invaginasi sip.doc

45
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Invaginasi atau disebut juga intususepsi pada anak dan bayi jarang terjadi tetapi merupakan persoalan yang serius karena merupakan penyebab terbanyak obstruksi usus pada anak-anak. Secara terminologi “ intussusceptions ” berasal dari bahasa latin “infus” yang artinya dalam atau masuk dan “ suscipere yang artinya menerima. 1 Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2-12 bulan, dan lebih banyak pada anak laki – laki daripada anak perempuan. 1 Invaginasi ialah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. Bagian usus yang masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima intussusceptum dinamakan intussuscipiens. Oleh karena itu, invaginasi disebut juga intussusception. Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara intussusceptum dan intussuscipiens, misalnya ileo- ileal menunjukkan invaginasi hanya melibatkan ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum dan colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain 1 | INVAGINASI

Transcript of invaginasi sip.doc

Page 1: invaginasi sip.doc

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Invaginasi atau disebut juga intususepsi pada anak dan bayi jarang terjadi

tetapi merupakan persoalan yang serius karena merupakan penyebab terbanyak

obstruksi usus pada anak-anak. Secara terminologi “intussusceptions” berasal

dari bahasa latin “infus” yang artinya dalam atau masuk dan “suscipere” yang

artinya menerima.1

Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak diketahui

penyebabnya. Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2-12 bulan, dan lebih

banyak pada anak laki – laki daripada anak perempuan.1

Invaginasi ialah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus

berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya.

Bagian usus yang masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima

intussusceptum dinamakan intussuscipiens. Oleh karena itu, invaginasi disebut

juga intussusception. Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara

intussusceptum dan intussuscipiens, misalnya ileo-ileal menunjukkan invaginasi

hanya melibatkan ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum

dan colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileo

colica, colo-colica dan appendical-colica.1

Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileoileocolica 15%,

lain-lain 10%, paling jarang tipe appendicalcolica. Invaginasi sering dijumpai

pada umur 3 bulan-2 tahun, paling banyak 5-9 bulan. Prevalensi penyakit

diperkirakan 1 - 2 penderita di antara 1000 kelahiran hidup. Anak lelaki lebih

banyak daripada anak perempuan, dengan perbandingan 3 : 1. Pada umur 5-9

bulan sebagian besar belum diketahui penyebabnya. Penderita biasanya bayi

sehat, menyusui, gizi baik dan dalam pertumbuhan optimal. Ada yang

menghubungkan terjadinya invaginasi karena gangguan peristaltik, 10%

didahului oleh pemberian makanan padat dan diare.1

1 | I N V A G I N A S I

Page 2: invaginasi sip.doc

Diare dan invaginasi dihubungkan dengan infeksi virus, karena pada

pemeriksaan tinja dan kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-

sama invaginasi. Invaginasi pada umur 2 tahun ke atas, biasanya bersama-sama

dengan divertikel Meckel, polip, hemangioma dan limfosarkoma. Infeksi parasit

sering juga menyertai invaginasi pada anak yang umur lebih besar.1

Mesenterium pada intussuceptum yang tertekan akan menurunkan aliran

darah ke bagian usus yang lain dan terjadi pembengkakan pembuluh darah

dinding usus dan secara cepat menyebabkan terjadinya obstruksi. Jika aliran

darah pada daerah invaginasi terhenti terjadi iskemik jaringan usus sehingga

terjadi nekrosis jaringan usus akibatnya terjadi gangrene dan pada akhirnya

terjadi perforasi dan peritonitis.1,2

Pasien dengan invaginasi memberikan gambaran klinis berupa nyeri perut

dan muntah sehingga kadang-kadang sulit dibedakan dengan gangguan

gastrointestinal yang lain. Penegakkan diagnosis invaginasi dilakukan melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan

invaginasi dapat dilakukan secara non-bedah yaitu dengan penggunaan enema

barium atau udara dan juga dapat dilakukan secara pembedahan bergantung pada

indikasi-indikasi tertentu.1

2 | I N V A G I N A S I

Page 3: invaginasi sip.doc

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. EMBRIOLOGI USUS

Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu

tabung sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung berupa suatu

pelebaran berbentuk kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai oleh suatu

pelebaran yang asimetris.3

Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat

menerangkan timbulnya cacat bawaan pada bayi dikemudian hari. Usus tumbuh

dengan cepat dan berada didalam tali pusat. Sewaktu usus menarik diri masuk

kembali ke dalam rongga perut, duodenum dan sekum berputar dengan arah

berlawanan jarum jam. Duodenum memutar di dorsal arteri dan vena mesenterika

superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya sehingga kemudian sekum

terletak di fosa iliaka kanan.3

Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau ke-11 akan

menimbulkan berbagai kelainan, seperti tidak terbentangnya mesenterium pada

dinding belakang, tidak beradanya sekum di kanan bawah perut melainkan lebih

jauh ke kranial, atau tidak stabil dan tidak terpancangnya sekum meskipun

lokasinya normal. Sisa duktus omfalomesenterikus dapat menjadi divertikulum

Meckel. Gangguan pembentukan kembali saluran, atau gangguan rekanalisasi,

dapat menyebabkan terjadinya atresia usus atau obstruksi usus oleh sekat.3

Panjang usus halus kurang lebih enam meter. Perbatasan antara yeyenum

dan ileum tidak jelas dari luar, dinding yeyenum lebih tebal, dan lumen ileum

lebih sempit. Mesenterium mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe,

