I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Sunaryo

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Sudah kawin

Alamat : Jl. Kawi No.16 RT.16 RW. 10 Kendal, Kelurahan Kramat,

Nganjuk.

Pekerjaan : Pensiunan PNS Kelurahan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : STM

Tanggal pemeriksaan : 27 November 2014

II. ANAMNESA

A. Keluhan Utama

Mata sebelah kanan kabur.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli RSUD Nganjuk dengan keluhan mata sebelah kanan

kabur sejak 1 tahun yang lalu, semakin lama semakin gelap. Sekarang pasien

mengeluh mata sebelah kanan terasa nyeri sejang 1 minggu yang lalu.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi dan ada riwayat diabetes

militus, tes GDA terakhir 218.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

E. Riwayat Pemakaian Obat

Pasien mengatakan sudah diberi obat tetes mata Cendo Timol dan Vitamin mata.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Berat Badan : 52 kg

Vital Sign :

Tekanan Darah : 140/100 mmHg

Nadi : 60 x/menit

Respiratory rate : 19 x/menit

Suhu : 34,4 ˚C

Kepala Leher : A(-) /I(-) /C(-) /D(-)

Pembesaran kelenjar getah bening (+) di Swollen area

Thorax : cor = S1S2 tunggal regular, murmur(-), gallop(-)

Pulmo = Vesikular +/+, wheezing -/-, Rhonkhi -/-

Abdomen :Flat, BU (+) N

Ektremitas : akral hangat, oedem (-)

B. Status Lokalis / Oftalmologis

No Pemeriksaan OD OS

Gambar Mata

1. Visus 1/300 6/20

2. Pinhole Tidak dilakukan tetap

3. Lapang pandangan Tidak dilakukan

4. Pasangan Bola Mata Simetris Simetris

5. Kedudukan Bola Mata

- Eksoftalmus

- Enoftalmus

(-)

(-)

(-)

(-)

6. Gerakan Bola Mata Bebas Bebas

7. Air Mata Epifora (-) Epifora (-)

8. Palpebra Superior

- Oedem

- Ptosis

- Merah

- Radang

- Tumor

- Sikarik

- Trikiasis

- Lagoftalmos

- Blefarospasme

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Palpebra Inferior

- Oedem

- Ptosis

- Merah

- Radang

- Tumor

- Sikarik

- Trikiasis

- Madarosis

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

9.. Konjungtiva Palpebra

Konjungtiva Bulbi

Hiperemi (-)

PCI (+), CI (-)

Hiperemi (-)

PCI (-), CI (-)

Konjungtiva Fornix

Sekret (-)

Kemosis (-)

Hiperemi (-)

Sekret (-)

Kemosis (-)

Hiperemi (-)

10. Kornea

- Warna

- Ukuran

- Infiltrat

- Corpus Alienum

- Panus

- Sikatrik

- Tes Sensibilitas

- Oedema Kornea

- Fluoresin test

- Islet of Fuch

Jernih

11 mm(-)

(-)

(-)

(-)(+)

(-)Tidak dilakukan

(-)

Jernih11 mm(-)

(-)

(-)

(-)(+)

(-)Tidak dilakukan

(-)

11. Sklera

- Ikterik - Hiperemi

(-)(+)

(-)(-)

12. Bilik Mata Depan

- Flare - Hipopion - Hifema

(-)(-)(-)

(-)(-)(-)

- Kedalaman Dangkal Dalam

13. Iris

- Warna - Sinekia - Rubeosis - Atropi - Heterokromia

CoklatAnterior, dijam 12-4(-)(-)(-)

Coklat(-)(-)(-)(-)

14. Pupil

- Bentuk

- Ukuran

- Leukokoria

Bulat

4 mm

+ Banyak

Bulat

4 mm

+ Sedikit

15. Refleks Cahaya

- Direct - Indirect

(-)(-)

(+)(+)

16. Lensa

- Warna - Kekeruhan - Shadow Test

Putih susuKeruh padat(-)

Putih samarKeruh tipis(+)

17. TIO Palpasi N+ N

18. PW/PS Baik/Baik Baik/Baik

III. RESUME

A. Anamnesa

Pasien datang ke poli RSUD Nganjuk dengan keluhan mata sebelah kanan

kabur sejak 1 tahun yang lalu, semakin lama semakin gelap. Sekarang pasien

mengeluh mata sebelah kanan terasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu. Pasien

juga mengatakan tidak ada riwayat hipertensi dan ada riwayat diabetes militus,

tes GDA terakhir 218. Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit

seperti ini. Pasien mengatakan sudah diberi obat tetes mata Cendo Timol dan

Vitamin mata.

B. Status Lokalis

No Pemeriksaan OD OS

1. Gambar Mata

2 Visus 1/300 6/20

3 Lapang pandangan Tidak dapat dievaluasi

4. Konjungtiva Palpebra

Konjungtiva Bulbi

Konjungtiva Fornix

Hiperemi (-)

PCI (+), CI (-)

Sekret (-)

Kemosis (-)

Hiperemi (-)

Hiperemi (-)

PCI (-), CI (-)

Sekret (-)

Kemosis (-)

Hiperemi (-)

5. Sklera

- Hiperemi (+) (-)

6. Bilik mata depan

- Kedalaman Dangkal Dalam

7. Iris

- Sinekia Anterior, di jam 12-4 (-)

8. Pupil

- Leukokoria (+) banyak (+) sedikit

9. Reflek cahaya

- Direct

- Indirect

(-)(-)

(+)(+)

10. Lensa

- Warna

- Kekeruhan

- Shadow test

Putih susu

Keruh padat

(-)

Putih samar

Keruh tipis

(+)11. TIO N+ N

IV. DIAGNOSA BANDING

OD Katarak hipermatur

OD Glaukoma Sekunder

OS Katarak imatur

OD Katarak matur

V. DIAGNOSA KERJA

OD Katarak Hipermatur + Glaukoma sekunder

OS Katarak imatur

VI. PROGNOSIS

ad visam : OD dubia ad malam

OS dubia ad bonam

ad sanam : OD dubia ad malam

OD dubia ad bonam

ad cosmetica : ODS dubia ad bonam

ad vitam : ODS dubia ad bonam

V. TERAPI

A. Medikamentosa

1. Acetazolamid 250 mg No. 3 kali sehari

2. Timolol tetes mata 0,5% No.I 3 kali sehari

3. Asam mefenamat 500 mg No. 3 kali sehari

B. Edukasi

1. Menganjurkan kepada pasien untuk menggunakan obat teratur sesuai

petunjuk dokter

2. Menyarankan kepada pasien agar kontrol rutin

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab. Darah Lengkap

2.