Lapsus Invaginasi

1

BAB I

PENDAHULUAN

Invaginasi atau intususepsi yang merupakan keadaan masuknya suatu bagi usus

ke bagian usus lainnya merupakan suatu keadaan gawat darurat yang jika tidak

ditangani dengan segera dapat mengakibatkan mortalitas. Dari penelitian didapatkan

jumlah mortalitas pada pasien yang mendapat penanganan 10 jam setelah gejala timbul

adalah sebanyak 10%, sedangkan penanganan yang dilakukan 72 jam setelah gejala

timbul dapat menyebabkan mortalitas sebanyak 60 %.

Adapun invaginasi itu sendiri dapat terjadi baik di usus besar, usus halus,

maupun keduanya, dan yang paling sering terjadi adalah masuknya ileum terminal ke

dalam sekum. Paling banyak diderita oleh anak dibawah 2 tahun dengan gejala berupa

nyeri kolik hebat dengan kram, serta keluarnya darah disertai lendir dari anus.

Karena termasuk dalam kegawatdaruratan medis, maka perlu dilakukan

penanganan secara cepat yang dimulain dengan perbaiki keadaan umum serta hidrasi

pasien. Penanganan selanjutnya yang dapat digunakan sekaligus untuk diagnostic

invaginasi ini adalah dengan melakukan pemeriksaan barium enema, dengan tujuan

tekanan hidrostatik barium dapat mendorong usus yang terjepit, sehingga dapat

kembali seperti semula.

Pada kesempatan kali ini akan dibahas lebih jauh mengenai invaginasi

termasuk di dalamnya baik penyebab, gejala klinis, ataupun tindakan-tindakan yang

harus dilakukan secara cepat agar penanganan dapat lebih efisien.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Anatomi

2.1.1. Usus Halus

Secara anatomi usus halus dibagi menjadi tiga bagian yaitu duodenum,

jejenum, dan ileum. Panjang duodenum kira-kira 20 cm, jejenum 100-110 cm,

sedangkan ileum 150-160 cm. Jejunoileum memanjang dari ligamentum Treitz ke

katup ileosekal. Jejenum lebih besar dan lebih tebal jika dibandingkan dengan

ileum, dan hanya memiliki satu atau dua arcade valvular dibandingkan empat

sampai lima pada ileum.

Usus kecil digantung oleh mesenterium yang membawa pasokan vascular

dan limfatik. Mesenterium berjalan secara oblik dari kiri L2 ke kanan dari sendi

S1 dan bersifat sangat mobile. Pasokan darah ke jejunum dan ileum melalui arteri

mesenterika superior, yang juga melanjutkan pasokan sampai kolon transversal

proksimal. Arcade vaskular dalam mesenterium menyediakan pasokan kolateral.

Drainase vena sejajar dengan pasokan arteri, membawa ke vena mesenterika

superior, bergabung dengan vena splenika di belakang pancreas untuk membentuk

vena porta. Drainase limfatik dari dinding usus melalui nodus mesenterikus ke

nodus mesenterikus superior ke dalam sisterna kili dan akhirnya ke duktus

torasikus. Lipatan mukosa membentuk plica plika sirkularis transversal

sirkumferensial. Persarafannya adalah parasimpatis dan mempengaruhi sekresi

serta motilitas . Simpatik berasal dari nervus splanikus melalui pleksus seliaka,

mempengaruhi sekresi dan motalitas usus serta vascular dan membawa aferen rasa

nyeri.

3

Gambar 1. Anatomi usus halus

Dinding usus halus di bagi dalam 4 lapisan :

1. Tunica

Serosa.

Terdiri dari jaringan ikat longgar yang dilapisi oleh mesotel.

2. Tunica

Muscularis.

Dua selubung otot polos tidak bergaris membentuk tunica muskularis usus

halus. Lapisan ini paling tebal di dalam duodenum dan berkurang

dalamnya kearah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan

lapisan dalamnya stratum sirkulare. Plexus myentericus (Auerbach) dan

saluran limfe terletak di antara kedua lapisan otot ini.

3. Tunica Submukosa.

Tunica Submukosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara

tunika muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang

terletak dibawah mukosa. Dalam ruang ini berjalan jalinan pembuluh

darah halus dan pembuluh limfe. Juga ditemukan neuroplexus Meissner.