kelenjar limfe, dan saraf otonom. Aliran darah kolateral melalui arcade

mesenterium di pinggir usus halus yang cukup banyak turut menjamin

penyembuhan luka anastomosis usus.3

3 | I N V A G I N A S I

Page 4: invaginasi sip.doc

Selain itu terdapat pendarahan kolateral antara arteri kolika media sebagai

cabang dari arteri mesenterika superior dan arteri kolika sinistra sebagai cabang

arteri mesenterika inferior. Hubungan kolateral ini terletak di pinggir kolon

transversus dan kolon desendens. Selain itu, terdapat hubungan kolateral antara

pangkal arteri mesenterika superior dan pangkal arteri mesenterika inferior

melalui suatu lengkung pembuluh yang disebut arkus Rioland ; lengkung

pembuluh kolateral ini menjadi vital bila timbul gangguan pendarahan melalui

salah satu dari kedua arteri tersebut.3

Vena mesenterika superior bergabung dengan vena lienalis dan vena

mesenterika inferior membentuk vena porta. Vena ini merupakan vena besar

sehingga pada hipertensi portal dapat dipakai untuk melakukan dekompresi

melalui anastomosis mesenterikokaval dengan vena kava inferior.3

2.2. ANATOMI USUS

Usus adalah bagian dari sistem pencernaan yang bermula dari lambung

hingga anus . Pada usus terdiri dari dua bagian yaitu usus kecil dan usus besar.

Pada usus kecil terbagi lagi menjadi duodenum, jejunum, dan ileum, sedangkan

usus besar terbagi menjadi cecum, kolon, dan rektum.2

2.2.1. Usus Halus

Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang membentang

dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar

12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah

dan bawah rongga abdomen.2

4 | I N V A G I N A S I

Page 5: invaginasi sip.doc

Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke

bawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.2

2.1 Anatomi Usus Halus

Secara anatomi usus halus dibagi menjadi tiga bagian yaitu duodenum,

jejenum, dan ileum.2

a. Duodenum

Bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini

terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya

saluran empedu (duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus pankreatikus),

tempat ini dinamakan papilla vateri. Dinding duodenum mempunyai lapisan

mukosa yang banyak mengandung Kelenjar Brunner untuk memproduksi getah

intestinum. Panjang duodenum sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejunum.

b. Jejunum

Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri atas

intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas

(mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika

superior, pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum.

Penampang jejunum lebih lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung

pembuluh darah.

5 | I N V A G I N A S I

Page 6: invaginasi sip.doc

c. Ileum

Ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya ±4-5 m.

Ileum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan

dengan sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat

sfingter dan katup valvula ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi mencegah

cairan dalam kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.

2.2.2. Usus Besar

Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar

5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter

usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci

(sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil. Lapisan-

lapisan usus besar dari dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang

memanjang, dan jaringan ikat.2

Ukurannya lebih besar daripada usus halus, mukosanya lebih halus

daripada usus halus dan tidak memiliki vili. Serabut otot longitudinal dalam

muskulus ekterna membentuk tiga pita, taenia coli yang menarik kolon menjadi

kantong-kantong besar yang disebut dengan haustra. Dibagian bawah terdapat

katup ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar. Katup ini tertutup

dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik sehingga memungkinkan

kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak 500 ml/hari.2

Usus besar terdiri dari tiga bagian utama yaitu sekum, kolon dan rektum

seperti yang berikut:2

a. Sekum

Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup

ileosekal apendiks. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang

melekat pada ujung sekum. Apendiks vermiform, suatu tabung buntu yang sempit

yang berisi jaringan limfoit, menonjol dari ujung sekum.

6 | I N V A G I N A S I

Page 7: invaginasi sip.doc

b. Kolon

Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon

memiliki tiga divisi:

b.1 Kolon Ascenden: Merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di

sebelah kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura

hepatika.

b.2 Kolon Transversum: Merentang menyilang abdomen di bawah hati

dan lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke

bawah fleksura splenik.

b.3 Kolon Desenden: Merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan

menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum.

c. Rektum

Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang

12-13 cm. Rektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.

