LBM 4Modul Penglihatan

STEP 11. nbc no better correction. Jika diberi lensa koreksi hasilnya sudah maksimal seperti itu. (contoh pada skenario 6/12)2. J4 3. Laser Fotokoagulasi retina Bedah yang menggunakan laser untuk menutup atau menghancurkan pembuluh darah abnormal yang bocor dan pecah di retina

STEP 21. Mengapa penglihatan kedua matanya semakin buram sejak 1 bulan yang lalu?2. Apa hubungan riwayat pemakaian kacamata miopi sejak usia 15 th dengan keluhan?3. Mengapa diperlukan laser fotokoagulasi retina sebelum tindakan ekstraksi lensa?4. Apa hubungan orangtua menderita DM dan hipertensi dengan keluhan penderita?5. Mengapa ditemukan lensa keruh tidak merata?6. Mengapa pada segmen posterior di dapatkan kelainan pada retina dan vitreousnya?7. Faktor resiko dari keluhan di skenario?8. DD9. Apakah terapi untuk keluhan di skenario?10. Apakah pemeriksan penunjang pada kasus di skenario?11. Apakah perbedaan dari pemeriksaan skiaskopi dan funduskopi?12. Kelainan apa saja yang ada pada retina dan vitreous?

STEP 31. Mengapa penglihatan kedua matanya semakin buram sejak 1 bulan yang lalu? Kelainan media refraktaContoh kelainan media refrakta yang menyebabkan penurunan visus !! Kelainan pada kornea: Edema, Infiltrat, Ulkus, sikatrik, panus (nebula, makula, lekoma) Kelainan pada Humor akuos: kekeruhan pada humor akuos(Flare/sel radang, hifema, hipopion) Kelainan pada lensa: Katarak Kelainan pada korpus vitreum: Vitritis, perdarahan vitreus, Proliferative VitreoRetinopathy/PVR)Basic Ophthalmology for Medical Students and Primary Care Residents

Refraksi anomalia. Definisikeadaan dimana bayangan tegas tidak terbentuk pada retina (macula lutea atau bintik kuning).Kelainan Refraksi dan kacamata, Dr. Dwi Ahmad Yani, SpM

b. EtiologiMiopia disebabkan karena terlalu kuatnya pembiasan sinar di dalam mata untuk panjangnya bola mata akibat: Bola mata terlalu panjang. Pembiasan sinar oleh kornea dan lensa terlalu kuat di depan retina. Titik fokus sinar yang datang dari benda yang jauh terletak di depan retina. Titik jauh (pungtum remotum) terletak lebih dekat atau sinar datang tidak sejajar, difokuskan pada bintik kuning.Kelainan Refraksi dan kacamata, Dr. Dwi Ahmad Yani, SpM

c. Klasifikasi1. Rabun jauh (miopia)

2. Rabun dekat (hipermetropia)

3. Mata dengan silinder (astigmatisma)Kelainan Refraksi dan kacamata, Dr. Dwi Ahmad Yani, SpMd. Manifestasi klinikGejala myopia:1. Gejala terpenting adalah melihat jauh buram.2. Sakit kepala.3. Kecenderungan terjadinya juling saat melihat jauh.4. Pasien lebih jelas melihat dekat.Gejala hipermetropia:

1. Bila hipermetropia 3 dioptri atau lebih, atau pada usia tua, pasien mengeluh penglihatan dekat kabur. Turunnya tajam penglihatan dekat pada pasien tua disebabkan menurunnya amplitude akomodasi, sehingga tidak dapat lagi mengkompensasi kelainan hipermetropianya.

2. Penglihatan dekat lebih cepat buram. Karena kemampuan akomodasi menurun dengan bertambhanya usia, sehingga akomodasi tidak cukup adekuat lagi untuk penglihatan dekat. Penglihatan dekat yang buram akan lebih terasa lagi pada keadaan kelelahan, atau penerangan yang kurang.

3. Sakit kepala biasanya pada daerah frontal dan dipacu oleh kegiatan melihat dekat yang panjang. Jarang terjadi pada pagi hari, cenderung terjadi setelah siang hari dan bias membaik spontan kegiatan melihat dekat dihentikan.

4. Sensitif terhadap cahaya.5. Spasme akomodasi, yaitu terjadinya cramp m. Ciliaris diikuti penglihatan buram intermiten. Overaksi akomodasi dapat menyebabkan pseudomiopia, sehingga penglihatan lebih jelas saat diberikan koreksi lensa negatif.Gejala astigmatisma:1. Penglihatan kabur2. Head tilting3. Menengok untuk melihat jelas4. Mempersempit kelopak mata5. Memegang bahan bacaan lebih jelasKelainan Refraksi dan kacamata, Dr. Dwi Ahmad Yani, SpM

