BAB IIPembahasan1. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan leoport 1-4 dan cara menentukan TFU?Leopold I

Kaki penderita dibengkokkan pada lutut dan lipat paha.

Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita, dan melihat ke arah muka penderita.

Rahim dibawa ketengah

Tintentukan tingginya fundus uteri.

Tentukan bagian apa yang terdapat dalam fundus.

1. Sifat kepala ialah keras, bundar dan melenting. 2. Sifat bokong ialah lunak, kurang bundar dan tidak melenting. 3. Pada letak lintang fundus uteri kosong.

Leopold I untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat di dalam fundus uteriHubungan tinggi fundus uteri dengan tuanya kehamilan kira-kira sbb:

Tinggi Fundus Uteri (cm) = tuanya kehamilan (bln)3,5 cmLeopold II

Kedua tangan pindah kesamping.

Tentukan dimana punggung anak, punggung anak terdapat di bagian yang memberikan rintangan yang terbesar, carilah bagian-bagian kecil, yang biasanya terletak betentangan dengan bagian yang memberi rintagnan yang terbesar.

Kadang-kadang disamping terdapat kepala atau bokong ialah pada letak lintang.

Leopold II terutama untuk menentukan dimana letaknya punggung anak dan dimana letaknya bagian kecil-kecil

Gambar Leopold II

Leopold III

Menggunakan satu tangan saja.

Bagian bawah ditentukan antara ibu jari dan jari laninya.

Tentukan apakan bagian bawah masih bisa di goyangkan atau tidak.

Leopold III untuk menentukan apa yang terdapat dibagian bawah dan apakah bagian bawah tersebut sudah masuk ke dalam pintu atas panggul atau belum

Gambar Leopold III

Leopold IV

Pemeriksaan berubah sikapnya ialah melihat ke arah kaki pasien.

Dengan kedua tangan tentukan apa yang menjadi bagian bawah.

Tentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul, dan berapa masuknya bagian bawah tersebut ke dalam pintu atas panggul.

Leopold IV untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul

Gambar Leopold IV2. Jelaskan penyebab cairan bening keluar?Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang sangat erat ikatannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim, dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi.Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban Pecah Dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila Ketuban Pecah Dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur. Dalam keadaan normal 8 10 % perempuan hamil aterm akan mengalami Ketuban Pecah DiniKetuban Pecah Dini Prematur terjadi pada 1 % kehamilan. Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ekstra selular amnion, korion, dan apoptosis membran janin. Membran janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein hormon yang merangsang aktivitas "matrix degrading enzym"Mekanisme Ketuban Pecah DiniKetuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh..Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraselular matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.Faktor risiko untuk terjadinya Ketuban Pecah Dini adalah: berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen; kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal karena antara lain merokok.Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraselular dan membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis di mana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi Ketuban Pecah Dini".Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muds. Pada trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban Pecah Dini prematur sexing terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta1

