LAPORAN KASUS

B A S A L I O M A

Oleh:

Nita Chrisnawati, S.Ked07700202

LAB/SMF Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

RSD dr. Soebandi Jember

2013BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Basalioma adalah tumor epithelial kulit yang berasal dari sel basal epidermis. Basalioma sering disebut sebagai basal cell epithelioma (BCE), ulkus rodent, ulkus Jacob, Tumor Komprecher, Basal Cell Carsinoma.

Basalioma adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel pluripotensial (sel-sel yang belum berdiferensial) pada stratum basalis.

Gambar 1 Lapisan Kulit pada BasalliomaB. EPIDEMIOLOGI

Basalioma sering menyerang orang kulit putih. Variasi terjadinya berbeda-beda tergantung letak geografik. Insiden pada kulit putih laki-laki 33-39% pada wanita 23-28%. Jarang terjadi pada usia kurang dari 40 tahun.C. FAKTOR RESIKOPenyebab dari basalioma sampai saat ini belum diketahui, hanya ada beberapa faktor yang menyebabkan basalioma, antara lain:

1. Paparan sinar matahari (Ultraviolet B/UVB dengan frekuensi 290-320 nm yang dapat menyebabkan pertumbuhan sel basal lebih besar jika dibanding Ultraviolet A/UVA) dan merusak DNA dan sistem perbaikian yang menghasilkan sistem imun lebih progresif terhadap perubahan neoplasma. Faktor resiko ini meningkat dengan terpaparnya kulit oleh sinar ultraviolet sejak anak-anak dan dewasa. Pemaparan sinar matahari yang sebentar sama halnya dengan pemaparan sinar ultraviolet yang terus menerus.2. Paparan sinar ultraviolet secara langsung, misalnya pada para pekerja di sawah dan pengguna terapi sinar ultraviolet.3. Paparan radiasi ion, misalnya pengguna terapi sinar X yang dipakai untuk jerawat.4. Papararan arsen, misalnya yang digunakan pada pengobatan yaitu pottasium arsenic pada penderita asma dan psoriasis.5. Immunosupressi. Seseorang dengan immunosupressan juga menjadi salah satu faktor resiko terjadinya basalioma. Perbandingan antara penderita karsinoma sel basal dan sel skuamosa dengan imunosupressan yang menerima transplantasi organ adalah 4:1. Pada penduduk Australia, tercatat 21 kasus dan 123 kasus terjadi pada orang Amerika yang menderita basalioma berasal dari seseorang yang menerima transplantasi hati. Penerima transplantasi ginjal yang mempunyai resiko hanya tercatat 10 kasus diantara penderita yang tidak menerima transplantasi ginjal.6. Xeroderma Pigmentossum. Penyakit ini adalah dihasilkan secara autossomal recessive yang menyebabkan ketidakmapuan untuk memperbaiki sinar ultraviolet akibat kerusakan DNA. Perubahan pigmentasi dilihat dari awal berkembang dari karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa, dan melanoma maligne. Gambaran lainnya adalah kornea yang bersifat opaac, yang akhirnya menimbulkan kebutaan, dan gangguan neurologis.7. Bazex SyndromeGambaranya berupa folikel arthoropoderma (tanda ice pick, terutama di tangan belakang), karsinoma sel basal multipel, dan lokal anhidrossis (kekurangan keringat).8. Riwayat tumor kulit non maligna yang sebelumnya (karsinoma sel basal atau karsinoma sel skuamosa). Seseorang yang terdiagnosis dengan masalah satu tumor kulit non melanoma, mempunyai faktor resiko yang tinggi timbulnya tumor pada masa yang akan datang. Tercatat 35 % pada 3 tahun dan 50 % pada 5 tahun setelah diagnosis awal tumor kulit.D. PATOGENESMeskipun etiologi dari Basalioma tidak di ketahui secara pasti tetapi ada bukti yang menunjukkan hubungan antara basalioma dengan pilosebacea yaitu tumor sering terjadi pada daerah yang berambut. Tumor ini berasal dari sel epidermal pluripotensial, kelenjar sebacea dan kelenjar apokrin. Tumor biasanya timbul dari epidermis atau outer root sheath folikel rambut.Adanya aktivasi dari jalur hedhog (HH) ditemukan secara sporadik dan bersifat keturunan pada karsinoma sel basal, medulloblastoma, rhabdomyosarkoma, dan tumor lainnya. Pada awalnya, faktor identifikasinya adalah bagian polar dari lalat buah (fruitfly) yaitu Drosophila melanogaster, jalur HH berkembang di dalam binatang bertulang belakang (vertebrate). Secreted sonic HH (SHH) berikatan dengan protein penekan tumor yaitu protein patched homologue 1 (PTCH1), dengan demikian penghancuran PTCH1, media penekan intraselluler terhubung dengan protein transmembran lainnya, G-protein berpasangan dengan reseptor smoothened (SMO). Berkelanjutan dengan SMO masuk mengaktivasi GLI family sebagai faktor transkipsi.

