Lapsus Bab 2 Winta
12
IDENTITAS Nama : Ny. S Jenis. Kelamin : Perempuan Tgl Lahir : 31 Desember 1941 Usia : 74 tahun Alamat : Cakung Barat Tgl Masuk : 6 februari 2015 No. RM : 01808036 ANAMNESIS Tanggal anamnesa 12 Februari 2015 Tanggal pemeriksaan 12 Februari 2015 Keluhan utama Anggota gerak sebelah kanan terasa lemas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUP dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan terasa lemas. Sebelum kejadian, pasien mengatakan sedang shalat Tahajud pada tanggal 6 Februari 2015 pukul 03.00 sampai subuh kira-kira pukul 05.00. Setelah itu pasien lanjut shalat Subuh. Kemudian setelah pasien selesai shalat subuh, pasien mengaku ke Kamar mandi untuk BAB. Pada saat BAB, tiba-tiba pasien merasa kaki dan tangan sebelah kanan terasa lemas. Kemudian dengan keadaan kaki terasa lemas, pasien segera beranjak ke ruang makan untuk 1
-
Upload
winta-asisie-salaka -
Category
Documents
-
view
7 -
download
2
description
IDENTITASNama : Ny. SJenis. Kelamin : PerempuanTgl Lahir : 31 Desember 1941Usia : 74 tahunAlamat : Cakung BaratTgl Masuk : 6 februari 2015No. RM : 01808036ANAMNESIS Tanggal anamnesa 12 Februari 2015Tanggal pemeriksaan 12 Februari 2015Keluhan utamaAnggota gerak sebelah kanan terasa lemasRiwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUP dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan terasa lemas. Sebelum kejadian, pasien mengatakan sedang shalat Tahajud pada tanggal 6 Februari 2015 pukul 03.00 sampai subuh kira-kira pukul 05.00. Setelah itu pasien lanjut shalat Subuh. Kemudian setelah pasien selesai shalat subuh, pasien mengaku ke Kamar mandi untuk BAB. Pada saat BAB, tiba-tiba pasien merasa kaki dan tangan sebelah kanan terasa lemas. Kemudian dengan keadaan kaki terasa lemas, pasien segera beranjak ke ruang makan untuk duduk. Pada saat pasien mencoba untuk mengangkat tangan dan kakinya sebelah kanan, pasien merasa lemah. Ketika itu pasien masih sadar dan dibopoh ke kursi roda. Pasien juga merasakan kepalanya terasa sakit dan perut terasa mual. Muntah (-) pingsan (-) kejang (-) demam (-)Pasien mengatakan baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini.
Transcript of Lapsus Bab 2 Winta
IDENTITAS
Nama : Ny. S
Jenis. Kelamin : Perempuan
Tgl Lahir : 31 Desember 1941
Usia : 74 tahun
Alamat : Cakung Barat
Tgl Masuk : 6 februari 2015
No. RM : 01808036
ANAMNESIS
Tanggal anamnesa 12 Februari 2015
Tanggal pemeriksaan 12 Februari 2015
Keluhan utama
Anggota gerak sebelah kanan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUP dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan terasa
lemas. Sebelum kejadian, pasien mengatakan sedang shalat Tahajud pada tanggal 6
Februari 2015 pukul 03.00 sampai subuh kira-kira pukul 05.00. Setelah itu pasien lanjut
shalat Subuh. Kemudian setelah pasien selesai shalat subuh, pasien mengaku ke Kamar
mandi untuk BAB. Pada saat BAB, tiba-tiba pasien merasa kaki dan tangan sebelah
kanan terasa lemas. Kemudian dengan keadaan kaki terasa lemas, pasien segera beranjak
ke ruang makan untuk duduk. Pada saat pasien mencoba untuk mengangkat tangan dan
kakinya sebelah kanan, pasien merasa lemah. Ketika itu pasien masih sadar dan dibopoh
ke kursi roda. Pasien juga merasakan kepalanya terasa sakit dan perut terasa mual.