4. Tunica Mukosa.

Tunica mukosa usus halus, kecuali pars superior duodenum tersusun

dalam lipatan sirkuler tumpang tindih yang berinterdigitasi secara

transversa. Masing- masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan vili.

4

Lipatan dan vili lebih banyak di dalam jejunum dibandingkan di dalam

ileum, sehingga jejunum bertanggung jawab lebih besar dalam absorbsi.

Ada dua area dalam tingkatan submukosa dan bagian spesifik usus halus :

1. Plaque

peyer

Plaque peyer terutama berada di dalam ileum dan lebih banyak ke distal.

Ia terdiri dari agregasi lymphaticus yang dikelilingi oleh plexus

lymphaticus di atas permukaan mesenterica usus.

2. Glandula

Brunner

Glandula Brunner ada hampir seluruhnya di dalam duodenum, tetapi di

dalam jejunum proximal juga terdapat di proximal dan menurun dengan

penuaan.

2.1.2. Usus Besar

Usus besar terdiri dari sekum, kolon dan rectum, panjangnya sekitar 1,5

meter, terbentang dari ileum terminalis sampai anus. Diameter terbesarnya pada

saat kosong 6,5 cm dalam sekum, dan berkurang menjadi 2,5 cm dalam

sigmoid. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada

ujung sekum. Katup ileosekal mengendalikan aliran kimus dari ileum ke dalam

sekum dan mencegah terjadinya aliran balik bahan fekal dari usus besar ke usus

halus.

Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascenden, tranversum, descenden dan

sigmoid. Tempat kolon membentuk kelokan tajam pada abdomen kanan disebut

fleksura hepatica dan kiri disebut fleksura lienalis.

5

Gambar 2. Anatomi usus besar

Dinding kolon terdiri dari 4 lapisan, yaitu:

1. Tunica Serosa

Membentuk apendises epiploica, yaitu kantong-kantong kecil yang berisi

lemak dan menonjol dari serosa, kecuali pada rectum.

2. Tunica

Muscularis

Terdiri atas stratum longitudinal di sebelah luar dan stratum circular di

sebelah dalam. Stratum circular membentuk m.Sphincter ani internus

sedangkan stratum longitudinale membentuk 3 pita yang disebut taenia

coli, yang lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga membentuk kolon

berlipat-lipat seperti kantong (haustrae).

3. Tunica

Submucosa

Dibentuk oleh jaringan penyambung longgar yang berisi pembuluh darah

dan kelenjar getah bening.

4. Tunica

Mukosa

Licin karena tidak mempunyai vili, permukaan dalamnya mempunyai

lipatan-lipatan berbentuk bulan sabit karena tidak mencapai seluruh

lingkaran lumen dan dinamakan plicae semilunares.

6

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan

berdasarkan suplai darah yang diterimanya. Arteri mesenterika superior

memperdarahi belahan kanan yaitu sekum, kolon ascenden dan duapertiga

proximal kolon transversum. Sedang arteri mesenterika inferior memperdarahi

sepertiga kolon transversum, kolon descenden, sigmoid dan bagian proximal

rectum. Arteri mesenterika superior akan bercabang ke a. ileokolika, a. kolika

dextra, sedangkan arteri mesenterika inferior akan bercabang ke a. kolika

sinistra, a. sigmoid, a. hemoroidalis superior.

Aliran balik vena dari kolon berjalan parallel dengan arterinya.

V.mesenterika superior untuk kolon ascenden dan transversum. Sedang

v.mesenterika inferior untuk kolon descenden, sigmoid dan rectum.

Rektum disuplai oleh a. hemoroidalis superior (cabang dari

a.mesenterika inferior) dan a.hemoroidalis inferior (cabang dari a.pudenda

interna). Sedang aliran venanya yaitu v.hemoroidalis superior dan inferior.

Gambar 3. Perdarahan usus

Aliran limfe pada rectum yaitu, inguinal, kelenjar iliaka interna, kelenjar

para kolik, kelenjar di mesenterium, dan kel.para aorta.

Usus besar diperarafi oleh sistem otonom kecuali sfingter externa diatur

7

secara volunter. Kolon dipersarafi oleh system parasimpatis yang berasal dari

n.splannikus dan pleksus presakralis serta serabut yang berasal dari n.vagus.

Sedangkan rectum dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari plexus

mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang terbentuk dari ganglion

simpatis L 2-4 serta serabut simpatis yang berasal dari S 2-4.