e. Terapi1. Lensa KacamataKacamata masih merupakan metode paling aman untuk memperbaiki refraksi. Keuntungan kacamata pada orang myopia adalah kemampuannya untuk membaca huruf-huruf cetak yang paling kecil tanpa memakai kacamata walaupun usianya lebih lanjut. Kerugian memakai kacamata pada mata dengan miopia:- Walaupun kacamata memberikan perbaikan penglihatan ia akan bertambah berat bila ukuran bertambah, selain mengganggu penampilan atau kosmetik.- Ukuran benda yang dilihat akan lebih kecil dari sesungguhnya, setiap -1.00 dioptri akan memberi kesan pengecilan benda 2%.- Bila memakai kacamata dengan keuatan -10.00 D maka akan terjadi pengecilan sebesar 20%.- Tepi gagang disertai tebalnya lensa akan mengurangi lapang pandangan tepi.Kacamata yang diperlukan seseorang dengan hipermetropia adalah lensa positif atau konveks yang merupakan lensa yang tebal di tengah.2. Lensa Kontak:Lensa kontak keras, yang terbuat dari polimetilmetakrilat, merupakan lensa kontak pertama yang bernar-benar berhasil dan memperoleh penerimaan yang luas sebagai pengganti kacamata. Pengembangan selanjutnya antara lain adalah lensa kaku yang permeabel-udara, yang terbuat dari asetat bultirat selulosa, silikon, atau berbagai polimer plastik dan silikon; dan lensa kontak lunak, yang terbuat dari bermacam-macam plastik hidrogel, yang semuanya menghasilkan kenyamanan yang lebih baik tetapi resiko penyulit serius leih besar. Lensa kontak lunak, terutama bentuk-bentuk yang lebih lentur, mengadopsi bentuk kornea pasien. Dengan demikian, daya refraksinya terdapat hanya pada perbedaan antara kelengkungan depan dan belakang, dan lensa ini hanya sedikit mengoreksi astigmatisma kornea kecuali apabila disertakan koreksi silindris. Lensa kontak mengurangi masalah penampilan atau kosmetik akan tetapi perlu diperhatikan kebersihan dan ketelitian pemakaiannya. Selain masalah pemakaiannya, perlu diperhatikan masalah lama pemakaian, infeksi, dan alergi terhadap bahan yang dipakai.3. Bedah Keratorefraktif:Bedah Keratorefraktif mencakup serangkaian metode untuk mengubah kelengkungan permukaan anterior mata. Adalah tidak mungkin untuk memendekkan bola mata pada miopia. Pada keadaan tertentu miopia dapat diatasi dengan pembedahan pada kornea. Pada saat ini terdapat berbagai cara pembedahan pada miopia seperti:- Keratotomi radial, radial keratotomy (RK)- Keratotomi fotorefraktif, Photorefractive Keratotomy (PRK)- Laser Assisted in Situ Interlameral Keratomilieusis (LASIK)Kelainan Refraksi dan kacamata, Dr. Dwi Ahmad Yani, SpM

Kelainan pada sistem syarafContoh kelainan system saraf yang menyebabkan penurunan visus !Kelainan pada retina (retinitis, retinopati, ablasio retina, atrofi retina, sikatrik retina, ARMD), kelainan pada nervus Optikus sampai pusat penglihatan di kortek cerebri (papillitis, neuritis optik, atrofi papil nervus optikus, tumor atau kelainan lain yang dapat merusak saraf)Basic Ophthalmology for Medical Students and Primary Care Residents

2. Mengapa ditemukan lensa keruh tidak merata?Komposisi lensa sebagian besar berupa air dan protein yaitu kristalin. Kristalin dan adalah chaperon, yang merupakan heat shock protein. Heat shock proteinberguna untuk menjaga keadaan normal dan mempertahankan molekul protein agar tetap inaktif sehingga lensa tetap jernih. Lensa orang dewasa tidak dapat lagi mensintesis kristalin untuk menggantikan kristalin yang rusak, sehingga dapat menyebabkan terjadinya kekeruhan lensa.Mekanisme terjadi kekeruhan lensa pada katarak senilis yaitu:1.Katarak senilis kortikalTerjadi proses dimana jumlah protein total berkurang, diikuti dengan penurunan asam amino dan kalium, yang mengakibatkan kadar natrium meningkat. Hal ini menyebabkan lensa memasuki keadaan hidrasi yang diikuti oleh koagulasi protein.