Muntah (-) pingsan (-) kejang (-) demam (-)
Pasien mengatakan baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit serupa sebelumnya (-)
1
Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat cedera kepala/trauma kepala (-)
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat stroke pada keluarga (-)
Riwayat hipertensi pada keluarga (+) ibu
Riwayat kencing manis pada keluarga (-)
Riwayat penyakit serupa pada keluarga (-)
R. Kebiasaan :
- Pasien mengaku suka makan goreng-gorengan dan makan makanan asin.
- Merokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum / Kesadaran : lemah / CM
Tanda vital : Tekanan darah = 160 / 90 mmHg
Nadi = 76 x/m
Pernafasan = 20 x/m
Temperatur = 36,3 o C
Kepala : mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : limfonodi tidak teraba pembesaran, JVP tidak meningkat
Thorax :
• Cor : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, Supel, Hepar & Lien tidak teraba
Ekstremitas : Edema (-/-/-/-), akral dingin (-/-/-/-), Akral Hangat (+/+/+/+)
2
Status neurologis
Pemeriksaan
Meningeal
- Kaku
kuduk :
Kesan
Normal
- Brudzinsk
y I/II :
Kesan
Normal
- Brudzinks
y III/IV :
Kesan
Normal
- Laseque :
Kesan
Normal
- Kerniq :
Kesan
Normal
3
Nervi kraniales
N.I OlfaktoriusDaya penghiduan : Kesan : Normal/Normal
N.II OptikusDaya penglihatan : Kesan : Normal/NormalPengihatan warna : Kesan : Normal/NormalLapang pandang : Kesan : Normal/Normal
N.III OkulomotoriusGerakan mata ke medial : Kesan : Normal/NormalGerakan mata ke atas : Kesan : Normal/NormalGerakan mata ke bawah : Kesan : Normal/NormalUkuran pupil : 3mm / 3mmBentuk pupil : Bulat / BulatReflek cahaya langsung Kesan : Normal/NormalReflek cahaya tdk langsung Kesan : Normal/Normal
N.IV TroklearisGerakan mata ke lateral bawah Kesan : Normal/Normal
N.V TrigeminusMenggerakkan rahang Kesan : SimetrisMengunyah Kesan : SimetrisMembuka mulut Kesan : SimetrisSensibilitas muka Kesan : Normal / NormalReflek kornea :Tidak dilakukan
N.VI AbdusenGerakan mata ke lateral : Kesan : Normal / Normal
N.VII FacialisKedipan mata : Kesan : Normal / NormalLipatan nasolabial : Kesan : Normal / Lebih dangkalSudut mulut : Kesan : Normal / lebih turunMengerutkan dahi : Kesan : SimetrisMengerutkan alis : Kesan : SimetrisMenutup mata : Kesan : SimetrisMeringis : Kesan : AsimetrisMenggembungkan pipi : Kesan : SimetrisDaya kecap lidah 2/3 depan : Kesan : Normal
N.VIII VestibulokoklearisMendengar suara berbisik : Kesan : NormalGesekan jari : Kesan : NormalTes Rinne : Tidak DilakukanTes Webber : Tidak DilakukanTes Schwabach : Tidak Dilakukan
N.IX
N. X
GlosopharingeusArkus faring : Kesan : NormalDaya kecap lidah 1/3 belakang : Kesan : NormalReflek muntah : Kesan : NormalUvula : letak di Tengah
VagusBersuara : Kesan : Normal
Kekuatan Motorik Refleks Fisiologis
5555 3333 + +
5555 3333 + +
Refleks Patologis - Babinski - Chaddock - Openhaim - Gordon - Mendel Bacctrerrew - Rossolimo
Kanan(-)(-)(-)(-)(-)(-)
Kiri(-)(-)(-)(-)(-)(-)
Diagnosis
Diagnosis klinis : Hemiparesis Dextra, Ec. Mengejan pasca BAB
4
Hipertensi
Diagnosis topik : Lesi subkortikal sinistra, capsula interna sinistra
Diagnosis etiologi : Perdarahan arteri serebri media
DD/ Perdarahan Intra Serebral, Perdarahan subaraknoid,
Stroke iskemik
Diagnosis PA : Perdarahan
Saran Pemeriksaan :
- PemeriksaanPenunjang :
Laboratorium : Darah lengkap, hemostasis, profil lipid
Foto Thorax
CT Scan
Penatalaksanaan
1. Farmakologi
- Antihipertensi
- Hemostatik /Antiplasminic
- Antilipemic
- Antiemetic
- Diuretic Osmotic
2. Non Farmakologi
- Bed rest total dengan posisi kepala ditinggikan 30o
- Pemasangan kateter
Prognosis
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
5
6
PEMBAHASAN
Seorang perempuan usia 74 tahun dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan terasa
lemas secara tiba-tiba pada saat pasien BAB pukul 05.00 setelah melakukan shalat Tahajud.
