Lapsus Pneumothorax 2

25
BAB I LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien Nama Pasien : By. Ny. R Umur : 1 hari Tanggal lahir : 02-12-2015 Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam No. Rekam Medis : 00-73-54-02 Perawatan Bagian : NICU B. Anamnesis Keluhan utama Sesak Riwayat penyakit sekarang Pasien sesak sejak satu jam setelah lahir. Tidak biru. Tidak demam. Tidak kejang. Tidak muntah. Riwayat kehamilan ibu: kontrol teratur ke bidan, mendapat vitamin dan penambah darah. Ibu tidak pernah sakit selama hamil. Riwayat kelahiran: bayi lahir cukup bulan dengan sectio cesaria atas indikasi eklampsia dan ketuban pecah dini. Bayi segera menangis. APGAR skor 7/9. Ketuban tidak diketahui. Berat badan lahir 3100 gram. Panjang badan lahir tidak diketahui. Riwayat pengobatan Tidak ada 1

description

xxx

Transcript of Lapsus Pneumothorax 2

Page 1: Lapsus Pneumothorax 2

BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama Pasien : By. Ny. R

Umur : 1 hari

Tanggal lahir : 02-12-2015

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

No. Rekam Medis : 00-73-54-02

Perawatan Bagian : NICU

B. Anamnesis

Keluhan utama

Sesak

Riwayat penyakit sekarang

Pasien sesak sejak satu jam setelah lahir. Tidak biru. Tidak demam. Tidak kejang. Tidak

muntah. Riwayat kehamilan ibu: kontrol teratur ke bidan, mendapat vitamin dan penambah

darah. Ibu tidak pernah sakit selama hamil. Riwayat kelahiran: bayi lahir cukup bulan

dengan sectio cesaria atas indikasi eklampsia dan ketuban pecah dini. Bayi segera menangis.

APGAR skor 7/9. Ketuban tidak diketahui. Berat badan lahir 3100 gram. Panjang badan

lahir tidak diketahui.

Riwayat pengobatan

Tidak ada

C. Pemeriksaan fisis

Keadaan umum : Pasif

Kesadaran : E4 M6 V5

Tanda vital : Nadi : 156x/menit

Pernapasan : 64x/menit

Suhu : 37,2 oC

1

Page 2: Lapsus Pneumothorax 2

Status Generalis :

Kulit : Pucat (-), sianosis (-)

Kepala : Caput succadenum (-), ubun-ubun besar belum menutup, muka dismorfik

(-), rambut hitam sukar dicabut, hipertelorisme mata (-), low set ear (-),

atresia choana (-), lidah makroglosi (-)

Thoraks : Ada retraksi subkostal, interkostal, parasternal, Rh +/-, Wh -/-

Bunyi Jantung : I/II murni regular, bising (-).

Abdomen : Peristaltik normal

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Primary survey

Airway : Tidak ada gangguan jalan nafas.

Breathing : Pernafasan 64x/menit.

Circulation : Nadi 156 x/menit.

Disability : GCS15 (E4M6V5).

Exposure : Suhu 37,2oC.

Status Lokalis : Regio Abdomen

- Inspeksi : Abdomen cembung, kontur usus (-), massa (-)

- Auskultasi : Peristaltik usus normal

- Palpasi : Distensi (-), defans muskular (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : Timpani

D. Laboratorium

Yang dilakukan di NICU pada tanggal 3 Desember 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

WBC 13.10 4 - 10 x 103/uL

RBC 4.11 4 - 6 x 106/uL

HGB 14.5 12.0 – 16.0

PLT 285 150 – 400

HCT 43.4 37.0 – 48.0

E. Radiologi

2

Page 3: Lapsus Pneumothorax 2

1. Foto konvensional

Gambar 1. Foto Thorax PA pasien

Foto thorax PA Tanggal 3 Desember 2015 Tampak hiperlusen avaskuler pada hemithorax dextra dengan pleural white line dan

kolaps paru

Cor : bentuk dan ukuran normal

Kedua sinus dan diafragma

Tulang-tulang intak

Kesan:- Pneumothorax dextra

3

Page 4: Lapsus Pneumothorax 2

F. Terapi

1. Rawat infant warmer

2. Continuous Positive Airway Pressure

3. Nutrisi parenteral sesuai kebutuhan cairan perhari bayi baru lahir

4. Stop intake oral

5. Jamin kebutuhan kalori

6. Ceftazidime

7. Gentamicin

8. Konsul bedah thorax

BAB II

4

Page 5: Lapsus Pneumothorax 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Pneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara di dalam pleura yang

menyebabkan kolapsnya paru yang terkena(1,5) .

B. Klasifikasi

Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu: (2)

1. Pneumotoraks spontan(2,3,5)

Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumotoraks tipe ini dapat

diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba

tanpa diketahui sebabnya.

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan didasari

oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya fibrosis kistik,

penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.