Teori Kebocoran PompaKombinasi dari transport aktif dan permeabilitas membran seringkali dihubungkan dengan sistem kebocoran pompa pada lensa. Menurut teori ini, kalium dan molekul-molekul lainnya seperti asam-asam amino secara aktif ditransport ke anterior lensa melalui epitelium. Kemudian berdifusi keluar dengan gradien konsentrasi melalui belakang lensa.di mana tidak ada sistem transport aktif. Kebalikannya, natrium mengalir melalui belakang lensa dengan sebuah gradien konsentrasi yang kemudian secara aktif diganti dengan kalium melalui epitelium. Sebagai pendukung teori ini, gradien anteroposterior ditemukan untuk kedua ion: kalium terkonsentrasi pada anterior lensa, dan natrium pada bagian posterior lensa. Kondisi seperti pendinginan yang menginaktifasi pompa enzim tergantung energi juga mengganggu gradien ini. Kebanyakan aktifitas dari Na+, K+-ATPase ditemukan dalam epitelium lensa. Mekanisme transport aktif akan hilang jika kapsul dan epitel yang menempel dilepaskan dari lensa, tetapi tidak terjadi jika hanya kapsul saja yang dilepaskan melalui degradasi enzimatik dengan kolagenase. Temuan-temuan ini mendukung hipotesis yang menyatakan bahwa epitel adalah tempat primer untuk transport aktif pada lensa. Natrium dipompakan keluar menuju aqueous humor dari dalam lensa, dan kalium masuk dari aqueous humor ke dalam lensa. Pada permukaan posterior lensa (lensa-vitreus), perpindahan solut terjadi secara difusi pasif. Rancangan asimetris ini bermanifestasi dalam gradien natrium dan kalium sepanjang lensa dengan konsentrasi kalium lebih tinggi pada depan lensa dan lebih rendah di belakang lensa. Dan kebalikannya konsentrasi natrium lebih tinggi di belakang lensa daripada di depan. Banyak dari difusi-difusi ini terjadi pada lensa melalui sel ke sel dengan taut antar sel resistensi rendah.Keseimbangan kalsium juga penting untuk lensa. Kadar normal intrasel dari kalsium dalam lensa adalah sekitar 30 mM di mana kadar kalsium di luar mendekati 2M Besarnya gradien transmembran kalsium dipertahankan secara primer oleh pompa kalsium (Ca2+-ATPase). Membran sel lensa juga secara relatif tidak permeabel terhadap kalsium. Hilangnya homeostasis kalsium akan sangat mengganggu metabolisme lensa. Peningkatan kadar kalsium dapat berakibat pada beberapa perubahan meliputi tertekannya metabolisme glukosa, pembentukan agregat protein dengan berat molekul tinggi dan aktivasi protease yang destruktif.Transport membran dan permeabilitas juga termasuk perhitungan yang penting pada nutrisi lensa. Transport aktif asam-asam amino mengambil tempat pada epitel lensa dengan mekanisme tergantung pada gradien natrium yang dibawa oleh pompa natrium. Glukosa memasuki lensa melalui sebuah proses difusi terfasilitasi yang tidak secara langsung terhubung oleh sistem transport aktif. Hasil buangan metabolisme meninggalkan lensa melalui difusi sederhana. Berbagai macam substansi seperti asam askorbat,myo-inositol dan kolin memiliki mekanisme transport yang khusus pada lensa.PATOFISIOLOGI KATARAK DIABETIKKatarak diabetik merupakan salah satu penyebab gangguan penglihatan yang utama pada pasien diabetes melitus selain retinopati diabetik. Patofisiologi terjadinya katarak diabetik berhubungan dengan akumulasi sorbitol di lensa dan terjadinya denaturasi protein lensa. 4, 10Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, atau akibat denaturasi protein lensa. Pada diabetes melitus terjadi akumulasi sorbitol pada lensa yang akan meningkatkan tekanan osmotik dan menyebabkan cairan bertambah dalam lensa. Sedangkan denaturasi protein terjadi karena stres oksidatif oleh ROS yang mengoksidasi protein lensa (kristalin).4, 10 Lubis, Rodiah Rahmawati. 2008. Diabetik Retinopati. Universitas Sumatra Utara: Medan. Bhavsar AR & Drouilhet JH. 2009. Retinopathy, Diabetic, Background dalam http://emedicine.medscape.com/ (online).

3. Mengapa pada segmen posterior di dapatkan kelainan pada retina dan vitreousnya?Riwayat dari keluarga (DM, dan hipertensi)Hiperkglikemi yang lama meningkatkan aktivitas aldose reduktase karena akumulasi penumpukan sorbitol penebalan membran basal mikroaneurisma (stadium nonproliferatif) sifatnya permeabilitas pembuluh darah eningkat berlanjut hilangnya kapiler aselulernya -> iskemi retina stadium proliferatif terbentuk neovaskularisasi yang sifatnya lebih rapuh dan mudah pecah perdarahan berulahng siktarik atau jaringan fibrosis di retina menjadi ablasio retina

Keadaan gula darah di tubuh naik (glikotoksisitas) terus menerus glukosa mengganggu fungsi molekul yang lain contoh menggangu fungsi protein (glukosilasi).Efek AGE (advance glicosilation endproduct) karena DM. Mengganggu fungsi endotel PD pada orang DM lebih rapuh, endotel tidak serapat normal mikroaneurisma. Ada mekanisme tubuh untuk menutup keregangan endotel plak dari kolesterol iskemik

Kerusakan jaringan, ada 4 mekanisme:1. Peningkatan aktivitas aldose reduktase2. Glikosilasi non enzimatik : pembentukan AGE yang terakumulasi terutama pada kolagen meningkatkan elastisitas jaringan perubahan pembuluh darah3. Pembentukan senyawa dikarbonik : membentuk age4. Stres oksidatif : peningkatan ROS menyerang lipid menurunkan fungsi sel dan jaringan

4. Apa hubungan riwayat pemakaian kacamata miopi sejak usia 15 th dengan keluhan?Komplikasi miopi : ablasio retina menyebabkan visus turun, mata tenang

Miopi : aksis mata panjang, progresif mengakibatkan aksis semakin lama semakin panjang, sklera msih bisa mengikuti tapi pada retina semakin lama semakin meregang ablasio retina penurunan visus

Miopi : meningkatkan resiko terkena katarak akibat adanya malondialdehid (turunan radikal bebas, jika jumlahnya sedikt masih bisa dinetralkan, jika banyak tidak bisa) yang lebih tinggi dari normal.

5. Apa hubungan orangtua menderita DM dan hipertensi dengan keluhan penderita?

Hipertensi Hipertensi yang lama menyebabkan penyempitan arteriol seluruh tubuh. Pada pembuluh darah mata, kelainan ini berhubungan dengan rusaknya inner blood retinal barrier, ekstravasasi dari plasma dan sel darah merah. penyempitan arteriol ini menyebabkan perubahan ratio arteri-vena. Apabila penyempitan arteriol disebabkan oleh spasme dari arteriol, maka bersifat reversibel, tetapi apabila disebabkan oleh edema atau adanya fibrosis pada dinding pembuluh darah, maka bersifat irreversibel. Akibat hipertensi yang lama juga menyebabkan terjadinya arteriosklerosis dan aterosklerosis. Arteriosklerosis diawali dengan meningkatnya jaringan elastin pada lapisan intima, kemudian secara bertahap intima akan digantikan dengan jaringan hialin dan lapisan otot akan menjadi fibrosis. Dalam keadaan akut rusaknya dinding vaskuler akan menyebabkan masuknya komponen darah ke dinding vaskuler. Aterosklerosis merupakan perubahan lapisan intima pembuluh darah yang kalibernya lebih besar dari arteriol. Dengan bertambahnya ketebalan dinding vaskuler akan menyebabkan perubahan reflek cahaya yang ditimbulkan oleh arteriol. Dalam keadaan normal dinding pembuluh darah tidak tampak, yang terlihat adalah sel darah merah yang berada dalam lumen yang akan memberikan gambaran garis merah. Bila pembuluh darah tersebut terkena sinar, maka akan menimbulkan pantulan berupa garis tipis pada daerah vaskuler tersebut. Apabila terjadi penebalan dinding pembuluh darah, maka pantulan cahaya akan berkurang, lebih lebar dan difus.ini menandakan awal dari arteriosklerosis. Dengan semakin bertambahnya ketebalan dari dinding pembuluh darah maka pantulan cahaya yang diberikan oleh pembuluh darah akan semakin berkurang dan timbul reflek cahaya reddish brown. Ini dinamakan reflek copper wire. Apabila keadaan ini berlanjut maka akan terjadi penebalan yang disertai pengecilan lumen vaskuler. Apabila tidak dapat ditemukan lagi collum of blood walaupun hanya pantulan garis tipis maka keadaan ini disebut dengan silver wire. Selain adanya penebalan dinding vaskuler, pada arteriosklerotik timbul pula kelainan pada arteriolovenous crossing. Arteriol dan venula biasanya berada dalam satu pembungkus adventisial ditempat penyilangan. Adanya sklerotik pada dinding arteriol akan dapat menyebabkan kompresi pada venula yang menyebabkan obstruksi pada venula dan mengakibatkan arteriolovenous nicking. Tanda ini disebut dengan Gunns sign. Selain tanda tersebut dapat pula ditemui Sallus sign yaitu defleksi venula ketika bersilangan dengan arteriol. Dalam keadaan normal venula akan bersilangan dengan arteriol dengan membentuk sudut yang tajam. Dengan adanya sklerotik maka penyilangan tersebut membentuk sudut yang lebih lebar.

6. Kelainan apa saja yang ada pada retina dan vitreous?Kelainan pada korpus vitreum: Vitritis Perdarahan vitreus Proliferative VitreoRetinopathy(PVR)

Kelainan pada reina: Retinopati Retinitis pigmentosa Ablasio retina Retinoblastoma Retinopathy of Prematurity/ROP Oklusi vena/arteri retina Sentralis Central Serous Chorioretinopathy/CSCR/CSR.Basic Ophthalmology for Medical Students and Primary Care Residents

7. Faktor resiko dari keluhan di skenario?

8. DD KATARAKKatarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yg dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa, atau akibat kedua2nya.Etiologi Bahan toksik khusus (kimia & fisik) Keracunan obat (eserin, kortikosteroid, ergot, antikolinesterase topikal) Kelainan sistemik / metabolic (DM, galaktosemi, dan distrofi miotonik)Katarak dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor (multifactorial) dan belum sepenuhnya diketahui. Berbagai faktor tersebut antara lain:a. Kelainan kongenital/herediterb. Proses degenerasic. Komplikasi penyakit di mata maupun penyakit sistemikd. Efek samping obate. Radiasi: ultraviolet, infrared, X-ray, microwafef. Trauma penetrans dan perforans\KLASIFIKASI KATARAKa. Developmental: Congenital Juvenil b. Degeneratif/senilis: Insipiens Immatura Matura Hypermatura c. Komplikata: oleh karena penyakit/kelainan di Mata atau tempat lain Glaucoma Iridocyclitis DM, galaktosemia, hipoparatiroid, miotonia distrofi Efek samping obat: steroid, amiodaron, miotika antikolinesterase, klorpromazine, ergot, naftalein, dinitrofenol, triparanol (MER-29)d. TraumatikaA. Menurut kejadian1. Katarak Developmental2. Katarak DegeneratifB. Menurut Umur1. Katarak kongenital2. katarak juvenil3. katarak senilC. Menurut Konsistensi1. Katarak cair2. Katarak lunak3. Katarak kerasD. Menurut lokasi kekeruhannya1. Katarak nukleus2. Katarak kortikal3. Katarak subskapularE. Menurut warna1. Katarak nigra ( Hitam)2. Katarak rubra (Merah)3. Katarak Brusnesecent (coklat)F. Menurut bentuk kekeruhan1. Katarak pungtata2. Katarak stelata3. Katarak linierKATARAK DEVELOPMENTALKatarak KongenitalKatarak kongenital adalah katarak yang ditemukan pada bayi ketika lahir (atau beberapa saat kemudian) dan berkembang pada tahun pertama dalam hidupnya. Katarak kongenital bisa merupakan penyakit keturunan (diwariskan secara autosomal dominan) atau bisa disebabkan oleh infeksi kongenital, seperti campak Jerman, berhubungan dengan penyakit anabolik, seperti galaktosemia. Katarak kongenital dianggap sering ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu yang menderita penyakit misalnya Diabetes Melitus. Jenis katarak ini jarang sering terjadi. Faktor risiko terjadinya katarak kongenital adalah penyakit metabolik yang diturunkan, riwayat katarak dalam keluarga, infeksi virus pada ibu ketika bayi masih dalam kandungan.