Berkurangnya fungsi mutasi dari PTCH1, ditemukan pada pasien dengan nevoid basal cell carsinoma (gorlins) syndrome, teridentifikasi pada 30-40 % kasus sporadik dari KSB. Dengan tidak adanya PTCH1, maka SMO mengaktivasi target gen. Dengan kata lain, pada jalur HH yang terlibat dalam perkembangan penyakit ini adalah meliputi bertambahnya mutasi dalam SHH, SMO, dan GLI. Berdasarkan Transgenic human-skin model menyatakan bahwa aktivasi dari jalur HH merupakan pertanda awal pembentukan tumor. Molekul kecil penghambat jalur HH seperi cyclopamine, merupakan mekanisme terapi dasar.

Gambar 2 Patogenesis molekuler karsinoma sel basalE. MANIFESTASI KLINISBasalioma banyak ditemukan pada wajah, scalp, leher, dan periorbital. Jarang ditemukan pada bibir dan tangan. Pada usia lebih dari 40 tahun, basalioma banyak ditemukan pada daerah scalp, wajah, leher, dada,dan tubuh bagian tengah.Basalioma bisa memberikan banyak gambaran klinis. Berbagai macam gambaran klinis dari KSB meliputi nodular, ulserasi, pigmentasi, superfisial, sklerosa, kistik, fibroepithelioma, dan basal cell nevus syndrome (Gorlin Gotz syndrome).

Klasifikasi basalioma oleh The American Joint Comitee on Cancer (AJCC)

StadiumTNMTTumor Primer

0Tis N0 M0Tx=Tidak dapat dievaluasi

T0=Tidak ditemukan

IT1 N0 M0Tis=Kanker insitu

T1=Tumor ukuran terbesar 2 cm

IIT2 N0 M0T2=Tumor ukuran 2 sampai dengan 5 cm

T3 N0 M0T3=Tumor > 5 cm

T4=Yumor menginvasi struktur ektradermal dalam, misalnya kartilago, otot skelet atau tulang

IIIT4 N0 M0NNodus Regional

Tiap T N1 M0Nx= Tidak dapat diperiksa

N0=Tidak ada metastasisi nodus regional

N1=Ada nodus regional

IVtiap T tiap N M1MMetastasis jauh

Mx=Tidak dapat diperiksa

M0=Tidak ada metastasis jauh

M1=Ada metastasis jauh

F. DIAGNOSIS1. Pemeriksaan Klinis1.1 AnamnesisDikeluhkan adanya lesi seperti tahi lalat yang membesar, dapat pula lesi tersebut berupa borok yang tidak sembuh-sembuh.1.2 Pemeriksaan FisikGambaran klasik sebagai ulkus rodent yaitu ulkus dengan tepi tidak rata, warna kehitaman di daerah perifer tampak hiperplasia dan di sentral tampak ulkus. Bentuk lain yang tidak klasik, tergantung dari variasi klinis, yaitu:

1.2.1 Bentuk Nodulus

Paling sering ditemukan. Pada tahap permulaan sangat sulit ditentukan malah dapat berwarna seperti kulit normal atau menyerupai kutil. Gambaran klinis yang khas berupa gambaran keganasan dini seperti : tidak berambut, berwarna kecoklatan/ hitam, tidak berkilat (keruh). Bila sudah berdiameter 0,5 cm sering ditemukan bagian pinggir berbentuk papular, meninggi, anular, dibagian tengah cekung, yang dapat berkembang menjadi ulkus (ulkus rodent) kadang-kadang ditemukan telengiektasis. Pada perabaan terasa keras dan berbatas tegas. Dapat melekat didasarnya bila berkembang lebih lanjut. Dengan trauma ringan atau bila krustanya diangkat mudah terjadi perdarahan.

