LAPORAN KASUSSMF ILMU KESEHATAN JIWARSD dr.SOEBANDI JEMBER

I. IDENTITAS PENDERITA Nama: Ny. E.S Umur: 47 tahun Jenis kelamin: Perempuan Alamat: Dsn Krajan Selatan, Tamanan Bondowoso RT1 RW1 No: 44 Agama: Islam Status: Menikah Pendidikan: S1 Pekerjaan: Tidak bekerja Tgl pemeriksaan: 27 Maret 2015

II. ANAMNESISAutoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 27 Maret 2015 di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember. KELUHAN UTAMA : Perubahan tingkah laku (sering menyendiri, menangis, tidak nyambung bila diajak bicara) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :a. AUTOANAMNESIS (Poli Psikiatri RSD dr Soebandi 27 Maret 2015) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Saat pasien disapa, pasien hanya diam, tidak mau memandang pemeriksa, sesekali pasien menunduk atau melihat luar ke arah jendela. Pasien mau diajak bersalaman. Ketika pasien ditanya siapa namanya? pasien tidak menjawab ,setelah ditanya kembali siapa namanya sambil memegang tangan pasien, pasien baru mau menjawab, pasien tampak sulit berbicara, suaranya pelan dan terbata bata, namun pasien menjawab namanya dengan benar. Lalu saat ditanya apa yang dikeluhkan? pasien hanya diam dan menunduk, sambil terbata bata menjawab tidak apa. Ketika ditanya, bu endang sedang memikirkan apa? Ibu sedang sedih? pasien hanya menunduk kemudian menjawab dengan suara yang gugup dan tidak begitu jelas mas agus, mbak, main togel, kasian anake. Saat ditanya, siapa mas agus? Suami ibu? pasien hanya mengangguk. Saat ditanya, bagaimana hubungan ibu dengan mas Agus sekarang? pasien hanya menunduk, pasien sulit berbicara dan pasien menangis pasien berkata udah sabar sabar udah lama. Saat ditanya tentang keharmonisan hubungan pasien dengan suaminya, ibu masih tidur sekamar dengan mas Agus? masien menjawab tidak pernah, pemeriksa bertanya sekarang apa yang ingin ibu katakan bila bertemu mas agus? Bila mas Agus pulang? pasien menjawab gak ngara pulang, gak gak, gak mau ketemu.

b. HETEROANAMNESIS (Ibu dan adik ipar pasien di Poli Psikiatri RSD dr Soebandi 27 Maret 2015)HETEROANAMNESIS Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi (27 Maret 2015) Anamnesis dilakukan kepada ibu kandung dan adik ipar pasien. Pasien berubah menjadi sering menangis, dan pendiam sejak 2 tahun yang lalu. pasien juga tidak nyambung bila diajak berbica. Pada awalnya di tahun 2011 suami pasien diketahui memiliki istri muda, suami pasien juga suka bermain judi togel. Pasien tidak pernah mau menceritakan masalah rumah tangganya pada keluarga dekat pasien, pasien selalu mengatakan pada ibu pasien, ini masalahku sama mas, ibuk tidak perlu ikut campur , pada tahun 2013 suami pasien dipecat dari tempatnya ia bekerja di salah satu bank di Jember, setelah beberapa bulan menganggur, saat ini suami pasien bekerja serabutan di Bali, suami pasien jarang pulang, pulang hanya 2 hari dalam sebulan. Sejak itu, pasien sering mengurung diri. Setelah itu pasien berubah menjadi pendiam, pasien sering marah terutama bila suaminya pulang ke rumah, pasien sudah enggan untuk bertemu dengan suaminya. Cont... Ibu pasien menyatakan, dulunya pasien bekerja menjadi petugas TU di SMP tamanan, namun saat pasien berusia 25 tahun, pasien menikah dengan suaminya, pasien diminta untuk berhenti dari pekerjaannya. Ibu pasien menyatakan bahwa anaknya dulu periang, namun memang tidak suka curhat tentang masalah pribadinya. Status pasien sampai saat ini masih menikah, pasien tidak di cerai oleh suaminya meskipun suami pasien memiliki 2 istri muda. Ibu pasien menyatakan, dalam kesehariannya pasien banyak duduk diam di depan televisi, untuk makan atau mandi, perlu di suruh dulu baru dikerjakan, pasien juga tidak pernah membantu pekerjaan rumah. Kini pasien tinggal serumah bersama kedua orang tua pasien dan kedua anaknya,

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUDisangkal RIWAYAT PENGOBATANDisangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAIbu pasien menyangkal bahwa ada anggota keluarga yang pernah mengalami hal serupa dengan pasien.