Kekeruhan pada katarak kongenital dijumpai dalam berbagai bentuk, antara lain :a. Katarak Hialoidea yang persistenArteri hialoidea merupakan cabang dari arteri retina sentral yang memberi makan pada lensa. Pada usia 6 bulan dalam kandungan, arteri hialoidea mulai diserap sehingga pada keadaan normal, pada waktu bayi lahir sudah tidak nampak lagi. Kadang-kadang penyerapan tidak berlangsung sempurna, sehingga masih tertinggal sebagai bercak putih dibelakang lensa, berbentuk ekor yang dimulai di posterior lensa. Gangguan terhada visus tidak begitu banyak. Visus biasanya 5/5, kekeruhannya statisioner, sehingga tidak memerlukan tindakan.b. Katarak Polaris AnteriorBerbentuk piramid yang mempunyai dasar dan puncak, karena itu disebut juga katarak piramidalis anterior. Puncaknya dapat kedalam atau keluar. Keluhan terutama mengenai penglihatan yang kabur waktu terkena sinar, karena pada waktu ini pupil mengecil, sehingga sinar terhalang oleh kekeruhan di polus anterior. Sinar yang redup tidak terlalu mengganggu, karena pada cahaya redup, pupil melebar, sehingga lebih banyak cahaya yang dapat masuk. Pada umumnya tiddak menimbulkan gangguan stationer, sehingga tidak memerlukan tinakan operatif. Dengan pemberiann midriatika, seperti sulfas atropin 1% atau homatropin 2% dapat memperbaiki visus, karena pupil menjadi lebih lebar, tetapi terjadi pula kelumpuhan dari Mm. Siliaris, sehingga tidak dapat berakomodasic. Katarak Polaris PosteriorKekeruhan terletak di polus posterior. Sifat-sifatnya sama dengan katarak polaris anterior. Juga stationer, tidak menimbulkan banyak ganggan visus, sehingga tidak memerlukan tindakan operasi. Tindakan yang lain sama dengan katarak polaris anterior.d. Katarak AksialisKekeruhan terletak pada aksis pada lensa. Kelainan dan tindakan sama dengan katarak polaris posteriore. Katarak ZonularisMengenai daerah tertentu, biasanya disertai kekeruhan yang lebih padat, tersusun sebagai garis-garis yang mengelilingi bagian yang keruh dan disebut riders , merupakan tanda khas untuk katarak zonularis. Paling sering terjadi pada anak-anak, kadang herediter dan sering disertai anamnesa kejang-kejang. Kekeruhannya berupa cakram (diskus), mengelilingi bagian tengah yang jernih.f. Katarak StelataKekeruhan terjadi pada sutura, dimana serat-serat dari substansi lensa bertemu, yang merupakan huruf Y yang tegak di depan dan huruf Y terbalik di belakang. Biasanya tidak banyak mengganggu visus, sehingga tidak memerlukan pengobatan.g. Katarak kongenital membranaseaTerjadi kerusakan dai kapsul lensa, sehingga substansi lensa dapat keluar dan di serap, maka lensa semakin menjadi tipis dan akhirnya timbul kekeruhan seperti membran.h. Katarak kongenital totalKatarak kongenital total disebabkan gangguan pertumbuhan akibat peradangan intrauterin. Katarak ini mungkin herediter atau timbul tanpa diketahui sebabnya. Lensa tampak putih, rata, keabu-abuan seperti mutiara.KATARAK JUVENILKatarak juvenil terjadi pada anak-anak sesudah lahir, termasuk kedalam katarak Developmental, karena terjadi pada waktu masih terjadinya perkembangan serat-serat lensa. Konsistensinya lembek seperi bubur disebut juga soft cataract . katarak juvenil biasanya merupakan kelanjutan katarak kongenital. Pada katarak kongenital bilateral yang lengkap, operasi harus dikerjakan pada bulan pertama, sejarak katarak itu diketahui pada kedua mata. Katarak unilateral lengkap biasanya akibat trauma. Tindakan pembedahan harus dilakukan jangan melebihi 6 bulan setelah katarak itu diketahui, untuk menghindari ambliopia dan terjadinya strabismus.Pengobatan pada katarak kongenitalTindakan pengobatan pada katarak kongenital adalah opersai. Operasi katarak kongenital dilakukan bila reflek fundus tidak tampak. Biasanya bila katarak bersifat total, opersi dapat dilakukan pada usia 2 bulan atau lebih muda bila telah dapat dilakukan pembiusan.Pengobatan katarak bergantung pada :1. Katarak total bilateral, dimana sebaiknya dilakukan pembedahan secepatnya segera katarak terlihat.2. Katarak total unilateral, dilakukan pembedahan 6 bulan sesudah terlihat atau segera sebelum terjadinya juling, bila terlalu muda akan mudah terjadi ambliopia bila tidak dilakukan tindakan segera.3. Katarak total atau katarak unilateral, mempunyai prognosis yang buruk, karena mudah sekali terjadinya ambliopia, karena itu sebaiknya dilakukan pembedahan secepat mungkin, dan diberikan kacamata segera.4. Katarak bilateral partial, biasanya pengobatan lebih konservatif sehingga sementara dapat dicoba dengan kacamata atau midriatika, bila terjadi kekeruhan yang progresif disertai dengan mulainya tanda-tanda juling dan ambliopia maka dilakukan pembedahan, biasanya prognosis yang ebih baik.Tindakan pengobatan pada katarak kongenital yang umum dikenal :1. Disisio lensa2. Ekstraksi linier3. Ekstraksi degan aspirasi