2.2 Anatomi Usus Besar

7 | I N V A G I N A S I

Page 8: invaginasi sip.doc

2.3. DEFINISI INVAGINASI

Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen

usus masuk ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi /

strangulasi. Umumnya bagian yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian

distal (intususepien).2,3,4

2.3 Invaginasi

Bagian usus yang masuk disebut intususeptum dan bagian yang menerima

intususepturn dinamakan intususipiens. Oleh karena itu, invaginasi disebut juga

intususepsi.2,3

2.4 Intussuscipens dan Intussusceptum

2.4. INSIDENSI INVAGINASI

Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti, masing-masing penulis

mengajukan jumlah penderita yang berbeda-beda. Kelainan ini umumnya

ditemukan pada anak-anak di bawah 1 tahun dan frekuensinya menurun dengan

bertambahnya usia anak. Umumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada anak

8 | I N V A G I N A S I

Page 9: invaginasi sip.doc

laki – laki, dengan perbandingan antara laki – laki dan perempuan tiga banding

dua. Insidens pada bulan Maret – Juni meninggi dan pada bulan September –

Oktober juga meninggi. Hal tersebut mungkin berhubungan dengan musim

kemarau dan musim penghujan dimana pada musim – musim tersebut insidens

infeksi saluran nafas dan gastroenteritis meninggi. Sehingga banyak ahli yang

menganggap bahwa hipermotilitas usus merupakan salah satu faktor penyebab.4,5,6

2.5. ETIOLOGI INVAGINASI  

Penyebab invaginasi di bagi berdasarkan idiopatik dan kausal.

I. Idiopatik

Menurut kepustakaan 90 – 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu

tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai

“infatile idiophatic intussusceptions”. Pada waktu operasi hanya ditemukan

penebalan dari dinding ileum terminal berupa hiperplasia jaringan folikel

submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan

titik awal (lead point) terjadinya invaginasi. 1,3,4

II. Kausal

Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya

kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckel’s

diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep

nevi, lymphoma, duplikasi usus.1,3,4

Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel,

polip,duplikasi usus dalam feses penderita invaginasi. dan lymphoma pada 42

kasus dari 702 kasus invaginasi anak.1,4

Ein’s  dan  Raffensperger,  pada pengamatannya mendapatkan “Specific

leading points” berupa eosinofilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid

hyperplasia dari ileum hemangioma dan perdarahan submukosa karena

hemophilia atau Henoch’s purpura. Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai

9 | I N V A G I N A S I

Page 10: invaginasi sip.doc

penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas enam tahun. Invaginasi dapat

juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca

bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi

usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.1,4

2.6. PATOGENESIS INVAGINASI

Patogenesis dari intususepsi diyakini akibat sekunder dari

ketidakseimbangan pada dorongan longitudinal sepanjang dinding intestinal.

Ketidakseimbangan ini dapat disebabkan oleh adanya massa yang bertindak

sebagai “lead point” atau oleh pola yang tidak teratur dari gerakan peristaltik

(contohnya, ileus pasca operasi). Gangguan elektrolit berhubungan dengan

berbagai masalah kesehatan yang dapat mengakibatkan motilitas intestinal yang

abnormal, dan mengarah pada terjadinya invaginasi. Beberapa penelitian terbaru

pada binatang menunjukkan pelepasan nitrit oksida pada usus, suatu

neurotransmitter penghambat, menyebabkan relaksasi dari katub ileocaecal dan

mempredisposisi intususepsi ileocaecal. Penelitian lain telah mendemonstrasikan

bahwa penggunaan dari beberapa antibiotik tertentu dapat menyebabkan

hiperplasia limfoid ileal dan dismotilitas intestinal dengan intususepsi.4,7

Sebagai hasil dari ketidakseimbangan, area dari dinding usus terinvaginasi

ke dalam lumen. Proses ini terus berjalan, dengan diikuti area proximal dari

intestinal, dan mengakibatkan intususeptum berproses sepanjang lumen dari

intususipiens.4,7

Apabila terjadi obstruksi sistem limfatik dan vena mesenterial, akibat

penyakit berjalan progresif dimana ileum dan mesenterium masuk ke dalam

caecum dan colon, akan dijumpai mukosa intussusseptum menjadi oedem dan

kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpai keadaan

strangulasi dan perforasi usus.4,7

Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik

partial maupun total dan strangulasi. Obstruksi pada pasase isi usus dapat

10 | I N V A G I N A S I

Page 11: invaginasi sip.doc

menurunkan aliran darah ke bagian usus yang mengalami invaginasi tersebut.

Akhirnya dapat mengakibatkan obstruksi usus dan peradangan mulai dari

penebalan dinding usus hingga iskemia dinding usus.4,7

Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan

gangguan Venous Return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel

serta laserasi mukosa usus. Hal inilah yang mendasari terjadinya salah satu

manifestasi klinis intususepsi yaitu BAB darah lendir yang disebut juga Red

Currant Jelly Stool.4,7

2.7. LOKASI INVAGINASI

Lokasi pada saluran cerna yang sering menyebabkan terjadinya invaginasi

merupakan lokasi segmen yang bebas bergerak dalam retroperitoneal atau

segemen yang mengalami adhesive. Invaginasi diklasifikasikan menjadi 4

kategori berdasarkan lokasi terjadinya:1,3,4

a. Entero-Enterika: Usus halus masuk ke dalam usus halus

b. Colo-Kolika: Kolon masuk ke dalam kolon

c. Ileo-Colica: Ileum terminal yang masuk ke dalam kolon asendens

d. Ileo-Sekal: Ileum terminal masuk ke dalam sekum di mana lokus

minorisnya adalah katup ileosekal.