5

Page 6: Lapsus Pneumothorax 2

2. Pneumotoraks traumatik(2,3)

Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma penetrasi

maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru.

Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi karena

jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma.

b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat

komplikasi dari tindakan medis.

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke dalam

tiga jenis, yaitu:

1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax) (3)

Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding

dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam rongga pleura

awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap

oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-

ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah

kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga pleura

tetap negatif.

2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax), (3)

Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan

bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada).

Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada

pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai

dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan.

Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan

menjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal, tetapi

pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking

wound)

6

Page 7: Lapsus Pneumothorax 2

3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax) (3)

Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama

makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada

waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan

selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di

dalam rongga pleura tidak dapat keluar. Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura

makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam

rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas.

C. Gejala klinis(4)

Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah

1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak dirasakan

mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas tersengal, pendek-pendek,

dengan mulut terbuka.

2. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam pada sisi yang

sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak pernapasan.

3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.

4. Denyut jantung meningkat.

5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.

6. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien, biasanya pada jenis

pneumotoraks spontan primer.

Berat ringannya keadaan penderita tergantung pada tipe pneumotoraks tersebut: (3)

1. Pneumotoraks tertutup atau terbuka, sering tidak berat

2. Pneumotoraks ventil dengan tekanan positif tinggi, sering dirasakan lebih berat

3. Berat ringannya pneumotoraks tergantung juga pada keadaan paru yang lain serta ada

tidaknya jalan napas.

4. Nadi cepat dan pengisian masih cukup baik bila sesak masih ringan, tetapi bila penderita

mengalami sesak napas berat, nadi menjadi cepat dan kecil disebabkan pengisian yang

kurang.

7

Page 8: Lapsus Pneumothorax 2

D. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik torak didapatkan:

1. Inspeksi :

a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi dinding dada)

b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal

c. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat

2. Palpasi :

a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar

b. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat

c. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit

3. Perkusi :

a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar

b. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura

tinggi

4. Auskultasi :

a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang

b. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif

E. Pemeriksaan Penunjang (4)

1. Foto Röntgen

8

Page 9: Lapsus Pneumothorax 2

Gambaran radiologis yang tampak pada foto röntgen kasus pneumotoraks antara

lain:

a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak

garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk

garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.

b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque yang berada

di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar

kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.

c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals

melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan

jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi

pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang tinggi.

d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan sebagai

berikut:

1) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung, mulai

dari basis sampai ke apeks. Hal ini terjadi apabila pecahnya fistel mengarah

mendekati hilus, sehingga udara yang dihasilkan akan terjebak di mediastinum.

2) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam dibawah kulit. Hal

ini biasanya merupakan kelanjutan dari pneumomediastinum. Udara yang

tadinya terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak menuju daerah

yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak jaringan

ikat yang mudah ditembus oleh udara, sehingga bila jumlah udara yang

terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan ikat tersebut, bahkan

sampai ke daerah dada depan dan belakang.

3) Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak

permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma

9

Page 10: Lapsus Pneumothorax 2

Foto Rö pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak panah

merupakan bagian paru yang kolaps

2. Analisa Gas Darah

Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada

kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat

secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.

3. CT-scan thorax

CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan

pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk

membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder.

10

Page 11: Lapsus Pneumothorax 2

F. Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari

rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya,

penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut :

1. Observasi dan Pemberian O2

Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah menutup,

maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan diresorbsi. Laju resorbsi

tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan O2. Observasi dilakukan dalam

beberapa hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari. Tindakan

ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka.

2. Tindakan dekompresi

Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumotoraks yang

luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan intra

pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan cara:

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura, dengan

demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif

karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut.

b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :

1) Dapat memakai infus set

Jarum ditusukkan ke dinding dada sampai ke dalam rongga pleura,

kemudian infus set yang telah dipotong pada pangkal saringan tetesan

dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan

tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infus set yang berada di

dalam botol. Torakoskopi

Yaitu suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks dengan alat

bantu torakoskop.

3. Torakotomi

`

4. Tindakan bedah

11

Page 12: Lapsus Pneumothorax 2

a. Dengan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudian dicari lubang yang

menyebabkan pneumotoraks kemudian dijahit

b. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura yang menyebabkan paru

tidak bias mengembang, maka dapat dilakukan dekortikasi.

c. Dilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang mengalami robekan atau

terdapat fistel dari paru yang rusak

d. Pleurodesis. Masing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang, kemudian kedua

pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel.

