LAPORAN tutor skenario malaria

SKENARIO A BLOK 26

Ny. Lola, 40 tahun datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang

dari Bangka 6 bulan yang lalu. Sejak satu minggu ini demam muncul setiap hari, disertai

menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Ny. Lola juga mengeluh sakit kepala,

mual dan rasa penuh di perut.

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: kesadaran Compos Mentis, tekanan darah: 120/80 mmHg, Nadi: 96x/menit, RR:

24x/menit, temperature Axilla: 39oC

Kepala: Sklera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+

Leher: pembesaran KGB -/-

Thorak: Paru dan Jantung dbn

Abdomen: lien teraba Schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus coste

Ekstremitas: edema pretibia -/-

Pemeriksaan penunjang:

Hb 9 gr/dl, RBC 4,5jt, WBC 11.000/mm3, Trombosit 200.000/mm3

DDR: tampak eritrosit yang terinfeksi membesar dengan gambaran ring form cenderung tebal

dan kasar, tampak sitoplasma tida teratur (ameboid) dan terdapat Schuffner’s dot

I. Klarifikasi Istilah

1. Demam : Suhu abnormal tubuh diatas 37,2oC (axillary), 38oC (rectal), 37,5oC (oral)

2. Menggigil : Perasaan dingin disertai dengan getaran tubuh

3. Keringat dingin : Proses ekskresi yang dilakukan oleh kelenjer keringat pada kulit yang

mengandung hasil sisa metabolisme

4. Schuffner : Garis yang menghubungkan titik SIAS kanan dengan umbilicus dan

diteruskan sampai arcus costa, garis ini dipergunakan untuk mengukur

pembesaran limfa dan terbagi atas 8 titik

1

5. Edema pretibia : Pengumpulan cairan secara abnormal di ruang interseluler tubuh di

daerah depan os tibia

6. DDR : Drike Drupple, adalah uji untuk menentukan ada atau tidaknya parasit

malaria dalam darah

7. Schuffner’s dot : Granul kecil yang terlihat pada eritrosit yang terinfeksi Plasmodium vivax

II. Identifikasi masalah

1. Ny. Lola, 40 tahun datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak

pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu.

2. Sejak satu minggu ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang

setelah keluar keringat dingin.

3. Ny. Lola juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa penuh di perut.

4. Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: kesadaran CM, tekanan darah: 120/80 mmHg, Nadi: 96x/menit, RR:







5. Pemeriksaan penunjang:


DDR: tampak eritrosit yang terinfeksi membesar dengan gambaran ring form cenderung

tebal dan kasar, tampak sitoplasma tida teratur (ameboid) dan terdapat Schuffner’s dot

2

III. Analisis Masalah

1. Ny. Lola, 40 tahun datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak

pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu.

a. Apa saja etiologi yang menyebabkan demam hilang timbul?

Demam hilang timbul dapat disebabkan oleh abses, penyakit

autoimun, inflamasi kardiovaskular, inflamasi intestinal, efek

samping obat, tuberkulosis, kelainan tiroid, dan paling sering

dihubungkan dengan malaria. Demam hilang timbul juga

dapatdisebabkan oleh infeksi seperti infeksi Plasmodium vivax dan

Plasmodium ovale, penyakit tifoid (hilang pada pagi hari, timbul pada malam hari).

b. Apa saja jenis-jenis demam?

3

Pola demam Penyakit

Kontinyu Demam tifoid, malaria falciparum malignan

Remitten Sebagian besar penyakit virus dan bakteri

Intermiten Malaria, limfoma, endokarditis

Hektik atau septic Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik

Quotidian Malaria karena P.vivax

Double quotidian Kala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid

arthritis, beberapa drug fever (contoh karbamazepin)

Relapsing atau periodic Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis

Demam rekuren Familial Mediterranean fever

4

c. Bagaimana mekanisme demam hilang timbul?

Nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan melepaskan sporozoit ke dalam

pembuluh darah Dalam 45 menit sporozoit masuk ke hati terjadi perkembangan

aseksual di dalam sel parenkim hati terbentuk skizont hati (pada P. vivax dapat

terbentuk hipnozoit yang bisa bertahan sampai bertahun-tahun) skizon hati pecah

dan mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah merozoit menyerang

eritrosit dalam waktu <12 jam berubah menjadi bentuk ring setelah 36 jam

parasite berubah menjadi sizon sizon pecah dan mengeluarkan 6-36 merozoit

(pada P. vivax siklus aseksual ini berlangsung selama 48 jam menyebar secara

sistemik menginfeksi eritrosit merangsang makrofag mengeluarkan pirogen

endogen sekresi IL-1, IL-6, TNFa dikirim ke hipotalamus pengeluaran asam

arakidonat sintesis prostaglandin PGE2 peningkatan thermostat set point

demam muncul setiap 2 hari terhitung dari serangan demam sebelumnya (demam

hilang timbul).

d. Apa hubungan demam yang dikeluhkan Ny.lola dengan riwayat perjalanan ke

Bangka 6 bulan yang lalu?