RIWAYAT SOSIAL Pendidikan: S1 Menikah: Menikah Faktor Premorbid: kepribadian pendiam, tertutup Faktor Pencetus : masalah rumah tangga Faktor Organik: tidak ada Faktor Psikososial: tidak ada Faktor pekerjaan : tidak ada III. STATUS INTERNA SINGKAT Keadaan Umum Kesadaran: Compos mentis Tekanan darah: 140/100 mmHg Nadi: 98 x/menit Pernapasan: 22 x/ menit Suhu: 36,5C Pemeriksaan Fisik Kepala-Leher: a/i/c/d = -/-/-/- Thorax: Cor : S1S2 tunggal Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Abdomen: Datar, bising usus normal, soepel, timpani Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

IV. STATUS PSIKIATRIKesan Umum : Pasien tampak sesuai usianya, dandanan rapi dan wajar, pakaian rapi dan wajar, perawatan diri rambut kuku tidak terawat dan kotor, kondisi kulit normal, penampilan jender : sesuai jender, kebugaran : sakit, perilaku dan aktivitas motorik wajar, gerak motoris halus, sikap terhadap pemeriksa : kooperatif Kontak: mata (-), verbal (+) relevan , tidak lancar Kesadaran: Kualitatif: berubah (psikotik) Kuantitatif: GCS 4-5-6 Afek: Depresi, Dangkal Emosi : datar Proses Berpikir: Bentuk: realistik, kemiskinan pembicaraan Arus: koheren, Gagap Isi: Preokupasi Persepsi: halusinasi visual (-), auditorik (-) Kemauan: menurun, Dorongan : ada, Motivasi: ada, Inisiatif : ada, Minat : tidak ada, Ambisi : tidak ada, ADL : perlu dibantu, fungsi pekerjaan dan sosial : berkurang, penggunaan waktu luang : berkurang Psikomotor: normal Intelegensi: normal Tilikan : 1. Pasien sama sekali tidak menyadari terhadap keadaan sakitnya.

V. DIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I: Gangguan Depresi dengan gejala psikotik Axis II: Tidak ada diagnosis Axis III: Tidak ada diagnosis Axis IV: Permasalahan rumah tangga (masalah dengan suami ) Axis V: GAF SCALE 40-31 ( Beberapa gangguan dalam hubungan dengan kenyataan (realitas) dan komunikasi, gangguan berat dalam beberapa fungsi.

VI. TERAPI Farmakoterapi Nopenia 2 mg 2x1 Arkine 2 mg 2x1 Donacept 1x1 mane Neugain 2x1 Psikoterapi:Tujuan: Untuk memperkuat fungsi mental dan agar pasien dapat bersosialisasi Memberi penjelasan tentang penyakit pasien kepada keluarga, agar keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasienPada pasien ini dianjurkan untuk: Lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan segala pikirannya dengan orang terdekat, Berpikir positif

Manipulasi lingkungan :Hal-hal yang dilakukan agar lingkungan dapat: Memahami dan menerima keadaan pasien Menghadirkan suasana yang nyaman dalam lingkungan keluarga dan lingkungan sekitar Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kesibukan atau pekerjaan ringan Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan terus-menerus serta membawa pasien untuk pemeriksaan ulang.

VII. PROGNOSISDubia ad bonam, karena : Kepribadian premorbid: baik Cepat dan teraturnya berobat : baik Faktor pencetus diketahui: baik Faktor keturunan (tidak ada): baik Perhatian keluarga (baik): baik Ekonomi (cukup): baik Depresi dengan psikotik : buruk

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa2