.

Gambaran radiografis pada lesi tulang dari SAPHO sangatlah mirip apabila

tidak identik dengan osteomyelitis kronis, dan lesi ini sulit disembuhkan dengan

terapi antibiotik, dan merespon pada agen anti inflamasi seperti steroid dan NSAIDs.

Hal ini memungkinkan apabila gambaran pathofisiologis dari lesi rahang

osteomyelitis kronis identik dengan kedua kondisi ini.

Pemeriksaan Radiologis

Apabila dicurigai adanya osteomyelitis kronis dari pemeriksaan klinis, sebagai

tambahan untuk menyelesaikan seri dari plain film, CT merupakan metode pilihan.

CT sangatlah penting untuk mendapatkan diagnosis yang tepat dengan kemampuan

untuk menunjukkan sequestra dan tulang periosteal yang baru dan memperlihatkan

tahapan penyakit yang akurat, yang mana sangat penting pada penaksiran

penyembuhan kedepannya. MRI tidak begitu berguna karena kurangnya sumsum

tulang edema pada fase kronis; bagaimanapun juga, hal ini dapat digunakan saat

eksaserbasi akut pada penyakit ini. Scintigraphy dengan penggunaan bone scans,

gallium, atau sel darah putih yang telah diberi label tidak berguna dalam diferensial

diagnosis ini. Bone scans mengindikasikan adanya peningkatan formasi tulang, yang

tidak spesifik, dan kadang gallium scans (yang memperlihatkan sel yang inflamasi)

tidaklah positif karena memiliki populasi yang rendah dalam sel inflamasi. Jumlah

aktifitas tulang dinilai dengan bone scans dengan SPECT (single-photon emission

CT) yang telah digunakan pada monitor healing. Telah dilaporkan bahwa penggunaan

positron emission tomography untuk mendeteksi tingkat metabolic sel yang tinggi,

tetapi tipe penggambaran ini tidak spesifik.

Gambaran Radiografis

Lokasi

Pada fase akut dari osteomyelitis, daerah yang umum terjadi pada bagian

posterior mandibula.

Perifer

Bagian perifer dapat lebih dibatasi dibandingkan pada fase akut, tetapi tetap

sulit untuk ditetapkan perluasan yang sebenarnya dari osteomyelitis kronis.

Umumnya transisi yang bertahap terlihat diantara sekeliling pola trabekular normal

dan pola kepadatan granular yang merupakan karakteristik dari penyakit ini. Saat

penyakit ini aktif dan menyebar melalui tulang, bagian perifer dapat lebih radiolusen

dan memiliki batasan yang sedikit.

Struktur internal

Struktur internal terdiri dari bagian terbesar dan memiliki radioopak paling

sedikit dibandingkan dengan sekeliling tulang normal. Lesi yang paling banyak pada

umumnya terdiri dari bagian yang lebih radioopak dan pola tulang sklerotik. Pada

yang lebih tua, lebih banyak lesi kronik pada densitas internal tulang dapat sangat

radioopak dan sama tulang kortikal. Dalam kasus ini tidak ada bagian radiolusen yang

jelas terlihat. Pada kasus lainnya, bagian yang kecil dari radiolusen dapat terhambur

sepanjang bagian radioopak dari tulang. Melalui pemeriksaan yang lebih jelas dari

bagian radiolusen dapat memperlihatkan pulau dari tulang atau sequestrum di

tengahnya. Kadang sequestrum terlihat lebih radioopak dibandingkan sekeliling

tulang lainnya. Deteksi akan dibutuhkan pencahayaan dari bagian radiolusen pada

film dengan sumber cahaya yang kuat. CT merupakan yang paling unggul dalam

menampakkan struktur internal dan sequestra, terutama pada kasus dengan tulang

sklerotik yang padat. Pola tulang pada umumnya sangat granular, membuat kabur

trabekula tulang individual.

Efek pada struktur sekitarnya

Osteomyelitis kronis kadang menstimulasi bentuk dari tulang periosteal yang

baru, yang terlihat secara radiografis sebagai garis radioopak tunggal atau rangkaian

dari garis radioopak (mirip dengan lapisan kulit bawang bombay) parallel melalui

permukaan tuang kortikal. Garis radiolusen yang memisahkan tulang baru dengan

bagian luar permukaan tulang kortikal yang dapat diisi dengan tulang granular

sklerotik. Apabila hal ini terjadi, tidak mungkin untuk mengidentifikasi bagian

original korteks, sulit untuk menentukan apakah tulang baru berasal dari periosteum.