3. Apa saja cairan bening yang keluar mulai dari fungsinya dan kandungan dalam amnion dan dari mana asalnya?Selaput amnion merupakan jaringan avaskular yang lentur tetapi kuat. Bagian dalam selaput yang berhubungan dengan caairan merupakan jaringan sel kuboid yang asalnya ectoderm. Jaringan ini berhubungan dengan lapisan intertisial mengandung kolagen I, III, dan IV.Lapisan dalam amnion merupakan mikrovili yang berfungsi mentransfer cairan dan metabolic. Lapisan ini menghasilkan zat penghambat metalloproteinase. Sel mesenkim berfungsi meghasilkan kolagen sehingga selaput menjadi lentur dan kuat. Disamping itu , jaringan tersebut menghasilkan sitokin IL_6, IL-8, MCP-1, zat ini bermanfaat melawan bakteri.Cairan amnion merupakan pelindung dan bantalan untuk proteksi sekaligus menunjang pertumbuhan. Osmolalitas, kadar natrium, ureum, kretinin tidak berbeda dengan kadar pada serum ibu, artinya kadar di cairan amnion merupakan hasil difusidaari ibunya. Cairan amnion mengandung banyak sel janin ( lanugo, verniks kaseosa ). Fungsi cairan amnion yang juga penting ialah menghambat baktteri karena mengandung zat seperti fosfat dan seng.Didalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion dan karion terdapat liquor amnii (= air ketuban). Volume liquor amnii pada hamil cukup bulan 1000-1500 ml; warna putih, agak keruh, serta mempuyai bau yang khas, agak amis dan manis. Cairan ini dengan berat jenis 1,008, terdiri atas 98% air. Sisanya terdiri atas garam anorganik serta bahan organik dan bila diteliti benar, terdapat rambut lanugo (= rambut halus berasal dari bayi), sel-sel epitel, dan verniks kaseosa (= lemak yang meliputi kulit bayi). Protein ditemukan rata-rata 2,6% g per liter, sebagian besar sebagai albumin.Terdapatnya lesitin dan sfingomielin amat penting untuk mengetahui apakah janin mempunyai paru-paru yang sudah siap untuk berfungsi. Dengan peningkatan kadar lesitin permukaan alveolus paru-paru diliputi oleh zat yag dinamakan surfaktan dan merupakan syarat untuk berkembangnya paru-paru dan untuk bernapas. Untuk menilai hal ini dipakai perbandingan antara lesitin dan sfingomielin.Kadang-kadang pada partus, warna air ketuban ini menjadi kehijau-hijauan karena tercampur mekonium ( kotoran pertama yang dikeluarkan bayi dan yang mengandung empedu). Berat jenis liquor menurun dengan tuanya kehamilan (1,025 1,010).Darimana liquor ini berasal belum diketahui dengan pasti, masih dibutuhkan penyelidikan lebih lanjut. Telah banyak teori dikemukakan mengenai hal ini, antara lain bahwa air ketuban ini berasal dari lapisan amnion, terutama dari bagian pada plasenta. Teori lain mengemukakan kemungkinan berasalnya dari plasenta.14. Bagaimana cara mendiagnosis dan penatalaksanaan kasus dalam skenario?DiagnosisTentukan pecahnya selaput ketuban, dengan adanya cairan ketuban di vagina. Jika tidak ada dapat dicoba dengan menggerakkan sedikit bagian terbawah janin atau Tnerninta pasien batuk atau mengedan. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus (Nitrazin test) merah menjadi biru. Tentukan usia kehamilan, bila perlu dengan pemeriksaan USG. Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari 38 C serta air ketuban keruh dan berbau. Leukosit darah > 15.000/mm3. Janin yang mengalami takikardia, mungkin mengalami infeksi intrauterin. Tentukan tanda-tanda persalinan dan skoring pelvik. Tentukan adanya kontraksi yang teratur. Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan).Penanganan KonservatifRawat di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan < 32 - 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak lagi keluar. Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu,inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu, ada infeksi, ben antibiotik dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin). Pada usia kehamilan 32 - 37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason I.M. 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.Penanganan AktifKehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25 lag 50 intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak ber-hasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan.5. Bagaimana alogaritma penatalaksanaan kasus dalam skenario?Penatalaksanaan Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin, dan adanya tanda-tanda persalinan. Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada pasien KPD, antara lain :Konservatif 1. Pasien di rawat Rumah Sakit2. Berikan antibiotika ( ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tak tahan ampisilin) dan metronidazol 2x500 mg selama 7 hari3. Jika umur kehamilan < 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.4. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu,tidak ada infeksi, tes busa negatif, beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. 5. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam.6. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi. Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterine).7. Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu pematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.Aktif 1. Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarae. Dapat pula di berikan misoprostol 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.2. Bila ada tanda-tada infeksi berikan antibiotika dosis tinggi,dan persalinan di akhiria. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan servik, kemudian induksi. Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesarae.b. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam.2