KATARAK DEGENERATIFKatarak degeneratif dibagi menjadi dua, yaitu primer dan komplikata.1. Katarak PrimerKatarak primer menurut usia : Katarak presenile, usia 40-50 tahun Katarak senilis, usia lebih dari 50 tahunA. Katarak SenilisKatarak senilis semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu diatas usia 50 tahun keatas

Katarak senilis merupakan katarak yang sering dijumapai. Satu-satunya gejala adalah distorsi penglihatan dan pengihatan yang semakin kabur. Katarak ini biasanya berkembang lambat selama beberapa tahun, dan pasien mungkin meninggal sebelum timbul indikasi pembedahan. Apabila diindikasikan pembedahan, maka eksraksi lensa akan secara definitif akan memperbaiki ketajaman penglihatan pada lbih dari 90% kasus. Sisanya (10%) mungkin telah mengalami kerusakan retina atau mengalami penyulit pasca bedah serius misalnya glaukoma, ablasi retina, perdarahan korpus vitreum, infeksi atau pertumbuhan epitel ke bawah kamera okuli anterior yang menghambat pemulihan visual.Perubahan lensa pada usia lanjut : Kapsul : menebal dan kurang elastis (1/4 dibanding anak), mulai presbiopia, bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur, terlihat bahan granular. Epitel makin tipis : sel epitel pada equator bertambah berat dan besar Serat lensa : lebih iregular, pada korteks jelas kerusakan serat sel, brown slerosis nucleus , sinar UV lama kelamaan merubah protein nukleus lensa, korteks tidak bewarna.Secara klinis katarak seniis dapat dibagi dalam 4 stadium, yaitu : Insipien Imatur Matur Hipermatur

1. Stadium InsipienPada stadium ini belum menimbulkan gangguan visus. Visus pada stadium ini bisa normal atau 6/6 6/20. Dengan koreksi, visus masih dapat 5/5 5/6. Kekeruhan terutamaterdapat pada bagian perifer berupa bercak-bercak seperti baji (jari-jari roda), terutama mengenai korteks anterior, sedangkan aksis masih terlihat jernih. Gambaran ini disebut Spokes of wheel, yang nyata bila pupil dilebarkan.2. Stadium ImaturSebagian lensa keruhtetapi belum mengenai seluruh lapis lensa. Visus pada stadium ini 6/60 1/60. Kekeruhan ini terutama terdapat dibagian posterior dan bagian belakang nukleus lensa. Kalau tidak ada kekeruhan di lensa, maka sinar dapat masuk ke dalam mata tanpa ada yang dipantulkan. Oleh karena kekeruhan berada di posterior lensa, maka sinar oblik yang mengenai bagian yang keruh ini, akan dipantulkan lagi, sehingga pada pemeriksaan terlihat di pupil, ada daerah yang terang sebagai reflek pemantulan cahaya pada daerah lensa yang eruh dan daerah yang gelap, akibat bayangan iris pada bagian lensa yang keruh. Keadaan ini disebut shadow test (+).Pada stadium ini mungkin terjadi hidrasi korteks yang mengakibatkan lensa menjadi cembung, sehingga indeks refraksi berubah karena daya biasnya bertambah dan mata menjadi miopia. Keadaan ini dinamakan intumesensi. Dengan mencembungnya lensa iris terdorong kedepan, menyebabkan sudut bilik mata depan menjadi lebih sempit, sehingga dapat menimbulkan glaukoma sebagai penyulitnya.3. Stadium MaturKekeruhan telah mengenai seluruh massa lensa, sehingga semua sinar yang melalui pupil dipantulkan kembali ke permukaan anterior lensa. Kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan klasifikasi lensa. Visus pada stadium ini 1/300. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif (shadow test (-) ). Di pupil tampak lensa seperti mutiara.4. Stadium HipermaturPada stadium hipermatur terjadi proses degenerasi lanjut yang dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Massa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, bewarna kuning dan kering. Visus pada stadium ini 1/300 1/~. Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang pengkerutan berjalan terus sehingga berhubungan dengan zonula zinii menjadi kendur. Bila proses kekeruhan berjalan lanjut disertai kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihtkan bentuk sebagai sekantung susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat. Keadaan ini disebut katarak morgagni.

Katarak matur katarak traumatik

1. Faktor resiko?2. Terapi? Bedah katarakdengan prosedur intrakapsuler atau ekstrakapsulerIntrakapsulerjarang dilakukan lagi sekarangadalah mengangkat lensa in toto yakni di dalam kapsulnya melalui insisi limbus superior 140-160 derajatEkstrakapsulerinsisi limbus superior, again anterior kapsul dipotong dan diangkat, nucleus di ekstraksi, korteks dibuang dari mata dengan irigasi dengan atau tanpa aspirasi sehingga menyisakan kapsul posteriorFakofragmentasi atau fakoemulsi dengan irigasi atau aspirasi (atau keduanya) adalah teknik ekstrakapsuler yang menggunakan getaran-getaran ultrasonic untuk mengangkat nucleus dan korteks melalui insisi limbus yang kecil (2-5 mm) sehingga mempermudah peyembuhan pasca operasiteknik ini bermanfaat untuk katarak senilis, congenital, traumatic. Kurang efektif pada katarak senilis yang padatIndikasi ekstraksi katarak :a. Pada bayi< 1 tahunbila fundus tak terlihatb. Pada umur lanjutindikasi kliniskalau katarak menimbulkan penyulit uveitis atau glaukomaindikasi visualtergantung dari katarak monokuler (bila sudah masuk ke stadium matur, visus pasca bedah sebelum dikoraksi lebih baik sebelum operasi) atau binokuler (bila sudah masuk ke stadium matur, visus meskipun telah dikoreksi tidak cukup)Sebelum operasi harus dilakukan beberapa pemeriksaan:c. Fungsi retina harus baikd. Tidak boleh ada infekai mata atau jaringan sekitaryae. Tidak boleh ada glaukomaf. Visusg. Keadaan umum harus baikSEBELUM OPERASISatu atau dua minggu sebelum operasi, dokter akan melakukan berbagai tes, seperti mengukur kurva kornea dan bentuknya. Tes ini diperlukan agar dokter dapat menentukan tipe IOL yang tepat. Disamping itu dilakukan berbagai tes lain standard operasi, seperti gula darah, tekanan darah, jumlah darah dll. Yang perlu diperhatikan adalah 12 jam sebelum operasi, pasien harus puasa makan dan minum.SELAMA OPERASIDi klinik mata atau rumah sakit, mata akan dicuci dan dibersihkan sebelum operasi. Operasi biasanya akan dilakukan kurang dari 1 jam dan biasanya pasien hampir tidak merasakan sakitnya. Banyak pasien yang memilih untuk tetap sadar selama operasi, hanya dibagian mata diberikan bius lokal. Jika tidak terjadi pendarahan dan keadaan memungkinkan, pasien bahkan dapat diijinkan pulang pada hari itu juga.SETELAH OPERASISetelah operasi mata yang dioperasi akan ditutup dengan kasa dan tidak boleh kena air selama 2-4 hari, tidak boleh terpukul dan jangan digosok-gosok. Jaga kebersihan mata, cuci tangan sebelum menyentuh mata, dan minum obat2an atau menggunakan obat tetes mata sesuai dengan petunjuk dokter untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi. Untuk melindungi mata dari cedera, pasien sebaiknya menggunakan kaca mata atau pelindung mata yang terbuat dari logam termasuk waktu tidur (siang dan malam) minimal selama 1 (satu) minggu setelah operasi atau sampai luka pembedahan benar-benar sembuh. Pada awalnya penglihatan memang belum sejelas seperti yang diharapkan, tetapi makin hari akan bertambah jelas. Beberapa minggu setelah operasi dilakukan, pasien dapat diberi resep untuk kacamata khusus yang membantu agar mempunyai penglihatan yang tepat setelah pengangkatan lensa. Jangan menunduk atau membongkokan badan (kepala lebih rendah dari dada) untuk mengangkat benda dari lantai. Jangan mengangkat barang yang berat dan tidur tengkurap. Selain itu pemeliharaan pasca operasi tidak hanya mata tetapi gula darah, tekanan darah, pola istirahat, yang kemudian ikut mempengaruhi kesiapan mata untuk beradaptasi dengan lensa yg dipasangkan pengganti tersebut. Di banyak kasus, diperlukan 8 minggu untuk kesembuhan total.Meskipun ada beberapa obat yang dapat menghambat progresivitas katarak, belum ada satupun yang dapat menjernihkan lensa yang sudah terlanjur keruh, sehingga operasi tetap diperlukan. Secara umum dikenal dua macam teknik operasi katarak yaitu EKEK (Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular) dan EKIK (Ekstraksi Katarak Intra Kapsular). EKEK merupakan teknik operasi katarak dengan cara membuka kapsul anterior lensa untuk mengeluarkan masa lensa (kortek dan nukleus) dan meninggalkan kapsul posterior. Pengembangan dari teknik ini adalah PHACOEMULSIFIKASI dengan memanfaatkan energi ultrasonik untuk menghancurkan masa lensa. Pada kantong kapsul lensa selanjutnya dipasang lensa intra okuler (IOL) EKIK merupakan teknik operasi katarak dimana seluruh masa lensa dikeluarkan bersama kapsulnya. Teknik ini memerlukan irisan kornea yang lebih besar dan jahitan lebih banyak. Saat ini hanya dipakai pada keadaan khusus seperti luksasi lensa.

9. Apakah pemeriksan penunjang pada kasus di skenario?a. Penegakan dx katarakBeberapa pemeriksaan yang diperlukan untuk melihat tanda dari katarak: Pemeriksaan ketajaman penglihatanKetajaman penglihatan dapat bervariasi mulai dari 6/9 sampai hanya persepsi cahaya, tergantung pada lokasi dan maturitas katarak. Iluminasi oblikPemeriksaan iluminasi oblik dapat memperlihatkan warna lensa di daerah pupil yang bervariasi dari setiap jenis katarak. Tes iris shadowKetika cahaya disinarka ke pupil, akan terbentuk bayangan berebentuk bulan sabit (crescenteric shadow) di tepi pupil pada lensa yang keruh keabuan, selama masih ada korteks yang jernih dianatara kekeruhan dan tepi pupil, Pemeriksaan oftalmoskop langsungPada media tanpa kekeruhan akan tampak refleks fundus yang berwarna kuning kemerahan, sedangkan pada lensa dengan kekeruhan parsial akan tampak bayangan hitam yang berlawanan dengan cahaya kemerahan tersebut pada area yang keruh. Pemeriksaan slit-lamp Pemeriksaan dengan slit-lamp dilakukan dengan dilatasi pupil. Pemeriksaan ini memberikan gambaran menegenai morfologi kekeruhan (lokasi, ukuran, bentuk, pola warna, dan kepadatan dari nukleus). Pengelompokan berdasarkan konsistensi nukleus penting dalam parameter ekstraksi lensa teknik fakoemulsifikasi. Berdasarkan hasil pemeriksaan slit-lamp, konsistensi nukleus dapat dikelompokkan seperti tabel berikut ini:Tingkat konsistensi/ kepadatanDeskripsi konsistensiWarna nukleus