Setelah sejumlah waktu, bagian luar dari kontur mandibula dapat mengalami

perubahan, dengan menganggap bentuk yang abnormal, dan ukuran mandibula lebih

besar dibandingkan dengan bagian yang tidak terinfeksi. Akar pada gigi dapat

mengalami resorbsi eksternal, dan lamina dura dapat menjadi sedikit terlihat dan

bersatu dengan sekeliling tulang granular sklerotik. Apabila giginya telah nonvital,

ligamen periodontal pada umumnya melebar pada bagian apikal. Pasien dengan

osteomyelitis kronis yang luas, penyakit dapat menyebar secara lambat menuju ke

kondilus mandibula dan sendi rahang, menghasilkan septic arthritis. Penyebaran lebih

lanjut dapat melibatkan bagian dalam telinga dan mastoid air cells. Lesi kronis dapat

berkembang fistula yang mengering, yang akan terlihat sebagai batas jelas yang

merusak bagian luar korteks atau pada tulang periosteal yang baru.

Diferensial Diagnosis

Sangat sklerotik, radioopak dari lesi kronis osteomyelitis dapat sulit untuk

dibedakan dengan fibrous dysplasia, Paget’s disease, dan osteosarcoma. Pada anak-

anak, osteomyelitis dengan respon proliferasi periosteal dapat diinterpretasikan secara

salah sebagai fibrous dysplasia. Perbedaan dari bentuk kronis osteomyelitis dapat

lebih sulit apabila terjadi remodeling dan kehilangan original korteks yang nyata telah

terjadi. Pada kasus ini, pemeriksaan pada permukaan tulang pada bagian paling

perifer dari lesi akan memperlihatkan bukti yang hampir tidak ketara dari susunan

periosteal tulang yang baru. Kehadiran sequestra mengindikasikan osteomyelitis.

Paget’s disease mempengaruhi seluruh mandibula, yang sangat jarang dalam

osteomyelitis. Formasi tulang periosteal yang baru dan sequestra tidak terlihat dalam

Paget’s disease. Kepadatan, tulang granular dapat terlihat dalam beberapa bentuk

osteosarcoma, tetapi pada umumnya terdapat adanya kerusakan tulang. Karakteristik

spiculated (sunraylike) respon periosteal dapat terlihat. Seperti yang dijelaskan

sebelumnya pada osteomyelitis akut, kesatuan yang lain seperti sel Langerhans

histiocytosis, leukemia, dan lymphoma dapat menstimulasi respon periosteal yang

sama, tetapi hal ini biasanya menghasilkan adanya kerusakan tulang yang merupakan

karakteristik dari tumor ganas.

Metode imaging yang dipilih dalam membantu dalam diferensial diagnosis

adalah CT dikarenakan kemampuan untuk memperlihatkan sequestra dan periosteal

tulang yang baru.

Penanganan

Osteomyelitis kronis menjadi lebih sulit untuk dibasmi dibandingkan dengan

bentuk akut. Pada kasus yang melibatkan respon osteoblastik yang ekstrim

(mandibula yang sangat sklerotik), kemudian kurangnya persediaan darah yang baik

dapat bekerja melawan kesembuhan. Terapi oksigen hyperbaric dan cara yang kreatif

dalam pemberian antibiotik jangka panjang telah digunakan dalam keberhasilan yang

terbatas. Adanya intervensi pembedahan, termasuk didalamnya sequestrectomy,

decortications, sangat unggul dalam 2 dekade pertama. Apabila kultur negatif, terapi

antibiotik tidaklah efektif. Respon inflamasi dapat menjadi proses utama dalam

penyakit dan agen anti inflamasi seperti steroid dan NSAIDs lebih efektif. Baru-baru

ini penggunaan terapi bisphosphonate menghasilkan pengobatan yang berhasil.

GAMBARAN DIAGNOSTIK PADA INFEKSI JARINGAN LUNAK

Gambaran diagnostik dapat digunakan untuk memperkuat kehadiran dan

perluasan infeksi jaringan lunak. MRI dan CT dapat digunakan untuk membedakan

neoplasia jaringan lunak dari lesi inflamasi. MRI dapat digunakan pada T2 atau T1

dengan gadolinium dan cara penekanan lemak untuk mendeteksi adanya edema

jaringan lunak. CT biasanya digunakan dengan memperlihatkan kontras intravena.