12

Page 13: Lapsus Pneumothorax 2

BAB III

Diskusi Kasus

Resume Klinis

Seorang pasien masuk rumah sakit pada tanggal 3 Desember 2015 Pasien sesak sejak satu

jam setelah lahir. Tidak biru. Tidak demam. Tidak kejang. Tidak muntah. Riwayat kehamilan

ibu: kontrol teratur ke bidan, mendapat vitamin dan penambah darah. Ibu tidak pernah sakit

selama hamil. Riwayat kelahiran: bayi lahir cukup bulan dengan sectio cesaria atas indikasi

eklampsia dan ketuban pecah dini. Bayi segera menangis. APGAR skor 7/9. Ketuban tidak

diketahui. Berat badan lahir 3100 gram. Panjang badan lahir tidak diketahui.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum pasien pasif, kesadaran compos

mentis dengan GCS15. Tanda vital pasien: pernapasan, nadi dan suhu dalam batas normal. Status

generalis pasien pada thorax didapatkan bunyi pernapasan redup pada paru kanan dan terdapat

ronki pada paru kanan.

Pada tanggal 3 Desember 2015, dilakukan pemeriksaan foto thorax posisi AP didapatkan

tanda-tanda pneumothorax.

13

Page 14: Lapsus Pneumothorax 2

Gambar 1. Foto Thorax AP pasien

Foto thorax PA Tanggal 3 Desember 2015 Tampak hiperlusen avaskuler pada hemithorax dextra dengan pleural white line dan

kolaps paru

Cor : bentuk dan ukuran normal

Kedua sinus dan diafragma

Tulang-tulang intak

Kesan:- Pneumothorax dextra

14

Page 15: Lapsus Pneumothorax 2

DISKUSI

Pneumothorax non-trauma terjadi saat udara masuk ke dalam kavum pleura setelah

adanya robekan pada pleura parietal/visceral. Paru kemudian mengalami relaksasi dan

retraksi yang luasnya bervariasi ke arah hilus. Foto toraks dengan inspirasi cukup

merupakan investigasi awal pada pasien curiga pneumothorax. Pneumothorax paling baik

digambarkan dengan film ketajaman rendah. Pada pasien posisi supine, sekitar 500ml udara

pleura diperlukan untuk menegakkan diagnosis pneumothorax.

Gambaran–gambaran berikut dapat terlihat pada pemeriksaan radiologi

pneumothorax:

Area radiolusen (udara) dalam kavum pleura sehingga vascular marking menghilang

(hiperlusen avaskuler)

Gambar 12. Hiperlusen avaskular

15

Page 16: Lapsus Pneumothorax 2

Visceral pleural white line terlihat yaitu garis lurus atau konveks yang mengarah ke

dinding dada yang terpisah dari pleura parietalis oleh suatu kumpulan udara yang

hiperlusen avaskuler

Gambar13. Visceral Pleural White Line

Deep sulcus sign (subpulmonic pneumothorax)pada posisi supine adalah gambaran

radiologi yang terbentuk karena berkumpulnya udara pada area antero-inferior pleura.

16

Page 17: Lapsus Pneumothorax 2

Gambar 14. Deep sulcus sign

Shift mediastinum dan trachea, depresi diafragma dan intercostal space melebar pada

tension pneumothorax

Gambar 15. Shift trakea dan mediastinum

17

Page 18: Lapsus Pneumothorax 2

Pada foto radiologi kasus ini tampak gambaran hiperlusen avaskuler disertai pleural

white line pada hemithorax kanan yang merupakan gambaran udara dalam kavum pleura.

Hal ini menandakan terjadinya pneumothorax yang disertai kolaps paru kanan yang

disebabkan oleh hambatan pengembangan paru akibat daripada proses patologi yang terjadi

yaitu dalam kasus ini, pneumothorax. Hal ini bisa juga terjadi akibat adanya penyakit paru

yang mendasari seperti emfisema dan bronchitis yang tampak melalui letak diafragma kanan

yang rendah dan corakan bronkovaskular yang prominen.

Berdasarkan penyebab non-trauma, pneumothorax pada pasien ini diklasifikasikan

sebagai pneumothorax spontaneous primer, yaitu pneumothoraks yang terjadi secara tiba-

tiba tanpa didasari penyebabnya.

18

Page 19: Lapsus Pneumothorax 2

Differential Diagnosis

1. Emfisema

Emfisem adalah suatu kelainan anaomik paru yang ditandai oleh pelebaran secara

abnormal saluran napas bagian distal bronkus terminalis, disertai dengan kerusakan

dinding alveolus yang irreversibel.

Pada awal penyakit emfisema tidak memberi gejala sampai 1/3 parenkim paru

tidak mampu berfungsi. Pada awalnya, ditandai dengan sesak napas. Gejala lain adalah

batuk, wheezing, berat badan menurun. Tanda klasik adalah dada seperti tong (barrel

chest) dan sesak napas yang disertai ekspirasi memanjang karena terjadi pelebaran rongga

alveoli.

Gambaran–gambaran berikut dapat terlihat pada pemeriksaan radiologi emfisema:

Tampak hiperlusen vaskuler pada kedua lapangan paru

Intercostal space melebar

Costa tampak mendatar

Diafragma letak rendah dan mendatar

19