2.2. Invaginasi

2.2.1. Definisi

Invaginasi atau yang juga dikenal sebagai intususepsi adalah suatu

keadaan gawat darurat akut dimana segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya

sehingga dapat menyebabkan obstruksi yang disusul dengan strangulasi usus.

Umumnya bagian usus yang proksimal masuk ke bagian distal.

Bagian segmen usus yang masuk ke bagian distal disebut

intususeptum, sedangkan bagian usus yang membungkus intususeptum disebut

intususipien.

Gambar 4. Invaginasi

8

2.2.2. Insidens

Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti, namun kelainan ini

umumnya ditemukan pada anak-anak di bawah 1 tahun dan frekuensinya menurun

dengan bertambahnya usia. Umumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada

anak laki laki, dengan perbandingan laki laki dan perempuan tiga banding dua.

Insidens pada bulan Maret Juni dan bulan September Oktober

meninggi. Hal tersebut mungkin berhubungan dengan perubahan musim dimana

pada saat tersebut insidens infeksi saluran nafas dan gastroenteritis meninggi,

sehingga banyak ahli yang menganggap bahwa hypermotilitas usus merupakan

salah satu faktor penyebab.

2.2.3. Etiologi

Sebagian besar invaginasi belum diketahui penyebabnya, namun

berdasarkan fakta-fakta yang dikumpulkan diperkirakan penyebab invaginasi

adalah:

1. Adanya penebalan Plaque Peyer akibat suatu proses dari infeksi virus pada

usus.

Adenovirus ditemukan dari limfonodi mesenterika pada pembedahan dan

juga dari biakan permukaan dengan presentase yang lebih tinggi pada

anak dengan invaginasi daripada control. Invaginasi pada anak biasanya

disebut idiopatik, dimana disebabkan oleh penebalan plaque Peyeri yaitu

suatu jaringan limfoid di dinding ileum bagian distal, yang dapat

merangsang peristaltic usus sebagai upaya untuk mengeluarkan massa

tersebut sehingga menyebabkan invaginasi.

2. Adanya perubahan flora usus sehingga timbul peristaltic yang meniggi.

Perubahan flora biasa terjadi pada usia 6-9 bulan sehubungan dengan

perubahan pola makan pada bayi. Pada saat ini peristaltic anak akan

meningkat dan dapat menyebabkan terjadinya invaginasi.

9

3. Gerakan peristaltic yang berlebihan seperti pada polip usus, divertikel

Meckel, limfoma, hemangioma, leiomioma, leiosarkoma, dan mesenteric

hematom merupakan pencetus pada anak di atas usia 2 tahun atau orang

dewasa.

Sekali usus bagian proximal masuk ke bagian usus distal, oleh adanya

peristaltic, maka bagian usus proximal ini akan tetap ada dan bahkan lebih jauh

masuk dalam usus bagian distal.

2.2.4. Patofisiologi

Terdapat berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya

invaginasi pada orang dewasa yang pada intinya adalah gangguan motilitas usus

yang terdiri dari dua komponen yaitu satu bagian usus yang bergerak bebas dan

satu bagian usus lainya yang terfiksir atau kurang bebas dibandingkan bagian

lainnya. Karena peristaltik bergerak dari oral ke anal, sehingga bagian yang

masuk kelumen usus adalah yang arah oral atau proksimal. Namun, pada

keadaan khusus seperti pada pasien pasca gastrojejunostomi dapat terjadi

sebaliknya atau yang disebut retrograd intususepsi. Keadaan lain yang sering

menyebabkan invaginasi adalah karena suatu disritmik peristaltik usus. Akibat

adanya segmen usus yang masuk ke segmen usus lainnya dinding usus akan

terjepit sehingga aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah akan

menyebabkan nekrosis dinding usus.

Perubahan patologik yang diakibatkan intususepsi terutama mengenai

intususeptum. Perubahan pada intususeptum ditimbulkan oleh penekanan bagian

ini oleh karena kontraksi dari intususepien, dan juga karena terganggunya aliran

darah sebagai akibat penekanan dan tertariknya mesenterium. Edema dan

pembengkakan dapat terjadi sedemikian besarnya sehingga menghambat reduksi.