Karakteristik gambar pada CT yang memperlihatkan adanya inflamasi jaringan lunak

termasuk didalamnya abnormal bidang fasial, penebalan dari kulit dan otot yang

berdekatan, lapisan dari lemak, dan kumpulan dari gas yang abnormal pada jaringan

lunak. Kontras diantara bidang jaringan lunak akan menghilang, dan kehadiran

adanya abses akan menjadi bukti bagian yang telah dibatasi dengan jelas dari densitas

yang rendah yang dikelilingi oleh batasan yang luas dari kontras (sangat radioopak)

jaringan. Lymphadenopati dihasilkan dari infeksi tuberculosis pada kepala dan kaki

yang dapat divisualisasikan pada resonansi magnetic dan gambaran CT.

RADIASI YANG MENYEBABKAN PERUBAHAN PADA TULANG

Terapi radiasi yang merusak elemen seluler dari jaringan tulang oleh kematian

sel yang cepat atau perlahan, atau tertunda, cedera seluler dengan pemulihan, ditahan

oleh divisi selular, atau perbaikan yang abnormal dengan neoplasia. Kematangan,

jenis tulang dan dosis radiasi merupakan faktor yang mempengaruhi bagaimana

tulang merespon cedera atau radiasi ini. Ketika tulang yang belum sempurna tersebut

disinari, pertumbuhannya menjadi selambat karena berkaitan dengan jumlah dosis

radiasi, dan tahap awal petumbuhan tulang efeknya akan semakin besar. Radiasi yang

mengenai tulang dewasa mempengaruhi osteoblast, dan mengakibatkan penurunan

pada pembentukan matriks tulang dan menyebabkan kerusakan pembuluh darah.

Seperti osteomyelitis, terdapat spektrum gambaran radiografis yang

menunjukkan kerusakan tulang akibat radiasi. Kerusakan berkembang dari sclerosis

dengan radiolusensi yang merata menjadi osteoradionecrosis. Ketika radiasi merusak

pertumbuhan tulang dan menyebabkan osteoradionecrosis, ini seringkali didiagnosa

sebagai sequestrum tulang yang terpapar radiasi pada rongga mulut sebelum adanya

perubahan radiografis yang signifikan.

OSTEORADIONECROSIS

Definisi

Kondisi peradangan pada tulang (osteomyelitis) yang terjadi setelah tulang terpapar

oleh dosis terapi radiasi yang biasanya diberikan untuk keganasan/kanker pada

wilayah kepala dan leher. Hal ini ditandai oleh adanya tulang yang terpapar untuk

jangka waktu paling sedikit 3 bulan setelah terapi radiasi. Dosis yang melebihi 50 Gy

biasanya dibutuhkan untuk kerusakan yang irreversibel. Tulang yang tidak teradiasi

adalah hipovaskular dan hiposelular. Kurangnya vaskularisasi yang cukup dalam

keadaan hipoksia, masih memadai untuk penyembuhan tulang. Walaupun infeksi

kemungkinan merupakan faktor yang berkontribusi, hal tersebut belum tentu menjadi

faktor utama yang menyebabkan kerusakan setelah terjadinya radiasi. Dalam banyak

kasus ekstraksi gigi dan trauma gigi tiruan setelah terapi radiasi, dikategorikan

sebagai faktor etiologi. Infeksi lanjut adalah hal yang biasa, dan menstimulasi

terjadinya reaksi inflamasi. Karena hal-hal tersebut di atas, komplikasi yang parah

dari terapi radiasi menyebabkan tingkat rasa sakit yang tinggi.

Gambaran Klinis

Rahang bawah jauh lebih sering terkena daripada rahang atas. Ini mungkin

disebabkan microanatomy dan pembuluh darah relatif lebih sedikit pada tulang ini.