Pasien juga merasakan mulut terasa perot. Mual dan sakit kepala juga di rasakan. Pasien tidak
muntah, demam, kejang ataupun pingsan. Dari hasil anamnesa, pasien mengarah ke hipotesis
perdarahan intraserebral, perdarahan subaraknoid dan stroke iskemik karena adanya onset
yang bersifat secara mendadak dan sangat cepat, hal ini menyebabkan kerusakan otak dalam
beberapa menit, selain itu juga pasien didahului oleh gejala prodromal yaitu sakit kepala dan
mual. 3 Pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu yang merupakan
faktor resiko dari terjadinya stroke.1 Dalam anamnesa pasien mengatakan anggota gerak
sebelah kanan terasa lemah pasca BAB, ini juga bisa disebabkan akibat pasien mengejan
sehingga bisa menyebabkan perdarahan di otak.
Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan Tekanan Darah 160/90, dimana hipertensi
merupakan prediktor kuat 70% untuk terjadinya stroke perdarahan.1 Dari hasil pemeriksaan
meningeal tidak didapatkan adanya kelainan. Disini dapat melemahkan hipotesis perdarahan
subaraknoid, karena biasanya pada perdarahan subaraknoid akan ditemukan kaku kuduk.4
Kemudian pada pemeriksaan nervus kranialis, didapatkan parese pada N. VII dan N. XII,
dimana biasanya terdapat lesi di daerah kapsula interna yang kemungkinan saraf otak yang
terkena adalah N.VII dan N.XII, saraf ini bersifat kontralateral sehingga gejala kelumpuhan
saraf VII dan XII diwajah dan lidah yang terkena berlawanan dengan letak lesi hemisfer otak
yang terkena. Pada pemeriksaan kekuatan motorik didapatkan hasil 3 pada ekstremitas bagian
kanan dan hasil 5 pada ekstremitas kiri. Biasanya lesi di subkortikal menyebabkan lengan dan
tungkai sama berat kelemahannya. Selain itu diagnosa juga ditegakkan berdasarkan kriteria
Algoritma Stroke Gajah Mada (ASGM). Pada kasus ini terdapat satu dari tiga gejala yang
positif yang mengarah diagnosis stroke perdarahan intraserebral yaitu nyeri kepala.2
Dari hasil pemeriksaan kimia klinik didapatkan peningkatan kolesterol total yang
merupakan salah satu faktor resiko dari stroke.1 Hal ini juga diperkuat dengan adanya hasil
Head CT Scan yaitu adanya perdarahan intraserebri di Thalamus kiri dengan estimasi volume
1,4cc. Sehingga dapat ditarik kesimpulan dalam kasus ini pasien mengalami Perdarahan Intra
Serebri (PIS). Karena dengan menggunakan CT scan dapat dengan segera membedakan lesi
stroke iskemik atau hemoragik 1
7
6/2/2015
Leukosit
Diff Count :
-Netrofil
-Limfosit
-Monosit
-Eosinofil
-Basofil
8.56
88.4 (+)
9.1 (-)
2.1
0
0.4
Eritrosit 4,21
Hemoglobin 12,8
Hematokrit 38
Platelet 270
MCV 90
MCH 30.4
MCHC 33,8
Kimia Klinik 9/2/2015
Asam urat 3.7
Trigliserid 96
Kolesterol total - Kolesterol HDL - Kolesterol LDL
227 (batas tinggi)51156.8 (batas tinggi)
8
Kimia Klinik
6/2/2015
GDS 144
Elektrolit - Natrium - Kalium - Klorida
1374.0
Ureum 25
Kreatinin 0.5
KESAN :
- Perdarahan intraserebri di Thalamus kiri dengan estimasi volume 1,4cc
- Infark di pons sisi kiri
- Atrofi serebri
9
10