Adanya bendungan menimbulkan perembesan lendir dan darah ke dalam lumen

yang biasa disebut red currant jelly, selain itu dapat juga terjadi ulserasi pada

dinding usus. Sebagai akibat strangulasi tidak jarang terjadi gangren yang dapat

10

berakibat lepasnya bagian yang mengalami prolaps. Pembengkakan dari

intisuseptum umumnya menutup lumen usus. Akan tetapi tidak jarang pula lumen

tetap patent, sehingga obstruksi komplit kadang-kadang tidak terjadi pada intususepsi.

Proses strangulasi tersirat oleh adanya rasa sakit & perdarahan per rectal.

Serangan sakit mula-mula hilang timbul namun kemudian menetap, gelisah

sewaktu serangan dan sering disertai rangsangan muntah.

Puncak invaginasi dapat berjalan sampai ke kolon tranversum,

desenden, sigmoid, bahkan sampai melewati anus. Tanda ini harus dibedakan

dari prolaps rectum. Proses obstruksi usus sebenarnya sudah dimulai sejak

invaginasi terjadi, tetapi penampilan klinik obstruksi memerlukan waktu.

Umumnya setelah 10-12 jam sampai menjelang 24 jam gejala.

2.2.5. Klasifikasi

Berdasarkan letaknya invaginasi dibagi menjadi:

1. Enterica atau masuknya segmen usus halus yang satu ke usus halus

lainnya.

2. Enterocolica dimana ileum masuk ke dalam kolon atau sekum

3. Colica dimana kolon masuk ke kolon

4. Prolapsus ani atau keluarnya rektum melalui anus

2.2.6. Gejala Klinis

Gejala yang timbul cenderung bersifat tiba-tiba, karena anak biasanya

dalam keadaan gizi yang baik, lalu secara tiba-tiba menangis kesakitan sehingga

bayi akan cenderung menarik lutut ke arah perut yang berlangsung beberapa

menit. Serangan nyeri tersebut kemudian berulang dengan jarak 10 sampai 20

menit. Serangan juga diikuti dengan muntah, lalu diluar serangan penderita akan

terlihat lemas dan tertidur, namun terbangun kembali saat serangan datang.

Pada awalnya saat belum terjadi gangguan pasase usus secara total feses

yang terlihat masih dalam batas normal, namunsaat terjadi gangguan total feses

11

mulai bercampur darah segar dan lendir, yang lama kelamaan tinggal darah segar

dan lendir.

Pada pemeriksaan abdomen yang biasa ditemukan adalah adanya suatu massa

berbentuk seperti sosis yang membentang dari daerah hipokondrium kanan dan

membentang sepanjang colon transversum yang dapat teraba saat pasien dalam

keadaan tenang. Pada kuadran kanan bawah biasanya terdapat daerah yang kosong

dan cekung yang biasa disebut dances sign, dan jika invaginasi terus berjalan

sampai melewati colon desendens dan sigmoid dapat teraba massa yang prolaps

pada daerah anus.

Pembuluh darah mesenterium yang terjepit mengakibatkan gangguan

vonous return dan mengakibatkan terjadinya kongesti. Akibat dari kongesti vena

yang dapat terlihat jelas adalah adanya peradarahan rektum. Jika cedera pada

pembuluh darah sudah besar perdarahan biasanya berwarna merah kehitaman dan

disertai dengan lendir yang biasa disebut sebagai red currant jelly. Perdarahan

yang masih relatif sedikit biasanya dapat ditemukan pada saat melakukan rectal

touche.

Setelah terjadi sumbatan total terdapat tanda-tanda obstruksi seperti perut

kembung dengan gambaran peristaltik yang jelas, serta muntah yang berwarna

kehijauan. Dari pemeriksaan rectal touche didapatkan tonus sphincter yang

melemah, dan saat jari ditarik keluar terdapat darah yang bercampur dengan

lendir.4

2.2.7. Diagnosis

Diagnosis invaginasi ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, serta

pemeriksaan penunjang.

Terdapat gejala khas yang biasa disebut sebagai trias gejala, yaitu:

1. Nyeri perut tiba-tiba, yang hilang timbul dengan periode serangan setiap

10 sampai 20 menit.

12

2. Teraba masa tumor di daerah hipokondrium kanan dan membentang

sepanjang colon transversum yang dapat teraba saat pasien dalam keadaan

tenang.

3. Buang air besar bercampur darah dan lendir.

Namun ada pula yang mengganti terabanya massa dengan muntah yang berwarna

kehijauan, karena sulitnya meraba massa tumor saat penderita terlambat

memeriksakan diri.

2.2.8. Pemeriksaan Penunjang

2.2.8.1. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah lekosit atau

lekositosis > 10.000/mm3.