Rahang bawah posterior lebih sering terkena daripada bagian anterior. Bagian

posterior mandibula lebih sering terkena secara langsung oleh terapi radiasi karena

tumor primer dan lesi metastasis pada kelenjar getah bening yang diobati biasanya

berdekatan dengan rahang bawah. Hilangnya mukosa yang melindungi dan tulang

yang terpapar adalah ciri khas osteoradionecrosis. fraktur patologis juga dapat

terjadi. tulang yang terpapar menjadi nekrosis (mati) sebagai akibat dari hilangnya

vaskularisasi mulai dari periosteum hingga sequestra, sering menimbulkan paparan

yang berlebih pada tulang. rasa sakit mungkin ada atau tidak. Rasa sakit dapat terjadi,

dengan pembengkakan dan drainase pada ekstraoral. Namun, banyak pasien merasa

tidak sakit dengan paparan radiasi pada tulang.

Pemeriksaan radiologi

Petunjuk pada gambaran diagnostik akan serupa dengan yang digunakan pada fase

osteomyelitis kronis dengan CT sebagai cara penggambaran yang dipilih.

GAMBARAN RADIOGRAFIK

Gambaran radiografi dari osteoradionecrosis memiliki banyak kesamaan dengan

osteomyelitis kronis. berikut ini adalah deskripsi dari perubahan radiografi terlihat

pada tulang yang telah menerima cukup banyak terapi radiasi. perubahan

karakteristik awal adalah pada area jelas dari resorpsi tulang di bagian luar lempeng

kortikal rahang bawah (20-21). Selanjutnya perubahan yang cukup bervariasi dan

mungkin didominasi oleh litik atau sklerotik atau campuran keduanya. (20-22).

Meskipun demikian keberadaan osteoradionekrosis tidak selalu didiagnosa secara

radiografi dan seringkali secara klinis sebagai tanda-tanda yang jelas pada tulang yg

nekrosis (mati) yang tidak disertai perubahan radiologis yang signifikan.

Lokasi

Mandibula terutama posterior mandibula, adalah lokasi yang paling umum

untuk osteoradionecrosis. Rahang atas mungkin terlibat dalam beberapa kasus.

Perifer

Pinggiran (bagian perifer) tidak jelas dan mirip dengan yang di osteomyelitis.

Jika lesi mencapai batas inferior rahang bawah, resorpsi irregular pada korteks tulang

seringkali terjadi.

Struktur internal

Dari mulai pembentukan tulang hingga kerusakan tulang terjadi (lebih sering

ke arah pembentukan tulang), memberikan penampakan sklerotik atau radiopak pada

tulang secara keseluruhan. Hal ini sangat menyerupai osteomyelitis kronis. Pola

tulang adalah granular. Radiolusen dapat terlihat secara acak , dengan atau tanpa

sequestra pusat. Tulang rahang atas yang terkena mungkin juga sangat sklerotik dan

memiliki bidang resorpsi tulang (20-22).

Efek pada struktur sekitarnya

Pembentukan tulang inflamasi periosteal baru adalah hal yang jarang,

mungkin karena efek merusak dari radiasi terhadap osteoblas potensial dalam

periosteum ini. Pada kasus tertentu periosteum dapat juga dirangsang untuk

membentuk tulang, menghasilkan pembentukan tulang baru pada koterks luar dalam

bentuk yang tidak biasa. Paparan radiasi juga dapat merangsang resorpsi tulang,

terutama di rahang atas, yang mungkin menyerupai kerusakan tulang yang

disebabkan oleh neoplasma ganas. Efek yang paling umum pada area sekitar tulang

adalah stimulasi sclerosis. Pada prosessus alveolaris dari rahang atas dan rahang

bawah, mungkin ada pelebaran yang tidak teratur dari ruang membran periodontal

yang sama dengan yang terlihat di neoplasia ganas atau mungkin simulasi osteitis

rarefying periapikal. Juga mungkin ada resorpsi tulang, sangat mirip dengan

penyakit periodontal (20-23).

DIAGNOSA BANDING

Resorpsi tulang, dirangsang oleh tingginya tingkat radiasi, dapat

mensimulasikan perusakan tulang dari neoplasma ganas, terutama di rahang atas.

Untuk alasan ini, pendeteksian untuk neoplasma ganas yang terlihat berkali-kali

(biasanya sel carcinoma squamos) dengan keberadaan osteonecrosis mungkin sangat

sulit. Jika pengulangan terjadi, suatu pengulangan terjadi CT dan MRI digunakan

untuk mendeteksi sesuatu massa jaringan lunak. Perbedaan dari lesi sclerotic lainnya

sebagai osteomyelitis kronis tidak terlalu sulit karena adanya riwayat terapi radiasi.

