Skenario 6 Blok Perawatan Kuratif dan Rehabilitatif IVIngin Merawatkan Gusinya yang MembesarSeorang wanita usia 20 tahun datang ke dokter gigi untuk memeriksa gusinya yang membesar pada regio kiri belakang bawah. Keluhan itu muncul sejak memakai alat ortodonsia cekat 1 tahun yang lalu. Setelah diperiksa didapat gigi 13, 12, 11, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43 gingivanya mengalami pembesaran ke arah koronal, konsistensinya ada yang kenyal dan keras dan terdapat poket semu 3 mm. BOP negatif. Dokter gigi mendiagnosa pada gigi 13, 12, 11, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43 gingival enlargement/hiperplastik karena alat ortodontik, skor OHI-S sedang, pasien tidak ada penyakit sistemik.

STEP 1 (Identifikasi Kata Sulit)1. Gingival enlargementGingival enlargement adalah pertumbuhan berlebih jaringan gingiva yang ditandai dengan pembengkakkan pada interdental papilla dan meluas ke margin gingiva, dapat menimbulkan efek negatif berupa gangguan fungsi, baik estetik maupun fungsional.

2. Poket semuPoket semu adalah ruangan yang terbentuk karena faktor patologis yang berupa pendalaman sulkus gingiva atau saku gusi yang terbentuk karena margin gingiva terletak lebih ke arah koronal dan dasar sulkus masih tetap berada pada cemento-enamel junction.

3. Bleeding on probingBleeding on probing adalah perdarahan saat dilakukan probing, dimana merupakan tanda awal peradangan gingiva karena bakteri patogen. Pengamatan ini dilakukan dengan cara melewatkan atau menjalankan probe sepanjang sulkus untuk mengetahui inflamasi

4. Alat ortodontikAlat ortodontik adalah alat yang dicekatkan pada gigi dan hanya dapat dilepas oleh dokter gigi yang digunakan untuk mengaplikasikan daya pada gigi dan struktur pendukungnya sehingga dapat mengubah hubungan antar gigi dan struktur tulang pendukungnya.

STEP 2 (Permasalahan)1. Apa hubungan alat ortodontik cekat dengan keadaan gingival enlargement pada pasien ?2. Apa saja pertimbangan dalam menentukan penatalaksanaan pada pasien dengan kasus di skenario ? 3. Bagaimana penatalaksanaan kasus tersebut ?4. Bagaimana instruksi pasca perawatan kepada pasien ?

STEP 3 (Analisis Masalah)1. Apa hubungan alat ortodontik cekat dengan keadaan gingival enlargement pada pasien ?Pada perawatan ortodonsi terdapat piranti asing yang dilekatkan pada gigi yang terdiri dari bracket, band, archwire, elastic, o-ring, dan power chain yang memungkinkan dalam peningkatan akumulasi plak karena adanya piranti asing tersebut dapat menyulitkan pasien dalam menjaga kesehatan rongga mulutnya, terutama dalam hal kontrol plak. Selain itu, penggunaan ortodonti dapat mengakibatkan kerusakan pada jaringan gingival. Pada pemakaian orto cekat yang memberikan tekanan yang besar akan mengakibatkan gigi bergerak dari soketnya dan jaringan gingival akan terdesak dan tertekan hal inilah yang mengakibatkan terjadinya hyperplasia pada daerah interdental, lingual dan labial. Kerusakan lain yang timbul akibat dari orto cekat adalah rusaknya ligament periodontal hal ini di pengaruhi oleh tekanan yang besar akan mengakibatkan rusaknya serabut serabut ligament periodontal. Serabut serabut ini terjepit di antara gigi dan dinding soket, sehingga pembuluh darahnya mengecil, ligament periodontal menjadi aseluler dan terjadi hialimisasi jaringan. Hal ini mengakibatkan terganggunya peredaran darah sehingga mengakibatkan terjadinya nekrosis, akibatnya gigi akan menjadi goyah karena resorbsi dan terjadi pada daerah yang mengalami tekanan yang besar. Dari kedua faktor diatas, yaitu adanya kesulitan dalam menjaga kesehatan rongga mulut dan adanya tekanan besar yang dapat merusak struktur gigi, dapat meningkatkan akumulasi plak dan pembentukan kalkulus sub gingiva yang dalam jangka waktu lama, kedua iritan lokal tersebut dapat menginduksi terjadinya inflamasi kronis dan pertumbuhan yang berlebih dari jaringan gingiva atau yang sering disebut hiperplasi gingiva.