Gambar 3 Bentuk Nodulus Basalioma1.2.2 Bentuk KistikBentuk ini agak jarang ditemukan. Permukaannya licin, menonjol dipermukaan kulit berupa nodus atau nodulus. Pada perabaan keras dan mudah digerakkan dari dasarnya. Telengiektasis dapat ditemukan pada tepi tumor1.2.3 Bentuk Morfea

Secara klinis ditemukan tanda-tanda berupa kelainan yang datar, berbatas tegas tumbuhnya lambat berwarna kekuningan, pada perabaan pinggirnya keras. Basalioma bentuk ini menginduksi proliferasi dari fibroblast di dermis dan meningkatkan deposit kolagen sehingga secara klinik mirp scar.

1.2.4 Bentuk Superfisial

Ditemukan di badan serta umumnya multiple. Biasanya terdapat faktor-faktor etiologi miasalnya faktor arsen. Ukurannya dapat berupa plakat dengan eritema, skuamasi halus dengan pinggir yang agak keras seperti kawat dan agak meninggi. Warnanya datar hitam berbintik-bintik atau homogen yang kadang-kadang menyerupai melanoma maligna.

Gambar 4 Bentuk Superfisial BasaliomaG. PENATALAKSANAAN

1. MedikamentosaDari semua kasus basalioma, penatalaksanaanya adalah dengan pembedahan. di bawah ini adalah beberapa obat topikal yang direkomendasikan untuk beberapa bentuk basalioma, meskipun memberikan hasil yang kurang dibandingkan dengan pembedahan.

1.1. 5% 5-fluorouracil (Efudex) yamg digunakan 2 kali seminggu selama 2-12 minggu efektif dalam pengobatan basalioma tipe superfisial, dengan angka kesembuhan mencapai 95%. Penggunaanya pada basalioma tipe yang lain tidak ditemukan karena bahan ini tidak dapat bekerja lebih dalam lagi pada lapisan dermis. Pada umunya efek obat ini menimbulkan iritasi dan kulit terasa keras.1.2. Pada penelitian kecil oleh Grenway et al menyatakan bahwa 1,5 juta IU interferon alfa-2b secara injeksi intralesi sebanyak 3 kali seminggu selama 3 minggu dapat menyembuhkan basalioma yang tidak kambuh sebanyak 3 kasus, sedangkan 5 kasus untuk basalioma tipe superfisial.

1.3. Imiquimod cream (Aldara), diakui oleh FDA untuk mengobati basalioma tipe superfisial. Pada penelitian yang besar diperoleh sekitar 88% dapat mengobati basalioma tipe superfisial sedangkan pada penelitian yang lebih kecil diperoleh dapat menyembuhkan basalioma tipe nodular. Pengobatan dilakukan biasanya 3 kali seminggu dan meningkat menjadi 1 kali sehari dan selanjutnya menjadi 2 kali sehari jika tahan terhadap iritasi kulit ringan sampai berat.1.4. Pada pertemuan tahun 2008 oleh American Association for Cancer Research dibahas tentang komponen baru yaitu GDC-0449 yang merupakan komponen kimia dari cyclopamine, mekanisme kerjanya yaitu dengan menghambat jalur hodgehog (HH). 1.5. Tazarotene topical (0,1%). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ketty peris,et all yang berjudul Observations on the use of Topical Tazarotene to Treat Basal-Cell Carsinoma, tazarotene dapat digunakan untuk mengobati basalioma tipe nodular dan superfisial. Penelitian ini dilakukan pada 20 pasien (11 laki-laki dan 9 wanita) dengan kriteria lesi tertentu. Pemberian tazaroten (0,1% gel) selama 5- 8 bulan pada 30 lesi (13 lesi superfisial dan 17 lesi nodular) memberikan hasil 53% lesi dari 30 lesi dapat terobati dengan terazotene, dengan tidak menimbulkan kekambuhan stelah 4 sampai 16 minggu diobservasi.17 Mekanisme kerja dari terazotene belum diketahui.