Invaginasi umumnya berupa intususepsi Ileo-Colica yang masuk naik ke

kolon asendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum.1,3,4

11 | I N V A G I N A S I

Page 12: invaginasi sip.doc

2.5 Intussuscipens Ileo-Sekal 2.6 . Intussuscipens Ileo-Colica

2.7 Intussuscipens Entero-Enterica

2.8. MANIFESTASI KLINIS INVAGINASI

Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang

baik, tiba-tiba menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas,

penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut

seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Di luar serangan, anak/bayi

kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses intususepsi.

Serangan nyeri perut datangnya berulang-ulang dengan jarak waktu 15-20 menit

dengan lama serangan 2-3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu

diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung.4,5,8

Sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga,

maka di luar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai

datang serangan datang kembali. Proses intususepsi pada mulanya belum terjadi

gangguan pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses

biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan lendir, kemudian defekasi

hanya berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses. BAB darah dan lendir

(red currant jelly stool) baru dijumpai sesudah 6-8 jam serangan sakit yang

pertama kali, kadang-kadang sesudah 12 jam. BAB darah lendir ini bervariasi

12 | I N V A G I N A S I

Page 13: invaginasi sip.doc

jumlahnya dari kasus per kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat

melakukan colok dubur.4,5,8

2.8 Red Currant Jelly Stool

Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang,

dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat intususepsi sebagai

suatu massa tumor berbentuk Curved Sausage di dalam perut di bagian kanan

atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah. Tumor lebih mudah teraba pada

waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba

kosong yang disebut “Dance’s Sign”. Hal ini akibat caecum dan kolon naik ke

atas, mengikuti proses intususepsi.4,5,8

Sesudah 18-24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya

tersumbat partial berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang

semakin bertambah, sehingga pada pasien dijumpai tanda-tanda obstruksi, seperti

perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas, muntah warna hijau

dan dehidrasi.4,5,8

Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan

defekasi hanya berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan

dijumpai muntah feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya

aliran pembuluh darah arteri. Pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis

usus, gangren, perforasi, peritonitis umum, shock dan kematian.4,5,8

Perlu diperhatikan bahwa untuk penderita malnutrisi, gejala-gejala

intususepsi tidak khas. Tanda-tanda obstruksi usus baru timbul dalam beberapa

hari. Pada penderita ini tidak jelas tanda adanya sakit berat. Pada defekasi tidak

13 | I N V A G I N A S I

Page 14: invaginasi sip.doc

ada darah. Intususepsi dapat mengalami prolaps melewati anus. Hal ini mungkin

disebabkan pada pasien malnutrisi, memiliki tonus yang melemah, sehingga

obstruksi tidak cepat timbul.4,5,8

2.9. ANAMNESIS

Pada penderita yang mengalami invaginasi keluhan-keluhan yang dapat

didapatkan pada saat anamnesis adalah :1,4

a. Sebelum sakit bayi atau anak ada riwayat pijat dan diberi makanan padat

padahal umur bayi dibawah 4 bulan.

b. Bayi yang awalnya sehat mendapatkan serangan nyeri perut yang terjadi

secara tiba-tiba dan berlangsung dalam beberapa menit

c. Serangan nyeri perut yang diikuti dengan muntah berisi cairan dan

makanan

d. Lelah dan Lesu

e. Feses bercampur darah segar dan lendir

2.10. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil pemeriksaan fisik pada pasien yang mengalami invaginasi adalah seperti

yang tertera berikut:1,4

a. Inspeksi

Os kelihatan lemah dan lesu

b. Palpasi

Perut di bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri

bawah teraba suatu massa tumor berbentuk curved sausage

Perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut “dance’s

sign”

c. Perkusi

Pada tempat invaginasi terkesan suatu rongga kosong.

d. Auskultasi

14 | I N V A G I N A S I

Page 15: invaginasi sip.doc

Bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik dan menjadi

normal kembali di luar serangan

e. Pemeriksaan Rectal Toucher

Tonus sphincter melemah, mungkin invaginasi dapat diraba berupa

massa seperti portio(pseudoportio)

Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir

2.11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

Meskipun hasil laboratorium tidak spesifik untuk menegakkan diagnosis

intususepsi, sebagai proses dari progresivitas, akan didapatkan abnormalitas

elektrolit yang berhubungan dengan dehidrasi, anemia dan atau peningkatan

jumlah leukosit (leukositosis >10.000/mm3).4

B. Pemeriksaan Radiologi

B.1. Foto Polos ABdomen

Didapatkan distribusi udara di dalam usus tidak merata, usus terdesak ke

kiri atas, bila telah berlanjut terlihat tanda-tanda obstruksi usus dengan gambaran