2.2.8.2. Pemeriksaan Radiologi

Ada beberapa pemeriksaan radiology yang dapat digunakan sebagai acuan

diagnostik, antara lain:

1. Foto polos abdomen

Pada foto polos abdomen didapatkan distribusi udara di dalam usus yang

tidak merata, usus cenderung terdesak ke kiri atas, dan dalam keadaan

lanjut terlihat gambaran obstruksi usus pada posisi tegak dan lateral

dekubitus berupa gambaran air fluid level, serta dapat terlihat free air

jika sudah terjadi perforasi.

2. Barium enema

Barium enema selain dapat berfungsi sebagai alat diagnostic juga dapat

berfungsi sebagai terapi. Sebagai alat diagnostic barium enema berfungsi

jika gejala klinik yang terlihat sedikit meragukan. Dengan kontras

gambaran yang akan terlihat berupa gambaran cupping atau coiled

spring appearance.

13

Gambar 5. Gambaran cupping dan coiled spring appearance

3. Ultrasonografi (USG)

Tanda invaginasi yang dapat terlihat pada USG berupa target lesion atau

bisa juga disebut doughnut sign.

Gambar 6. Gambaran target lession atau doughnut sign

2.2.9. Penatalaksanaan

Invaginasi termasuk dalam kasus gawat darurat, sehinga diperlukan tindakan

secara cepat berupa:

1. Perbaiki keadaan umum pasien

2. Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi & mencegah aspirasi.

14

3. Rehidrasi

4. Obat-obat penenang untuk penahan rasa sakit.

Setelah keadaan umum baik dilakukan tindakan pembedahan, bila jelas

telah tampak tanda-tanda obstruksi usus. Atau dilakukan tindakan reposisi

bila tidak terdapat kontraindikasi.

Dasar pengobatan pada invaginasi ialah reposisi usus yang masuk ke

lumen usus lainnya. Reposisi dapat dicapai dengan barium enema, reposisi

pneumostatik atau melalui pembedahan.

2.2.9.1. Reduksi Hidrostatik

Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan

kateter dengan tekanan tertentu dengan diikuti oleh X-ray. Mula-mula tampak

bayangan barium bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi, dengan

tekanan hidrostatik sebesar sampai 1 meter air, barium didorong ke arah

proksimal. Tekanan hidrostatik tidak boleh melewati 1 meter air agar tidak terjadi

perforasi selain itu tidak boleh dilakukan penekanan manual di perut sewaktu

dilakukan reposisis hidrostatik.

Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum

terminalis, serta pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan

akan keluar melalui dubur. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat

terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa

barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi

Pada saat sekarang ini barium enema yang digunakan untuk prosedur

diagnostic, kurang lebih 75% berhasil mereduksi invaginasi. Pemberian sedikit

sedative yang cukup sebelum prosedur enema sangat banyak membantu

berhasilnya reduksi hidrostatik ini.

15

Gambar 7. Therapi dengan menggunakan barium enema

Indikasi:

1. Tidak terdapat gejala & tanda rangsangan peritoneum

2. Tidak toksik juga tidak terdapat obstruksi tinggi

3. Tidak dehidrasi

4. Gejala invaginasi kurang dari 48 jam

Kontra indikasi:

1. Distensi abdomen yang berlebihan

2. Invaginasi rekuren

3. Gejala invaginasi lebih dari 48 jam

4. Peritonitis

5. Perforasi

Keuntungan reposisi hidrostatik

1. Kemungkinan terjadinya perforasi lebih sedikit

2. Lama perawatan lebih pendek, karena tidak bersifat traumatic

16

Kerugian reposisi hidrostatik itu sendiri adalah cukup banyaknya kasus

invagianasi berulang, karena tidak dilakukan reseksi.

2.2.9.2. Reduksi Manual dan Reseksi Usus

Indikasi reduksi manual adalah pada pasien dengan keadaan tidak stabil,

didapatkan peningkatan suhu serta angka lekosit, mengalami gejala

berkepanjangan atau ditemukan penyakit sudah lanjut yang ditandai dengan

distensi abdomen, feces berdarah, gangguan sistem usus yang berat sampai

timbul shock atau peritonitis.

Pasien segera dipersiapkan untuk suatu operasi Laparotomi dengan incisi

transversal interspina Jika ditemukan kelainan telah mengalami nekrose, reduksi

tidak perlu dikerjakan dan reseksi segera dilakukan (Ellis, 1990).