Gambar 5 A. Lesi sebelum pengobatan dan B sesudah menggunakan terazotene (0,1% gel)2. PembedahanSasaran utama terapi pada pasien dengan KSB adalah dengan menghilangkan tumor dengan hasil yang baik secara kosmetik. Sejauh ini, tekhnik pembedahan banyak terbukti, lebih efektif dan banyak digunakan sebagai terapi KSB. Keefektifan tekhnik pembedahan tergantung pada keahlian pembedah. Pembedahan dilakukan tergantung pada apakah merupakan tumor pertama atau yang kambuh, ukuran tumor, lokasi dan histologi dari tumor . American Academy of dermatology, membuat suatu pedoman untuk terapi pada basalioma antara lain:2.1 Eksisi

Setelah anastesi yang adekuat pada pasien, digunakan mata pisau no 15 atau 10 untuk melakukan eksisi insisi sampai pada lapisan subkutis. Untuk meningkatkan kemungkinan tumor terangkat secara lengkap, pertama harus memindahkan kulit yang normal agar keteganngan otot tidak elihatan.Keuntungan: prosedur ini memberikan hasil yang sangat baik dari segi kosmetik.angka kesembuhanhanya mencapai 95%.Kerugian: prosedur ini tergantung pada operator, kurang efektif pada basalioma tipe infiltratif, mikronodular, morpheaform (sklerosis), dan basalioma yang kambuh lagi.2.2 Mohs Micrographically Controlled Surgery

Setelah pemberian anestesi yang adekuat pada pasien, secara klinis tumor sering dihilangkan menggunakan kuretase atau eksisi. Ahli bedah memindahkan jaringan yang tipis dari jaringan lunak (disebut stage 1), biasanya kurang dari 1 mm dari ketebalan lapisan tesebut, mengelilingi lapisan epidermis dan salah satu dermis atau subcutis, kemudian melakukan pemeriksaan dibawah mikroskop. Tumor ini dipindahkan dan prosesnya tergantung pada lokalisasi dari beberapa tumor yang mungkin akan menetap. Keuntungan: prosedur ini memberikan angka kesembuhan yang tinggi( 99% pada basalioma awal, 90-95% pada basalioma yang kambuh). Kemungkinan besar, tidak meninggalkan bekas dikulit dan terapi ini merupakan pilihan untuk KSB tipe infiltratif, mikronodular, morpheaform (sklerosa) dan basalioma yang kambuh lagi.

Kerugian: prosedur ini memerlukan banyak waktu, dan pada setiap tahap (stage) harus ditambahkan anastesi.2.3 Cryosurgery

Cairan nitrogen diterapkan pada tumor secara nyata. Pemeriksaan temperatur dilakukan dengan memasukkan ke dalam kulit melalui tepi lateral. Terapi berhenti ketika suhu mencapai -60C.

Keuntungan: prosedur ini memberikan hasil yang baik secara kosmetik dan angka kesembuhan yang baik, ketika digunakan pada tumor drngan batas tegas (misalnya KSB tipe nodular). Prosedur ini baik untuk pasien yang tidak menginginkan tindakan pembedahan.Kerugian: prosedur ini tergantung pada operator.H. PENCEGAHAN

1. Memberitahu pasien untuk menghindari paparan sinar matahari, terutama pada tengah hari (pukul 11.00-15.00), dimana waktu tersebut adalah waktu yang berbahaya.juga terhadap sinar matahari secara langsung, terutama pada iklim panas dan pada tempat yang tinggi dan radiasi ultraviolet juga dapat melewati air dan awan. Selain itu juga, beritahu pasien untuk berhati-hati jika pergi ke pantai dan pada salju karena pasir, salju, dan air dapat memantulkan sinar ultraviolet dan dapat meningkatkan penerimaan radiasi sinar ultraviolet.2. Memberitahu pasien bahwa penggunaan pelindung matahari paling sedikit SPF 15 sangat beguna untuk pencegahan beberapa kanker kulit. Seseorang dengan menggunakan pelindung matahari, 40% dapat mengurangi terjadinya kanker kulit daripada tidak memakai. Ada dua tipe pelindung matahari, yaitu pertama bersifat memantulkan sinar ultraviolet B dan kurang memantulkan sinar ultraviolet A; yang kedua menyerap sinar ultraviolet B kedalam pemancaran kembali bahan kimia berupa panas dengan jumlah yang tidak signifikan (absorbent).3. Pelindung matahari digunakan 20-30 menit sebelum keluar dan digunakan kembali setiap 2 jam, lebih sering jika berenang dan berkeringat. 4. Pencegahan juga meliputi menggunakan baju lengan panjang, celana panjang, menggunakan topi dengan bagian pinggir yang lebar, dan kacamata pelindung sinar ultraviolet. Minyak bibir dngan SPF 15 atau lebih, juga berguna.

I. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

1. Karsinoma sel squamosa2. Melanoma maligna

3. Karsinoma sel squamosa in situ (Bowen disease)4. Keratosis aktinik sebaceous hyperplasia5. Fibrous papuleJ. KOMPLIKASI

1. Basalioma sering didiagnosis sebagai kadas (ringworm) atau dermatitis, dan kemungkinan diterapi sebagai kelainan tersebut. Jika tidak segera diterapi, basalioma akan meluas, sangat mungkin terjadi pembesaran ukuran atau berdarah.2. Meskipun tumor jarang bermetastase, tumor bisa mencapai jaringan dibawah kulit sampai tulang, kemungkinan bisa menyebabkan kerusakan lokal sampai jaringan sekitar. Proses ini biasanya pada basalioma dengan ulser yang disebut ulcus rodens.3. Kekambuhan bisa terjadi ketika adanya salah satu dibawah ini:

4.1 Tidak ada penyembuhan ulserasi4.2 Kerusakan jaringan

4.3 Skar menjadi merah, berkerak,krusta, meluas dan berbentuk telengiectasis

4.4 Perkembangan papul/nodul pada skarK. PROGNOSIS

Prognosisnya baik, dengan kelangsungan hidup 100% tidak ditemukan mengenai bagian lain.BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny.Mujayana

Usia

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Andongsari 2/2, Ambulu

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

No Rekam Medik

: 40 96 58

Tanggal MRS

: 1 Desember 2012

Tanggal KRS

: 4 Desember 2012

Tanggal Pemeriksaan: 3 Desember 2012

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Bercak hitam di hidung

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh ada bercak hitam di hidungnya sejak 2 tahun yang lalu. Awal mulanya muncul benjolan kecil seperti tahi lalat, datar, bulat, tidak nyeri, dan tidak gatal. Semakin lama semakin melebar dan tidak beraturan dan menggerogoti kulit. Terasa nyeri dan gatal, sehingga pasien sering menggaruk dan mengelupas kulitnya. Oleh pasien diperiksakan ke PKM, karena tidak sembuh lalu dibawa ke poli RSD dr. Soebandi. Pasien bekerja di sawah sebagai petani dan jarang memakai topi.Riwayat Penyakit Dahulu: disangkal.Riwayat Pemberian Obat: dapat salep dari PKM, pasien lupa namanya.

Riwayat Penyakit Keluarga: disangkal.C. PEMERIKSAAN FISIKKesadaran Umum: Baik

Kesadaran

: Komposmentis

Tanda-tanda Vital:

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 78 x/menit

Respiratory Rate: 20 x/menit

Suhu Aksila: 36,7 C

Kepala/Leher

: a/i/c/d: -/-/-/-Thorax:

Cor: S1S2 tunggal

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Flat, Bising Usus +, Timpani, Soepel

Extremitas:

Akral hangat dikeempat extremitas

Tidak ada oedema dikeempat extremitas

Status Lokalis:

Regio Nasalis:

Bercak hitam diameter 3cm

Batas tidak teratur

Tepi sedikit meninggi

Sedikit nyeri

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGFNAB

Laboratorium

Sabtu, 1 Desember 2012 H1 MRS

JENIS PERIKSAHASIL PEMERIKSAANNORMAL

HEMATOLOGIHemoglobin

Lekosit

Hematokrit

Trombosit 13,4

4,69

41,6

298L 13,4 17,7 ; P 11,4 15,1gr/dL

L 4,3 10,3 ; P 4,3 11,3 x 109/L

L 38 42% ; P 40 47%

150 450 x 109/L

FAAL HATI

SGPT

SGOT26

25L 10 35 ; P 10 31 U/L (37C)

L 9 43 ; P 9 36 U/L (37C)

FAAL GINJAL

Kreatinin Serum

BUN

Urea

Asa Urat0,6

7

15

7,1L 0,6 1,3 ; P 0,5 1,1 mg/dL

6 20 mg/dL

10 50 mg/dL

L 3,4 7 ; P 2,0 5,7 mg/dL

KADAR GULA DARAH

Sewaktu108