“air fluid level”. Dapat terlihat “free air” bila terjadi perforasi.4

15 | I N V A G I N A S I

Page 16: invaginasi sip.doc

2.9 Gambaran Radiologi Usus Terdesak Ke Kiri Atas

B.2. Barium Enema

Pemeriksaan dengan barium enema adalah untuk tujuan diagnosis dan

terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila gejala-gejala klinik meragukan. Pada

barium enema akan tampak gambaran "Cupping, Coiled Spring Appearance".4

2.10 Gambaran Radiologi Coiled Spring Appearance

C. Ultrasonography Abdomen

Tanda invaginasi yang dapat terlihat pada USG tampilan transversal

berupa Target Lesion atau bisa juga disebut Doughnut Sign.4

16 | I N V A G I N A S I

Page 17: invaginasi sip.doc

2.11 Gambaran USG Transversal: Target Lesion atau Doughnut Sign

Tanda invaginasi yang dapat terlihat pada USG tampilan logitudinal

berupa Pseudokidney Sign.4

2.12 Gambaran USG Longitudinal: Pseudokidney Sign

D. CT-Scan

Intususepsi yang digambarkan pada CT scan merupakan gambaran klasik

seperti pada USG yaitu Target Sign. Intususepsi temporer dari usus halus dapat

terlihat pada CT maupun USG, dimana sebagian besar kasus ini secara klinis

tidak signifikan.4

17 | I N V A G I N A S I

Page 18: invaginasi sip.doc

2.13 Gambaran CT-Scan Invaginasi berupa Target Sign

2.12. DIAGNOSIS INVAGINASI

Penegakkan diagnosis intususepsi didasarkan pada anamnesis,

pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi. Gejala klinis yang menonjol dari

intususepsi adalah suatu trias gejala yang terdiri dari:1,3,4

a. Nyeri perut yang datangnya secara tiba-tiba, nyeri bersifat hilang timbul.

Nyeri menghilang selama 10-20 menit, kemudian timbul lagi serangan

baru.

b. Teraba massa tumor di perut bentuk Curved Sausage pada bagian kanan

atas, kanan bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas.

c. Buang air besar campur darah dan lendir yang disebut Red Currant Jelly

Stool.

The Brighton Collaboration Intussuseption Working Group mendirikan

sebuah diagnosis klinis menggunakan campuran dari kriteria minor dan mayor.

Strasifikasi ini membantu untuk membuat keputusan berdasarkan tiga level dari

pembuktian untuk membuktikan apakah kasus tersebut adalah intususepsi.1,4

I. Kriteria Mayor

a. Adanya bukti dari obstruksi usus berupa adanya riwayat muntah

hijau, diikuti dengan distensi abdomen dan bising usus yang

abnormal atau tidak ada sama sekali.

b. Adanya gambaran dari invaginasi usus, dimana setidaknya

tercakup hal-hal berikut ini: Massa abdomen, massa rectum atau

prolaps rectum, terlihat pada gambaran foto abdomen, USG

maupun CT Scan.

c. Bukti adanya gangguan vaskularisasi usus dengan manifestasi

perdarahan rectum atau gambaran feses “Red Currant Jelly”

pada pemeriksaan “Rectal Toucher“.

18 | I N V A G I N A S I

Page 19: invaginasi sip.doc

II. Kriteria Minor

a. Bayi laki-laki dengan usia kurang dari 1 tahun

b. Nyeri abdomen

c. Muntah

d. Lethargy

e. Pucat

f. Syok hipovolemi

g. Foto abdomen yang menunjukkan abnormalitas invaginasi

Berikut ini adalah pengelompokkan berdasarkan tingkat pembuktian ada

tidaknya invaginasi berdasarkan kriteria diatas:1,4

Level 1 (Definite)

Level 2 (Probable)

Level 3 (Possible

I. Level 1 – Definite (Ditemukannya Satu Kriteria Di Bawah Ini)

a. Kriteria Pembedahan: Invaginasi usus yang ditemukan saat

pembedahan

b. Kriteria Radiologi: Air Enema atau Liquid Contrast Enema

menunjukkan invaginasi dengan manifestasi spesifik yang bisa

dibuktikan dan dapat direduksi oleh enema tersebut

c. Kriteria Autopsi – Invagination dari usus

II. Level 2 – Probable (Salah Satu Kriteria Di Bawah)

a. Dua kriteria mayor

b. Satu kriteria mayor dan tiga kriteria minor

III. Level 3 – Possible

a. Empat atau lebih kriteria minor

19 | I N V A G I N A S I

Page 20: invaginasi sip.doc

2.13. DIAGNOSIS BANDING INVAGINASI

Beberapa diagnosis banding dari invaginasi adalah seperti yang tertera

berikut ini:4

1. Gastroenteritis

Bila diikuti dengan intususepsi dapat ditandai jika dijumpai perubahan

rasa sakit, muntah dan perdarahan.

2. Divertikulum Meckel

Biasanya dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.

2.14 Divertikulum Meckel

3. Disentri Amoeba

Diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila

disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam.

4. Enterokolitis

Pada enterocolitis terdapat feses yang bercampur darah disertai kram

abdomen, namun hal ini dapat dibedakan dari invaginasi karena sakit

cenderung lebih jarang, disertai diare, dan tetap adanya rasa sakit

diantara nyeri.

5. Prolapsus Recti Atau Rectal Prolaps

20 | I N V A G I N A S I

Page 21: invaginasi sip.doc

Dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur didapati

hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada

intususepsi didapati adanya celah.

2.15 Rectal Prolaps

6. Henoch-Schonlein Purpura

Terkadang terdapat gejala perdarahan pada pasien Henoch-Schönlein

purpura, namun yang dapat membedakannya adalah ditemukannya

purpura pada penderita Henoch-Schonlein purpura.