Pelaksanaan operatif:

1. Pre-operatif

Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti

penangan pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan

umum seperti rehidrasi dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit

elektrolit.

Pembedahan sudah dapat dilakukan kalau perfusi jaringan sudah

cukup yang dapat diukur secara klinis dari produksi urin, yaitu 0,5 - 1

ml/kgBB/jam melalui kateter. Kriteria lainnya adalah suhu tubuh kurang

dari 38C, nadi kurang dari 120 kali per menit, pernapasan tidak lebih dari

40 kali/ menit, turgor kulit membaik, dan paling utama kesadaran yang

baik. Biasanya dengan pemberian cairan sejumlah 50% dari kebutuhan

(untuk koreksi & kebutuhan normal), perfusi jaringan sudah dapat

dicapai.

Pembedahan dan anestesi yang dikerjakan pada waktu perfusi

jaringan tidak memadai akan menyebabkan tertimbunnya hasil-hasil

metabolisme yang seharusnya dikeluarkan dari tubuh, dan hal ini akan

17

mengakibatkan oksigenasi jaringan yang buruk, yang dapat berakibat

kerusakan sel yang irreversible, dan bila menyangkut organ vital akan

menyebabkan kematian.

2. Operatif

Sewaktu operasi awalnya akan dicoba reposisi manual dengan

mendorong invaginatum dari anal kearah sudut ileo-sekal, dorongan

dilakukan dengan hati- hati tanpa tarikan dari bagian proximal.

Gambar 8. Therapi dengan Reseksi manual

Reposisi dengan pembedahan dicapai melalui laparatomi. Setelah

dinding perut dibuka, tindakan selanjutnya tergantung pada temuan yang

ada. Reposisi dikerjakan secara manual diperas seperti memeras susu

sapi yang disebut milking, dikerjakan secara halus dan perlahan dengan

sabar, dan diselingi dengan istirahat beberapa waktu untuk memberi

kesempatan agar aliran darah balik yang mengurangi edema sehingga

mempermudah usaha milking selanjutnya. Jangan sekali-kali menarik

bagian usus yang masuk ke dalam usus lainnya, tetapi diperas dari pihak

lainnya.

Jika terjadi kebocoran usus sebelum atau sesudah milking maka

dilanjutkan dengan reseksi usus. Batas reseksi pada umumnya adalah

10cm dari tepi - tepi segmen usus yang terlibat, pendapat lainnya pada

18

sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi, kemudian dilakukan anastosmose

end to end atau side to side.

Gambar 9. Anastomose end to end

Apabila terdapat kerusakan usus yang cukup luas, dan banyak

bagian dari usus itu yang harus diangkat. Maka pada kasus ini tidak dapat

dilakukan anastomosis end to end, harus colostomy supaya proses

digestive tetap berjalan.

Jika ditemukan penyebab yang menjadi factor pencetus seperti

divertikulum atau duplikasi maka perlu dilakukan reseksi.

3. Pasca Operasi

Hindari Dehidrasi

Pertahankan stabilitas elektrolit

Pengawasan akan inflamasi dan infeksi

Pemberian analgetika yang tidak menggangu motilitas usus

2.2.10. Diagnosa Banding

Ada beberapa penyakit yang perlu dibedakan dengan invaginasi, antara lain:

1. Gastroenteritis

19

Anak dengan gastroenteritis cenderung sulit dibedakan dengan

innvaginasi. Perlu diperhatikan perubahan pola penyakit, karakter rasa

sakit, karakteristik muntah, dan jenis perdarahan untuk membedakannya

2. Enterocolitis

Pada enterocolitis terdapat feses yang bercampur darah disertai kram

abdomen, namun hal ini dapat dibedakan dari invaginasi karena sakit

cenderung lebih jarang, disertai diare, dan tetap adanya rasa sakit diantara

nyeri.

3. Diverticulum Meckel

Perbedaan invaginasi dan diverticulum Meckel terdapat pada rasa sakit

yang biasanya tidak dirasakan penderita diverticulum Meckel

4. Henoch-Schnlein purpura

Terkadang terdapat gejala perdarahan pada pasien Henoch-Schnlein

purpura, namun yang dapat membedakannya adalah ditemukannya

purpura pada penderita Henoch-Schnlein purpura

5. Prolapsus Recti

Perbedaan prolapsus recti dan invaginasi dapat diketahui dengan

melakukan colok dubur, dimana pada prolapsus recti didapati adanya

hubungan antara mukosa dan kulit perianal sedangkan pada invaginasi

didapati adanya celah.