6. Bagaimana tanda tanda persalinan dan cara pemeriksaan inspekulo pervaginam?Pengertian Pemeriksaan inspekuloadalah merupakan suatu cara pemeriksaan yang dapat dilihat oleh tenaga kesehatan dengan alat speculum yang dimasukkan ke dalam liang senggama sehingga vagina terbuka dan dapat terlihat kondisi bagian dalamnya.Tujuan Pemeriksaan Inspekulo biasanya digunakan untuk mengetahui posisi IUD/alat kontrasepsiyang dipasang di dalam rahim, untuk mengetahui sumber perdarahan, untuk mengetahui kondisi bagian dalam vagina, untuk mengetahui bentuk-bentuk hymen, dll.Langkah-langkah cara pemeriksaan inspekuloyang dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan.1. Menyiapkan alat, seperti speculum dan alat lain sesuai tujuan pemeriksaan misalnya : kaca obyek, sudip, fiksasi dan lain-lain.2. Minta ibu untuk berkemih dan membasuh daerah genital dengan sabun dan air bersih (bila ibu belum berkemih).3. Pastikan privasi ibu terjaga (memasang sampiran, termasuk menutupi badan ibu dengan sarung/selimut.4. Pasang perlak dan pengalas.5. Posisikan ibu pada posisi litotomi.6. Memakai celemek.7. Mencuci tangan dengan sabun.8. Menggunakan sarung tangan DTT/steril9. Anjurkan ibu unutk rileks10. Lakukan vulva hygiene11. Basahi dulu spekulum sebelum dimasukkan12. Peganglah spekulum diantara jari telunjuk dan jari tengah lengan kanan dalam keadaan tertutup13. Dengan tangan kiri, bukalah kedua bibir kecil14. Masukkan speculum ke dalam liang senggama dengan posisi miring dan jagalah jangan sampai spekulum mengenai mulut uretra, kelentit, atau menjepit kulit atau rambut15. Selain speculum masuk dalam liang senggama sampai separo, putarlah speculum sampai mendatar lagi. Dengan secara perlahan-lahan speculum dimasukkan lebih dalam lagi dan dibuka dengan hati-hati.16. Bila persio telah nampak dengan jelas, kuncilah speculum17. Nilai kondisi di dalam liang senggama (sesuaikan dengan tujuan pemeriksaan) misal : Porsio-Bagaimana permukaannya, licinkah atau ada luka-luka kecil (erosio), bagaimana warnanya, apakah keluar lendir atau cairan atau darah dari mulut leher rahim, apakah ada polip, apakah ada laserasi akibat persalinan. Dinding liang senggama-Bagaimana warnanya, apakah ada luka-luka yang berdarah apa ada tumor, apakah ada secret vagina, berbaukah, encer atau kental, berbusakah, (catatan : dinding liang senggama akan lebih jelas dilihat pada waktu menarik spekulum keluar) Pemeriksaan IUD-Bagaimana ekor (tali) ADR nampak atau tidak, berapa panjangnya, apakah keluar cairan atau darah dari mulut leher rahim. Pemeriksaan himen-Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui bentuk-bentuk hymen seperti bulan sabit, berbentuk lubang-lubang kecil seperti saringan atau bersepta-septa (bersekat-sekat), dan masuh banyak bentuk lainnya. Bisa juga untuk mengetahui apakah pasien mengalami arteri hemenalis.18. Nilai kondisi di dalam liang senggama (sesuaikan dengan tujuan pemeriksaan) Jika pemeriksaan sudah selesai dilakukan, keluarkan spekulum dari vagina dengan hati-hati.19. Lepaskan sarung tangan dan masukkan/rendam alat dalam larutan klorin 0.5%20. Menucuci tangan dengan sabun21. Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman22. Jelaskan hasil pemeriksaan ibu dan keluarga.Tanda - Tanda Persalinan Normala) Tanda Kemungkinan PersalinanTanda kemungkinan persalinan adalah bisa atau tidak menjadi awal dari persalinan, waktu akan menentukan.1) Sakit pinggangNyeri yang merasa, ringan, mengganggu dapat hilang timbul dapat disebabkan oleh kontraksi dini.2) Kram pada perutbagian bawahSeperti kram menstruasi, dapat disertai rasa nyaman di paha. Dapat terus menerus atau terputus.3) Tinja yang lunakBuang air beberapa kali dalam beberapa jam, dapat disertai dengan kram perut atau gangguan pencernaan.4) Desakan untuk bebenahLonjakan energi yang mendadak menyebabkan anda banyak melakukan aktivitas ekstra ini sebagai tanda bahwa mempunyai kekuatan dan stamina untuk menjalani persalinan, cobalah menghindari aktifitas yang melelahkan.b) Tanda Awal Persalinan1. Kontraksi yang tidak berkembangKontraksi cenderung mempunyai panjang kekuatan dan frekuensi yang sama. Kontraksi pra persalinan ini dapat berlangsung singkat atau terus menerus selama beberapa jam sebelum berhenti atau terus menerus selama beberapa jam sebelum berhenti atau mulai berkembang.Menyebabkan pelunakan dan penipisan dari leher rahim, meskipun sebagian besar pembukaan belum terjadi sampai nanti anda mengalami tanda positif.2. Keluar darahAliran lendir yang bernoda darah dari vagina. Dikaitkan dengan penipisan dan pembukaan awal dari leher rahim, dapat berlangsung beberapa hari sebelum tanda lain atau baru muncul setelah kontraksi persalinan yang berkembang dimulai, berlanjut sepanjang persalinan.3. Rembesan cairan ketuban dari vaginaDisebabkan oleh robekan kecil pada membran (ROM). Kadang-kadang bila membran timbul selama berjam-jam atau berhari-hari.7. Bagaimana komplikasi dari ketuban pecah dini?KomplikasiKomplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnyapersalinan normal.A. Persalinan PrematurSetelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90 % terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 34 minggu 50 % persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.B. InfeksiRisiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu terjadi D-rioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umu:cnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada Ketuban Pecah Dini prematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada Ke-tuban Pecah Dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.C. Hipoksia dan AsfiksiaDengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin. semakin gawat.D. Sindrom Deformitas janinKetuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin ter-hambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonar.Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Pastikan diagnosis Tentukan umur kehamilan Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan ianinRiwayat keluarnya air ketuban berupa cairan jernih keluar dari vagina yang kadang-kadang disertai tanda-tanda lain dari persalinan.Diagnosis Ketuban Pecah Dini prematur dengan inspekulo dilihat adanya cairan ketuban keluar dari kavum uteri. Pemeriksaan pH vagina perempuan hamil sekitar 4,5; bila ada cairan ketuban pHnya sekitar 7,1 7,3. Antiseptik yang alkalin akan menaikkan pH vagina.Dengan pemeriksaan ultrasound adanya Ketuban Pecah Dini dapat dikonfirmasikan dengan adanya oligohidramnion. Bila air ketuban normal agaknya ketuban pecah dapat diragukan serviks.Penderita dengan kemungkinan Ketuban Pecah Dini hams masuk rumah sakit untuk diperiksa lebih lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar, pasien dapat pulang untuk rawat jalan. Bila terdapat persalinan oalain kala aktif, korioanInionitis, gawat janin, persalinan diterminasi. Bila Ketuban Pecah Dini pada kelahiran prematur, diperlukan penatalaksanaan yang korprehensif. Secara umum penatalaksanaai) pasien Ketuban Perah Dini yang tidak dalam persalinan serta tidak ada infeksi gawat janin, penatalaksanaannya bergantung pada usia kehamilan.LBM IIPage 14