2.14. PENATALAKSANAAN INVAGINASI

Pada bayi maupun anak yang dicurigai intususepsi atau invaginasi,

penatalaksanaan lini pertama sangat penting dilakukan untuk mencegah

komplikasi yang lebih lanjut. Selang lambung (Nasogastric tube) harus dipasang

sebagai tindakan kompresi pada pasien dengan distensi abdomen sehingga bisa

dievaluasi produksi cairannya. Setelah itu, rehidrasi cairan yang adekuat

dilakukan untuk menghindari kondisi dehidrasi dan pemasangan selang catheter

untuk memantau ouput dari cairan. Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit

darah dapat dilakukan.1,4,9

“Pneumatic” atau Kontras Enema masih menjadi pilihan utama untuk

diagnosa maupun terapi reduksi lini pertama pada intususepsi di banyak pusat

kesehatan. Namun untuk meminimalisir komplikasi, tindakan ini harus dilakukan

dengan memperhatikan beberapa panduan. Salah satunya adalah menyingkirkan

21 | I N V A G I N A S I

Page 22: invaginasi sip.doc

kemungkinan adanya peritonitis, perforasi ataupun gangrene pada usus. Semakin

lama riwayat perjalanan penyakitnya, semakin besar kemungkinan kegagalan dari

terapi reduksi tersebut.1,4,9

I. Tindakan Non-Operatif

Tindakan Non-Operatif pada kasus invaginasi terdiri dari dua metode

utama yaitu:1,4

a. Hydrostatic Reduction

Metode reduksi hidrostatik tidak mengalami perubahan signifikan sejak

dideskripsikan pertama kali pada tahun 1876. Reduksi hidrostatik dengan

menggunakan barium di bawah panduan fluoroskopi telah menjadi metode yang

dikenal sejak pertengahan 1980. Berikut ini adalah tahapan pelaksanaannya:

a. Masukkan kateter yang telah dilubrikasi ke dalam rectum dan difiksasi

kuat diantara pertengahan bokong.

b. Melalui kateter, barium dialirkan dari kontainer

c. Pengembangan balon kateter kebanyakan dihindari oleh para radiologis

sehubungan dengan risiko perforasi dan obstruksi loop tertutup.

d. Pelaksanaannya memperhatikan “Rule Of Three” yang terdiri atas:

(1) Reduksi hidrostatik dilakukan setinggi 3 kaki di atas pasien

(2) Tidak boleh lebih dari 3 kali percobaan

(3) Tiap percobaan masing-masing tidak boleh lebih dari 3 menit.

e. Pengisian dari usus dipantau dengan fluoroskopi dan tekanan hidrostatik

konstan dipertahankan sepanjang reduksi berlangsung.

f. Reduksi hidrostatik telah sempurna jika media kontras mengalir bebas

melalui katup ileocaecal ke ileum terminal. Reduksi berhasil pada rentang

45-95% dengan kasus tanpa komplikasi.

Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum

terminalis, serta pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan

akan keluar melalui dubur. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat

22 | I N V A G I N A S I

Page 23: invaginasi sip.doc

terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa

barium sepanjang bekas tempat invaginasi.1,4

Berikut merupakan beberap indikasi dan kontraindikasi dalam

penatalaksanaan invaginasi dengan barium enema yakni:4

1. Indikasi

a. Tidak terdapat gejala & tanda rangsangan peritoneum

b. Tidak terdapat obstruksi yang tinggi

c. Tidak dehidrasi

d. Gejala invaginasi kurang dari 48 jam

2. Kontraindikasi

a. Distensi abdomen yang berlebihan

b. Invaginasi rekuren

c. Gejala invaginasi lebih dari 48 jam

d. Peritonitis

e. Perforasi

2.16 Terapi dengan Menggunakan Barium Enema

b. Pneumatic Reduction

23 | I N V A G I N A S I

Page 24: invaginasi sip.doc

Reduksi udara pada intususepsi pertama kali diperkenalkan pada tahun

1897 dan cara tersebut telah diadopsi secara luas hingga akhir tahun 1980.

Prosedur ini dimonitor secara fluroskopi sejak udara dimasukkan ke dalam

rectum. Tekanan udara maksimum yang aman adalah 80 mmHg untuk bayi dan

110-120 mmHg untuk anak. Penganut dari model reduksi ini meyakini bahwa

metode ini lebih cepat, lebih aman dan menurunkan waktu paparan dari radiasi.1,4

Pengukuran tekanan yang akurat dapat dilakukan, dan tingkat reduksi

lebih tinggi daripada reduksi hidrostatik. Berikut ini adalah prosedure Pneumatic

Reduction:1,4

a. Sebuah kateter yang telah dilubrikasi ditempatkan ke dalam rectum

dan direkatkan dengan kuat.

b. Sebuah manometer dan manset tekanan darah dihubungkan dengan

kateter, dan udara dinaikkan perlahan hingga mencapai tekanan 70-80

mmHg (maksimum 120 mmHg) dan diikuti dengan fluoroskopi.