2. Apa saja pertimbangan dalam menentukan penatalaksanaan pada pasien dengan kasus di skenario ?Pertimbangan pertama dalam menentukan penatalaksanaan hiperplasi gingival adalah mengevaluasi faktor penyebab keadaan tersebut karena pembesaran jaringan gingiva dapat berkurang setelah faktor etiologinya dihilangkan. Dimana dalam kasus ini, etiologi utama dari hiperplasi gingiva adalah penggunaan alat orto cekat yang meningkatkan akumulasi dan retensi plak. Sehingga membutuhkan membutuhkan penekanan pada kontrol plak, menghilangkan iritasi lokal (kalkulus, alat ortodontik cekat) dan mengidentifikasi faktor sistemik. Namun terdapat pilihan lain, dimaa dalam keadaan tertentu dari hiperplasi gingiva yang membutuhkan pembedahan, seperti gingivektomi atau prosedur flap. Selain mengevaluasi faktor penyebab, pertimbangan selanjutnya adalah melihat respons jaringan terhadap pembesaran gingiva. Ada dua tipe dasar respons jaringan terhadap pembesaran gingiva yang mengalami keradangan yaitu edematous dan fibrous. Pada hiperplasi gingiva yang terjadi edema, konsistensi lunak, terdapat perubahan warna serta infiltrasi seluler dengan syarat ukuran pembesaran tidak mengganggu pengambilan plak pada permukaan gigi, maka dapat dirawat dengan scaling, root planing, dan piolishing. Tetapi, apabila gingivitis hiperplasi terdiri dari komponen fibrotik yang tidak bisa mengecil setelah dilakukan perawatan scaling atau ukuran pembesaran gingiva menutupi plak pada permukaan gigi, dan mengganggu akses pengambilan plak, maka perawatannya adalah pengambilan secara bedah (gingivektomi atau prosedur flap).Karena hiperplasi gingival yang terjadi pada kasus di skenario disebabkan oleh pemakaian alat orto cekat, dimana salah satu ciri khas dari pembesaran gingiva karena alat orto adalah adanya jaringan fibrous dan proliferasi epitel, maka akan dilakukan intervensi bedah berupa gingivektomi pada pasien.

3. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien dengan kasus di skenario ?a) Perawatan periodontal fase I Pada tahap ini akan dilakukan DHE, scaling- root planing, polishing, dan evaluasi alat orto cekat dengan cara mengurangi tekanan pada piranti alat orto cekat. Tahapan ini, bertujuan untuk meredakan inflamasi gingiva yang terjadi, terutama yang disebabkan karena faktor lokal yaitu plak yang melekat pada permukaan gigi. b) Evaluasi perawatan periodontal fase IPada tahap ini, dilakukan evaluasi pada ukuran gingiva. Apabila hiperplasi gingiva mengecil, maka dilanjutkan pada tahap pemeliharaan (fase IV). Tetapi, apabila masih terlihat hiperplasi gingiva yang menetap atau bertambah besar, maka dilakukan terapi bedah (fase II) berupa gingivektomi. c) Perawatan periodontal fase II Tahap ini dilakukan ketika gingivitis hiperplasi yang terjadi terdiri dari komponen fibrotik yang tidak bisa mengecil setelah dilakukan perawatan scaling atau ukuran pembesaran gingiva menutupi plak pada permukaan gigi, dimana diperlukan pengambilan jaringan secara bedah berupa gingivektomi. Gingivektomi adalah pemotongan jaringan gingival dengan membuang dinding lateral poket yang bertujuan untuk menghilangkan poket dan keradangan gingival sehingga didapat gingiva yang fisiologis, fungsional dan estetik baik. Keuntungan teknik gingivektomi adalah teknik sederhana, dapat mengeliminasi poket secara sempurna, lapangan penglihatan baik, morfologi gingival dapat diramalkan sesuai keinginan. Gingivektomi dapat dilakukan dengan scalpel, elektrode, laser, maupun kimia namun metode yang paling dianjurkan adalah operasi dengan scalpel.d) Fase PemeliharaanPada tahap ini dilakukan kontrol periodik untuk memeriksa perubahan kondisi gingiva pasca bedah gingivektomi.

4. Bagaimana instruksi pasca perawatan kepada pasien ? Setelah seluruh prosedur gingivektomi dilaksanakan, pasien perlu diberi informasi dan instruksi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pascaoperasi, yaitu: Menghindari makan atau minum selama satu jam. Dilarang minum minuman panas atau alkohol selama 24 jam. Dilarang berkumur-kumur satu hari setelah operasi. Dilarang makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan mengunyah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi hilang. Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam. Menggunakan larutan kumur saline hangat setelah satu hari. Menggunakan larutan kumur klorheksidin di pagi hari dan malam hari bila tidak dapat mengontrol plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asal tidak dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut. Menghindari teh, kopi, dan rokok bila menggunakan larutan kumur klorheksidin untuk mengurangi stain. Apabila terjadi perdarahan, dresing ditekan selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; dilarang berkumur. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja. Memotivasi dan melatihnya untuk melakukan pengukuran kebersihan mulut pada kelompok pasien usia muda dapat meningkatkan level standar kebersihan mulut. Instruksi diet, untuk tidak makan makanan yang keras karena dapat meberi tekanan yang berlebih pada bracket dan jaringan penyangga gigi. Menyikat gigi paling sedikit 2 kali sehari, setelah makan pagi dan sebelum tidur malam secara hati-hati, dengan menggunakan sikat gigi khusus ortodontik, dimana baris tengah bulu sikat pendek serta menggunakan teknik yang benar. Selama perawatan orto dapat diberikan aplikasi fluor topikal.

STEP 4 (Mapping)Alat Ortodonti Cekat

OHI-S sedang (akumulasi plak)Tekanan yang besar (Jejas)

Inflamasi Gingiva (Gingivitis kronis)

Hiperplasi Gingiva

Perawatan Periodontal Fase I(DHE, SRP, Evaluasi alat orto)

Evaluasi Fase I

Hiperplasi gingiva tetap/membesarHiperplasi gingiva mengecil

Perawatan Periodontal Fase II(Gingivekomi)

Perawatan Periodontal Fase IV(Kontrol Periodik)

STEP 5 (Tujuan Pembelajaran)Mahasiswa diharapkan mampu memahami mengenai :1. Etiologi gingival enlargement yang berhubungan dengan penggunaan alat ortodontik cekat.2. Penatalaksanaan gingival enlargement.3. Instruksi pasca perawatan pada kasus gingival enlargement dengan alat ortodontik cekat

STEP 7LO 1. Etiologi gingival enlargement yang berhubungan dengan penggunaan alat ortodontik cekatPemasangan bracket akan mengganggu lingkungan ekologis dengan adanya akumulasi biofilm pada daerah retentif. Kebanyakan pasien yang memakai alat ortodontik cekat sering menderita gingivitis akibat bakteri plak. Hampir semua pasien dengan alat ortodontik cekat mengalami penyakit periodontal pada saat perawatan. Pembesaran gingiva dan inflamasi sering bersifat sementara, biasanya dimulai dalam waktu 1-2 bulan setelah pemasangan alat orto cekat dan hilang setelah beberapa minggu dilakukan bonding kembali.Mengenai inflamasi gingiva, studi memperlihatkan bahwa pemasangan alat ortodontik meningkatkan jumlah plak, yang menyebabkan hyperplasia gingiva dan terbentuknya pseudopocket. Situasi ini menyebabkan perubahan pada ekosistem sub-gingiva, dan memudahkan terjadinya peningkatan level patogen pada jaringan periodontal, dengan mempercepat factor virulensi yang menstimulasi sel untuk melepaskan beberapa tipe sitokin inflamasi seperti interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6) dan interleukin 8 (IL-8), serta Tumor Growth Factor (TGF), yang mengatur reaksi inflamasi pada jaringan periodontal.Alergi nikelPembesaran gingiva pada pengguna ortho cekat dapat diakibatkan oleh alergi terhadap bahan alat ortho yaitu nikel. Apabila pasien alergi terhadap bahan tersebut, maka akan ada reaksi hipersensitivitas tipe 4. Nikel dapat mengaktifkan monosit di sel epitel sehingga terjadi proliferasi epitel atau keratinosit. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya penebalan epitel.LO 2 Penatalaksanaan gingival enlargement.

Penatalaksanaan pada gingival enlargement dapat di lakukan dengan gingivoplasti yang mana bertujuan untuk mereshape kontur gingiva sesuai fisiologis. Gingivoplasti mirip dengan gingivektomi. Yang membedakan disini hanyalah tujuannya. Dimana gingivektomi dilakukan untuk menyingkirkan poket gingiva. Sedangkan gngivoplasti dilakukan dengan tujuan tunggal untuk reconturing gingiva, tanpa keberadaan poket. Pada skenario diketahui bahwa pasien memiliki poket semu atau false pocket sedalam 3 mm. Perawatan yang diberikan adalah gingivoplasti, karena tujuannya adalah untuk membentuk kontur gingiva fisiologis, dan pada skenarioa tidak didapatkan true pocket atau poket periodontal. Prosedurnya yaitu:1. Menipiskan atau meruncingkan margin gingiva.1. Membuat margin berbentuk scallop.1. Menipiskan attache gingiva.1. Membuat groove verikal di interdental.1. Membentuk interdental papila agar memudahkan pembersihan.Alat yang digunakan:1. Kirkland knives, digunakan untuk external bevel incision.1. Orban knife, digunakan untuk insisi bagian interdental.

LO 3 Instruksi pasca perawatan pada kasus gingival enlargement dengan alat ortodontik cekat

Setelah perawatan pada hiperplasi gingiva, instruksi yang paling tepat adalah control plak agar tidak terjadi kekambuhan salah satunya dengan DHE (Dental Health Education). Cara menyikat gigi pada pasien yang menggunakan alat ortodonsi cekat yakni waktu yang dibutuhkan untuk menyikat gigi lebih lama, tepat waktu yakni pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur, menggunakansikat gigi khusus, dan metodenya tepat. Kemudian juga dianjurkan untuk menggunakan obat kumur clorhexidine. Selama menggunakan klorheksidin sebagai obat kumur, pasien tidak dianjurkan mengonsumsi teh, kopi, dan merokok karena dapat menimbulkan stain pada gigi. Terapi pemeliharaan pada pasien dengan kelainan periodontal sedang diberikan dalam interval waktu 2-4 bulan.Beberapa perusahaan sikat gigi telah membuat sikat gigi khusus pemakai fixed bridge ortodonsi. Sikat gigi ini di kenal sebagai sikat gigi bi-level. Yang membuat sikat gigi ini berbeda dengan sikat gigi biasa adalah bi-level memiliki bulu sikat pada bagian pinggir yang panjang dan bagian tengah yang lebih pendek.bulu sikatnya dirancang sedemikian rupa agar baris terluar relative lembut dan tersusun dari yang panjang ke pendek secara bertahap. Sikat gigi khusus ini digunakan karena mampu membersihkan kotoran yang menempel di sela sela gigi dan fixed bride ortodonsi yang tidak bisa di jangkau oleh sikat gigi biasa. Yang perlu diperhatikan pasien dalam penggunaan sikat gigi ini adalah pengaplikasian secara hati hati agar tidak sampai merusak fixed bridge ortodonsi yang digunakan.

DAFTAR PUSTAKANewman MJ.Classification of Diseases and Conditions Affecting The Periodontium. In: Newman,Takei,Klollerold,Carranza. Caranzas Clinical Periodontologi, 11th ed, 2012 : 34-54Newman MJ. Gingival Surgical Techniques . In: Newman, Takei, Klollerold, Carranza. Caranzas Clinical Periodontologi, 11th ed, 2012 : 547-548Pedron, Utumi, Tancredi, Perez, Marcucci. 2010. Non-neoplastic Proliferative Gingival Processes In Patient Undergoing Orthodontic Treatment. Dental Press J Orthod. Vol 15(6) : 80-7 caranza

12