Tingkat 1LunakPutih atau kuning kehijauan

Tingkat 2Lunak-agak padatKekuningan

Tingkat 3Agak padatKuning

Tingkat 4PadatKecokelatan

Tingkat 5Sangat padat Kehitaman

b. Penegakan dxb. retinopati hipertensiDiagnosis retinopati hipertensi ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Selain itu pemeriksaan penunjang seperti funduskopi, pemeriksaan visus, pemeriksaan tonometri terutama pada pasien lanjut usia dan pemeriksaan USG B-Scan untuk melihat kondisi di belakang lensa diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis pasti. Pemeriksaan laboratorium juga penting untuk menyingkirkan penyebab lain retinopati selain dari hipertensi. Pasien dengan hipertensi biasanya akan mengeluhkan sakit kepala dan nyeri pada mata. Penurunan penglihatan atau penglihatan kabur hanya terjadi pada stadium III atau stadium IV peubahan vaskularisasi akibat hipertensi. Arteriosklerosis tidak memberikan simptom pada matac. Penegakan dx retinopati diabetikumPemeriksaan yang dapat dilakukan penderita Retinopati Diabetika antara lain:1. Indirect of ThalamoskopDiperiksa seluruh permukaan fundus sampai belakang penggantung lensa dapat dilihat dengan alat indirect oftalmoskop, yang sebelumnya mata pasien ditetes dengan midirasil.2. Foto fundusDilakukan foto fundus dengan foto-polaroid, sehingga akan nampak optikus, retina dan pembuluh darah diretina, sebelumnya penderitaditetesi medriasil.3. Foto Fluorescein AngiografiDilakukan pemotretan fundus, seperti diatas tetapi sebelumnya penderita selain ditetes medriasil, akan diinjeksi intravena dengan zat kontrassehingga gambaran detail halus epitel pigmen retina, aliran sirkulasi darah retina, gambaran pembuluh darah dan integritas fungsinya. Selain itu FFA juga berfungsi untuk memonitor terapi fotokoagulasi pada penyakit Retina dan Khoroid.4. Foto Koagulasi LaserAdalah teknik terapi menggunakan sumber sinar kuat untuk mengkoagulasikan jaringan, tujuannya merusak jaringan retina yang tidak normal, antara lain menghilangkan adanya pembuluh darah, melekatkan jaringan chorioretina yang terlepas maupun robek dll.5. Operasi Vitreoretina,VitrektomiPenderita Diabetes Retinopati yang telah lanjut, didapatkan Vitreus/badan kaca keruh akibat pendarahan retina masuk kebadan kaca, dan juga berakibat adanya jaringan ikat dibadan kaca yang akan mengakibatkan tarikan retina, sehingga akan berakibat terlepasnya retina atau ablasio-retina. Operasi Vitrektomi digunakan untuk menjernihkan badan kaca dan juga mengupas jaringan ikat yang ada, sehingga lokasi asal perdarahan dapat dilakukan photokoagulasi laser, dan adanya tarikan retina dapat dihindarkan.

10. Apakah perbedaan dari pemeriksaan skiaskopi dan funduskopi?Funduskopi : oftalmoskopUntuk menilai kekeruhan media refraktaUntuk menilai fundus okuli

Yg bisa dinilai : papil, dilihat apakah tegas, bulat atau lonjong, atau kabur, warnanya pucat atau merah jambu apakah ada ekstravasainya.PD retina filihat venanya normal, melebar, lekukan bertambah. Arteri :normal, spasme, sklerosis; perbandingan arteri dan venanya.Retina : dilihat apakah ada eksudat, perdarahan, sikatrik koroid, ablasiMakula lutea normalnya bebas PD, lebih berpigmen dari bagian retina yang lain.

11. Mengapa diperlukan laser fotokoagulasi retina sebelum tindakan ekstraksi lensa?Digunakan untuk menutup kebocoran PD di retina atau regresi PD yang abnormal.Mengapa dilakukan lebih dulu? Untuk mecegah kerusakan pada retina yang semakin bertambah3 jenis:1. Fokal : untuk menurunkan kebocoran fokal yang ada di retina2. Grid : mengatasi kebocoran difus3. Panretinal : mencegah terbentuknya zat-zat vasoaktif dari vaskuler endotel growthfactor mencegah perdarahan masif corpus vitreus; menghilangkan terbentuknya PD baru

12. Apakah terapi untuk keluhan di skenario?Terapi katarak : operasi1. Ekek (ekstraksi katarak ekstra okuler) : semua lensa diambil 2. Ekik (ekstrasi katarak intra okuler): membuka kapsul anterior, mengeluarkan kortek dan nukleusanya kemudian ditanam lensa baru