Kolum udara akan berhenti pada bagian intususepsi, dan dilakukan

sebuah foto polos.

c. Jika tidak terdapat intususepsi atau reduksinya berhasil, udara akan

teramati melewati usus kecil dengan cepat. Foto lain selanjutnya

dibuat pada sesi ini, dan udara akan dikeluarkan terlebih dahulu

sebelum kateter dilepas.

d. Untuk melengkapi prosedur ini, foto post reduksi (supine dan

decubitus/upright views) harus dilakukan untuk mengkonfirmasi

ketiadaan udara bebas.

e. Reduksi yang sulit membutuhkan beberapa usaha lebih. Penggunaan

glucagon (0.5 mg/kg) untuk memfasilitasi relaksasi dari usus memiliki

hasil yang beragam dan tidak rutin dikerjakan

II. Tindakan Operatif

Apabila diagnosis intususepsi yang telah dikonfirmasi oleh x-ray,

mengalami kegagalan dengan terapi reduksi hidrostatik maupun pneumatik,

24 | I N V A G I N A S I

Page 25: invaginasi sip.doc

ataupun ada bukti nyata akan peritonitis difusa, maka penanganan operatif harus

segera dilakukan.1,4

1. Pre-Operatif

Penanganan intususepsi melalui tindakan operasi secara umum sama

seperti penangan pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan

umum seperti rehidrasi dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit elektrolit.

Pembedahan sudah dapat dilakukan jika perfusi jaringan sudah cukup

yang dapat diukur secara klinis dari produksi urin, yaitu 0,5 - 1 ml/kgBB/jam

melalui kateter. Kriteria lainnya adalah suhu tubuh kurang dari 38ºC, nadi kurang

dari 120 kali per menit, pernapasan tidak lebih dari 40 kali/ menit, turgor kulit

membaik, dan paling utama kesadaran yang baik. Biasanya dengan pemberian

cairan sejumlah 50% dari kebutuhan (untuk koreksi & kebutuhan normal), perfusi

jaringan sudah dapat dicapai.

2. Operatif

a. Insisi

Antibiotik intravena preoperatif profilaksis harus diberikan 30 menit

sebelum insisi kulit.

Pasien diposisikan terlentang dan sayatan kulit sisi kanan perut melintang

dibuat sedikit lebih rendah daripada umbilikus. Sayatan bisa dibuat

sejajar, di bawah atau di atas umbilikus, tergantung pada derajat

intususepsi

25 | I N V A G I N A S I

Page 26: invaginasi sip.doc

2.17 Sayatan di Inferior Umbilikus

b. Diseksi

Teknik pemisahan otot dimulai dari eksternal, obliqus internus, dan fascia

transversalis.

Usus yang mengalami intususepsi secara hati-hati dijangkau dari luka

operasi dan reduksi dilakukan dengan lembut, meremas usus distal ke

apex bersamaan dengan tarikan lembut dari usus proksimal untuk

membantu reduksi.Traksi yang kuat atau menarik usus intususeptum dari

intususipien harus dihindari, karena ini dapat dengan mudah

mengakibatkan cedera lebih lanjut pada usus besar

2.18 Teknik Reduksi Manual atau Milking

Setelah reduksi, kondisi umum ileum terminal yang mengalami

intususepsi harus dinilai dengan hati-hati

26 | I N V A G I N A S I

Page 27: invaginasi sip.doc

2.19 Evaluasi Ileum Terminal dengan Seksama untuk Menilai

Viabilitas Usus

c. Reseksi

Kadang-kadang, reseksi usus segmental diperlukan jika reduksi tidak dapat

dicapai atau usus nekrotik diidentifikasi setelah reduksi.

Batas reseksi pada umumnya adalah 10 cm dari tepi - tepi segmen usus

yang terlibat, pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari

lesi, kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side.

2.20 Reseksi Usus Segmental dan Anastomose end to end

Umumnya, ileum terminal yang direduksi akan muncul kehitaman dan

menebal pada palpasi. Penempatan spons yang hangat dan lembab selama

beberapa menit dapat meningkatkan perfusi jaringan lokal, sehingga,

berpotensi menghindari reseksi bedah yang tidak perlu.

Apabila terdapat kerusakan usus yang cukup luas, dan banyak bagian dari

usus itu yang harus diangkat. Maka pada kasus ini tidak dapat dilakukan

anastomosis end to end, harus colostomy supaya proses digestive tetap

berjalan.

Appendektomi standar dilakukan jika dinding cecal berdekatan adalah

normal.

27 | I N V A G I N A S I

Page 28: invaginasi sip.doc

2.21 Appendektomi Insidental

d. Menutup

Setelah reduksi dicapai atau reseksi dilakukan (jika diperlukan) dan

hemostasis dipastikan, penutupan fasia perut dilakukan di lapisan

menggunakan benang absorbable 3-0.

Kulit reapproximated dengan jahitan subcuticular 5-0 yang diserap

3. Post-Operatif

Pada kasus tanpa reseksi, Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi

pada saluran cerna selama 1-2 hari dan penderita tetap dengan pemasangan infus.