6. Ascariasis

Sama-sama didapatkan massa berbentuk sausage pada abdomen, nyeri

kolik dan feses yang disertai darah dan lendir. Perbedaannya, massa

berbentuk sausage pada ascariasis hilang timbul dan lokasinya berpindah-

pindah

2.2.11. Prognosis

Invaginasi pada anak yang tidak diterapi selalu berakibat fatal, karena

kesempatan sembuh tergantung dari lamanya gejala sebelum dilakukan terapi.

Angka mortalitas meningkat khususnya setelah 48 jam setelah gejala muncul

20

Angka kekambuhan setelah terapi barium enema adalah sebesar 10 % dan

setelah reduksi manual sebesar 2-5%, namun tidak ada kekambuhan setelah

dilakukan reseksi.

Pasien invaginasi yang disebabkan diverticulum Meckel, polip maupun

lymphosarkom tidak dapat di terapi dengan menggunakan barium enema saja

karena factor penyebab tidak dapat dihilangkan.

Dengan penanganan yang adekuat serta cepat tingkat mortalitas dapat

menjadi sangat rendah.

21

BAB III

KESIMPULAN

Invaginasi yang merupakan suatu kedaruratan medis biasa terjadi pada

anak kecil berusia kurang dari satu tahun, yang biasanya belum diketahui

penyebabnya, namun pada orang dewasa biasanya merupakan akibat dari suatu

penyakit tertentu.

Diagnosa dapat ditegakkan dengan melihat dari anamnesa, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa dapat diketahui adanya riwayat

nyeri abdomen yang hilang timbul dan berulang setiap 10 sampai 20 menit. Dari

pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya suatu massa pada daerah hipogastrium

kanan, yang berjalan sepanjang kolon transversum, selain itu dapat juga teraba

dances sign pada daerah invaginasi. Feses penderita cenderung bercampur

dengan darah dan lendir yang jika sudah terjadi obstruksi total akan kehilangan

massa feses.

Dari foto polos abdomen dapat dilihat adanya air fluid level jika terjadi

perforasi akibat invaginasi, dari pemeriksaan barium enema dapat terlihat adanya

cupping pada daerah invaginasi, sedangkan pada pemeriksaan USG dapat dilihat

adanya target sign.

Terapi dapat dilakukan dengan melakukan reduksi hidrostatik yag

menggunakan tekanan hidrostatik untuk melepaskan ikatan yang terbentuk, atau

dengan reduksi secara manual yaitu dengan operasi baik dengan reseksi ataupun

tidak.

22

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 10 bulan

BB : 7 kg

Pekerjaan : -

Suku : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Jl. Anggrek no.24, Sumbertengah, Mumbulsari

No. RM : 79993

Tgl. MRS : Kamis, 28 Mei 2015

Tgl. KRS : Selasa, 2 Juni 2015

23

Kamis, 28 Mei 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Buang air besar encer, berlendir, dan berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ibu pasien mengeluhkan bahwa sejak 1 minggu yang lalu, anak pasien mulai

BAB encer, berlendir, dan berdarah. Ibu pasien juga mengatakan bahwa 1

minggu ini anaknya sering rewel dan menangis. Selain itu perut anaknya terasa

kembung. Minum susu dan BAK seperti biasa, bisa kentut, tidak muntah, dan

tidak demam.

Riwavat Penyakit Dahulu : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal

Riwayat Pengobatan : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis:

KU : Cukup N : 108 x/m

Kes : A V P U RR : 28 X/m

Tax : 36,2C

Kulit :

Dalam batas normal

Kepala:

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : tidak ada secret/bau/perdarahan

Telinga : tidak ada secret/bau/perdarahan

Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat

Leher:

Dalam batas normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks:

Cor:

I : ictus cordis tidak tampak

24

P : ictus cordis teraba normal di ICS V MCL sinistra

P : batas jantung ICS IV Parasternal dekstra sampai ICS V MCL sinistra

A : S1S2 tunggal, extrasistol -, gallop -, murmur -

Pulmo:

I : simetris, tidak ada retraksi, tidak ada ketertinggalan gerak

P : fremitus teraba normal

P : sonor

A : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- Wheezing -/-

Ekstremitas:

Akral hangat:

Oedem :

Status Lokalis:

R : Abdomen:

I : distended, sausage shaped (+)

A : bising usus (+) normal

P : tympani

P : soepel

Pemeriksaan Penunjang

X-foto BOF / LLD (27 Mei 2015)

Aeratie meningkat

Tidak ada gambaran obstruktif atau perforasi

USG Abdomen (27 Mei 2015)

Donut Sign (+)

Usus memanjang

Organ intraabdomen lain dalam batas normal

+ +

+ +

- -

- -

25

Gambar 1. X-foto BOF / LLD

Gambar 2. USG Abdomen

ASSESMENT

Invaginasi usus

PLANNING

Terapetik :

1. Pro laparotomy dan milking prochedure.

2. Cek Darah Lengkap, PPT, APTT, Faal Hati, Gula Darah, Serum Elektrolit,

dan Faal Ginjal.

Untuk mengetahui kondisi metabolisme pasien dalam upaya persiapan

dilaksanakannya operasi.

26

Edukasi :

penjelasan kepada keluarga pasien tujuan tindakan operasi, indikasi, dan

komplikasi tindakan operasi.

Gambar 3. Laporan operasi

27

Jumat, 29 Mei 2015/ H1 MRS/ H1 Post Operasi

SUBJECTIVE

KU: tidak bisa kentut dan BAB, perut tidak kembung

OBJECTIVE

Status generalis:



Tax : 36C

Kulit :

Dalam batas normal

Kepala:





Leher:


Thoraks:

Cor:





Pulmo:



P : sonor


Ekstremitas:

Akral hangat:

+ +

+ +

28

Oedem :

Status Lokalis:

R : Abdomen:

I : flat, dressing (+) bersih


P : tympani, pekak hepar (+)

P : soepel

ASSESMENT

Invaginasi ileocolica post laparotomy dan milking procedure H1

PLANNING

Terapeutik

Infus D5 NS 800 cc/24 jam

Injeksi Ceftriaxone 2 x 250 mg iv

Injeksi Antrain 3 x 250 mg iv

Injeksi Ranitidine 2 x 25 mg iv

MSS clear water 10 cc/ 1 jam, NGT terbuka

Sabtu, 30 Mei 2015/ H2 MRS/ H2 Post Operasi

SUBJECTIVE

KU: sudah bisa kentut dan BAB

OBJECTIVE

Status generalis:



Tax : 36C

Kulit :

Dalam batas normal

Kepala:



- -

- -

29



Leher:


Thoraks:

Cor:





Pulmo:



P : sonor


Ekstremitas:

Akral hangat:

Oedem :

Status Lokalis:

R : Abdomen:

I : flat, dressing (+) bersih, NGT minimal



P : soepel

ASSESMENT


PLANNING

Terapeutik


+ +

+ +

- -

- -

30




MSS clear water 10 cc/ 1 jam, NGT terbuka

Selasa, 2 Juni 2015/ H5 MRS/ H5 Post Operasi

SUBJECTIVE

KU: sudah bisa kentut dan BAB

OBJECTIVE

Status generalis:



Tax : 36C

Kulit :

Dalam batas normal

Kepala:





Leher:


Thoraks:

Cor:





Pulmo:



31

P : sonor


Ekstremitas:

Akral hangat:

Oedem :

Status Lokalis:

R : Abdomen:

I : flat, dressing (+) bersih, NGT minimal



P : soepel

ASSESMENT


PLANNING

Terapeutik





Diet ASI ad lib

KRS

+ +

+ +

- -

- -

32

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Kliegman, Arvin. 2000. NELSON Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15.

Jakarta: EGC

Patel S, Jindal S, Singh M. 2012. Case Report: Ileocolic Intussusception A Rare

Cause of Intestinal Obstruction in Adults. Departement of Surgery, Rajindra

Hospital / Government Medical College, Patiala, Punjab, India. JIMSA October

December 2012 Vol. 25:4

Schwartz. 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah Edisi 6. Jakarta: EGC

Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono T, Rudiman R (editor). 2010.

Buku Ajar Ilmu Bedah de Jong. Jakarta: EGC

Wiersma F, Allema JH, Holscher HC. 2006. Ileoileal Intussusception in Children:

Ultrasongraphic Differentiation from Ileocolic Intussusception. Published:

Pediatric Radiology

Lapsus Invaginasi

Documents

Transcript of Lapsus Invaginasi