Penanganan

Pengobatan osteoradionecrosis hinga saat ini tidak memuaskan. Dekortikasi

tulang dengan sequestrectomy dan hiperbarik oksigen dengan antibiotik telah

digunakan dengan tingkat kesuksesan yang rendah karena proses pengobatannya yang

buruk setelah proses operasi. Pendekatan konservatif dengan tujuan terapi untuk

menjaga integritas pada batas bawah mandibula, menjaga ruangan agar tetap bebas

dari infeksi, serta pasien tidak merasa sakit dalam jangka waktu yang lama terbukti

lebih sukses. Terjadinya Osteoradionecrosis berkurang karena terapi pencegahan

yang telah terbukti efektif. Pencabutan gigi yang mempunyai penyakit periodontal

yang signifikan, atau memiliki prognosa yang buruk sebelum terapi radiasi dan

kebersihan gigi tiruan dan mulut yang sangat baik adalah pengobatan pencegahan

yang paling utama.

BIPHOSPHONATE YANG BERKAITAN DENGAN OSTEONEKROSIS

RAHANG

Definisi

Bisfosfonat adalah analog sintetis pyrophosphates ampuh yang bertindak

untuk menghambat osteoklas dan mengurangi metabolisme tulang. Obat-obatan ini

menjadi pengobatan penting dalam lesi multiple myeloma, hypercalcemia of

malignancy, metastasis tumor tulang, dan osteoporosis. Dalam beberapa tahun

terakhir komplikasi dari paparan intraoral pada tulang nekrosis telah diperkenlkan

pada pasien-pasien yang menerima pengobatan ini. Tulang-tulang terpapar sering

terjadi pada pasien-pasien yang biasanya menerima jumlah yg lebih pada

aminobisphosphonates intravena dan setelah operasi gigi infasif seperti ekstraksi,

periodontal atau operasi endodontik, atau penempatan implan. Bisphosphonat yang

berhubungan dengan osteonecrosis sekarang telah terdokumentasi dengan baik

meskipun patogenesinsnya belum jelas.

Gambaran klinis

Secara klinis, pasien biasanya memiliki tulang yang terpapar luas setelah

prosedur pembedahan invasif gigi. Namun, trauma gigi tiruan dan kasus-kasus

spontan diketahui telah terjadi. Ulserasi pada palatal tori menghasilkan paparan

tulang yg paling mungkin disebabkan oleh trauma. Area yg paling sering terkena

adalah mandibula post 60%, maxilla 40% dan keduanya 9%. Kejadian paparan pada

tulang adalah lebih sulit untuk ditentukan tetapi studi terakhir menjelaskan bahwa

kira-kira sekitar 3% pasien menerima obat tersebut tulangnya telah terpapar radiasi.

Area-area tersebut kemungkinan asimptomatik atau disertai dengan rasa sakit dan

bengkak.

Gambaran radiografi

Adanya spektrum temuan radiografi yang mungkin atau tidak mungkin

berkorelasi dengan gejala klinis. Lebih sering terjadi daripada tidak. Tidak ada

temuan radiografis yg spesifik dengan paparan tulang secara klinis. Pada kasus

lainnya perubahan radiografi tidak sama dengan osteoradionecrosis atau osteomyelitis

kronis dengan disertai dengan sequestra (20-24). Laporan lainnya menunjukkan

bahwa peningkatan sklerosis tulang (20-25), melebarnya ruang membran periodontal

serta penebalan lamina dura (20-26).

Perawatan

Sangat disayangkan pengobatan bisphosphonat yang berhubungan dengan

paparan tulang tidak memuaskan. Pembedahan intervensi dan terapi oksigen

hiperbarik tidak sukses secra konsisten. Terapi yang paling utama adalah

mencegahnya secara alamiah. Pasien-pasien yang diberikan aminobisphosphonat

sebaiknya menjalani pemeriksaan gigi untuk menghindari potensi dan sumber infeksi

untuk mencegah prosedur dental infasif di masa yang akan datang. Komplikasi lanjut

terlihat pada kenyatan bahwa setengah umur obat ini pada tulang dapat cukup

panjang (perkiraan berkisar 12 tahun). Sekali tulang terpapar, pengobatan ditujukan

untuk mengontrol gejala sakit dan infeksi dengan antbiotik (obat kumur) dan terapi

antibitiotik secara sistemik.