Setelah oedem dari intestine menghilang, pasase dan peristaltik akan segera

terdengar. Kembalinya fungsi intestine ditandai dengan menghilangnya cairan

kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak distensi. Dapat

juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secara

perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan

reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama. Hal-hal yang

perlu diperhatikan setelah dilakukannya operasi pada penderita adalah:

a. Hindari Dehidrasi

b. Pertahankan stabilitas elektrolit

c. Pengawasan akan inflamasi dan infeksi

d. Pemberian analgetika yang tidak menggangu motilitas usus

28 | I N V A G I N A S I

Page 29: invaginasi sip.doc

2.15. KOMPLIKASI INVAGINASI

Intususepsi dapat menyebabkan terjadinya obstruksi usus. Komplikasi

lain yang dapat terjadi adalah dehidrasi dan aspirasi dari emesis yang terjadi.

Iskemia dan nekrosis usus dapat menyebabkan perforasi dan sepsis. Nekrosis

yang signifikan pada usus dapat menyebabkan komplikasi yang berhubungan

dengan “Short Bowel Syndrome”. Meskipun diterapi dengan reduksi operatif

maupun radiografik, striktur dapat muncul dalam 4-8 minggu pada usus yang

terlibat.8,9

2.16. PROGNOSIS INVAGINASI

Kematian disebabkan oleh intususepsi idiopatik akut pada bayi dan anak-

anak sekarang jarang di negara maju. Sebaliknya, kematian terkait dengan

intususepsi tetap tinggi di beberapa negara berkembang. Pasien di negara

berkembang cenderung untuk datang ke pusat kesehatan terlambat, yaitu lebih

dari 24 jam setelah timbulnya gejala, dan memiliki tingkat intervensi bedah,

reseksi usus dan mortalitas lebih tinggi.10

Mortalitas secara signifikan lebih tinggi (lebih dari sepuluh kali lipat

dalam kebanyakan studi) pada bayi yang ditangani 48 jam setelah timbulnya

gejala daripada bayi yang ditangani dalam waktu 24 jam setelah onset pertama.

Angka rekurensi dari intususepsi untuk reduksi nonoperatif dan operatif masing-

masing rata-rata 5% dan 1-4%.10

29 | I N V A G I N A S I

Page 30: invaginasi sip.doc

BAB III

KESIMPULAN

Invaginasi adalah suatu proses di mana segmen intestin masuk ke dalam

bagian lumen usus yang dapat menyebabkan obstruksi pada saluran cerna.

Invaginasi artinya prolapsus suatu bagian usus ke dalam lumen bagian yang tepat

berdekatan.

Invaginasi atau intususepsi merupakan salah satu penyebab terbanyak

obstruksi usus pada bayi dan anak kecil. Penyebab invaginasi sebagian besar

tidak diketahui (idiopatik).

Invaginasi paling sering mengenai daerah ileosaekal dan jarang terjadi

pada orang dewasa dibandingkan anak-anak. Lokasi terjadinya invaginasi dapat

pada entero-enterika, kolo-kolika, ileokolika, ileosekal. Invaginasi dapat

menyebabkan obstruksi usus sehingga jika tidak ditangani dengan segera dan

tepat akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut berupa perforasi sehingga terjadi

peritonitis.

Penatalaksanaan dapat berupa perbaikan kondisi umum berupa resusitasi

cairan dan elektrolit serta dekompresi, kemudian dilakukan reposisi. Reposisi

hidrostatik yang dapat dikerjakan sekaligus sewaktu diagnosis ditegakkan

ataupun reposisi pneumostatik. Jika reposisi konservatif gagal, reposisi operatif

dapat dilakukan. Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat

fatal. Angka mortalitas semakin meningkat jika penanganannya semakin lambat.

30 | I N V A G I N A S I

Page 31: invaginasi sip.doc

DAFTAR PUSTAKA

1. Chandrawati PF.2011. Invaginasi.Malang: FKUMM.181-192.

2. Pearce CE. 2009. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. PT Gramedia

Pustaka: Jakarta.188-197.

3.R. Sjamsuhidajat WdJ.2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. 3nd ed. Jakarta: EGC.732-

746.

4. Puri P.Hollwarth M.2009.Pediatric Surgery Diagnosis and Management

In:Intussesption.New York : Springer.485-490.

x

5. Schrock TR.2008. Ilmu Bedah (Handbook of Surgery). 7th. Jakarta: EGC.496-497.

6. Way LW.2005. Current Surgical Diagnosis & Treatment Los Altos.California: Lange Medical Publication.1121-1123.

7. Brunner , Suddarth. 2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. 8th ed. Jakarta: EGC.1121-1123.

8. Awori N, King M.1993. Primary Surgery.New York: Oxford University Press Inc.159-160.

9. Tan N.2009.An Update of Paediatric Intussusception Incidence in Singapore : 1997-2007,11 Years of Intussusception Surveillance.Singapore: Ann Acad Med.690-692.

10. Kushmaheidi S.Diposarosa R.2015.Pattern of Intussusceptions on Infants and

Children in Dr.Hasan Sadikin General Hospital Bandung from 2009 to

2011.Bandung :Althes Medical Journal.458-461.

31 | I N V A G I N A S I

Page 32: invaginasi sip.doc

32 | I N V A G I N A S I