Demam yang terjadi pada kasus ini berhubungan dengan proses skizogoni

(pecahnya merozoit/skizon) akibat malaria. Sedangkan, menurut Peta Endemisitas

Malaria di Indonesia tahun 2007 diperkirakan sekitar 45% masyarakat Indonesia

bertempat tinggal di lokasi yang berisiko untuk tertular malaria. Satu di antara

5

wilayah di Indonesia yang yang merupakan daerah endemis malaria adalah

Kabupaten Bangka di Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. Wilayah tersebut

dikategorikan sebagai wilayah endemis sedang untuk malaria dengan angka AMI

29,3 per 1000 penduduk pada tahun 2007 (Depkes RI 2008).

Masa inkubasi P. vivax adalah 12-17 hari namun juga bisa sampai 6-12 bulan.

Demam yang dikeluhkan oleh Ny. Lola setelah melakukan perjalanan ke Pulau

Bangka 6 bulan yang lalu disebabkan oleh reaktivasi dari bentuk laten plasmodium di

dalam hati yang disebut sebagai hipnozoit.

2. Sejak satu minggu ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang

setelah keluar keringat dingin.

a. Mengapa sejak satu minggu demam muncul setiap hari disertai menggigil?

Sejak satu minggu ini, Ny. Lola tengah menjalani fase relaps, yaitu berulangnya

gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu serangan primer.

Pecahnya sel darah merah yang terinfeksi Plasmodium dapat menyebabkan timbulnya

gejalademam disertai menggigil. Periodisitas demam pada malaria berhubungan

dengan waktu pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk

aliran darah (sporulasi). Respon yang terjadibilaorganismepenginveksitelahmenyebar

di dalamdarah, yaitupengeluaransuatubahankimiaolehmakrofag yang disebutpirogen

endogen (TNF alfadan IL-1).

Pirogen endogen ini menyebabkan pengeluaran prostaglandin, suatu perantara

kimia lokal yang dapat menaikan termostat hipotalamus yang mengatur suhu tubuh.

Setelah terjadi peningkatan titik patokan hipotalamus, terjadi inisiasi respon dingin,

dimana hipotalamus mendeteksi suhutubuh di bawah normal, sehingga memicu

mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu. Respon dingin tersebut berupa

menggigil dengan tujuan agar produksi panas meningkat dan vasokonstriksi kulit

untuk segera mengurangi pengeluaran panas.

6

b. Bagaimana mekanisme demam yang disertai menggigil dan keringat dingin?

7

3. Ny. Lola juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa penuh di perut.

a. Bagaimana mekanisme sakit kepala, mual dan rasa penuh di perut pada kasus?

Sakit kepala

Infeksi Plasmodium melepaskan toksin malaria atau GPI sehingga mengaktifasi

makrofag dan mensekresikan IL 2 -> mengaktifasi sel Th -> mensekresikan IL3 ->

mengaktifasi sel mast -> mensekresikan PAF (Platelet Activating Factor) yaitu

pembawa pesan kimiawi yang menyebabkan inflamasi, pengerutan pembuluh darah,

penggumpalan darah, dan akhirnya gangguan fungsi cerebral -> mengaktifkan faktor

hagemann (factor koagulasi atau penggumpalan) -> sintesis bradikinin (bradikardin

bersifat vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas vaskuler, dsb) ->

merangsang/respon serabut saraf di otak ->nyeri -> sakit kepala.

Mual

Nyamuk yang di dalam tubuhnya terdapat parasit malaria menggigit manusia

sporozoit sporozoit ke sel hati dan di parenkim hati melakukan perkembangan

secara aseksual (skizogoni eksoeritrosit) selama 5,5 hari skizoit skizoit pecah

menjadi mengeluarkan merazoid-merazoid merazoid ke sirkulasi darah dan

menyerang RBC terbentuk eritrosit parasit (EP) bereplikasi secara aseksual

(skizogoni eritrosit) parasit dalam eritrosit mengalami 2 stadium yaitu stadium

cincin (tropozoid) dan matur (skizon) permukaan membran EP stadium matur

menonjol dan membentuk knob dengan HRP1 (komponen umum knob) EP

mengalami merogoni/skizogoni (pembelahan secara berulang) melepaskan toksin

malaria berupa GP1 GPI merangsang pelepasan TNF alpha, IL 1, IL 6, IL 3

dengan mengaktivasi makrofag IL 3 mengaktivasi sel mast pelepasan histamin

peningkatan asam lambung nausea perasaan perut tidak nyaman.

Rasa penuh di perut

Manifestasi klinis malaria sangat khas dengan adanya serangan demam yang

intermitten, anemia dan splenomegali.Keadaan spelomegali inilah yang menimbulkan

rasa penuh di perut pada pendertita malaria.

8

b. Apa hubungan keluhan utama (demam setiap hari) dengan keluhan tambahan?

Gejala malaria tumbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit. Gejala

yang paling mencolok adalah demam yang diduga disebabkan oleh pirogen endogen,

yaitu TNF dan interleukin-1. Akibat demam terjadi vasodilatasi perifer yang mungkin

disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh parasit. Pembesaran limpa

disebabkan oleh terjadinya peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit,

teraktivasinya sistem retikuloendotelial untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi

parasit dan sisa eritrosit akibat hemolisis. Juga terjadi penurunan jumlah trombosit

dan leukosit neurtofit. Terjadinya kongesti pada organ lain meningkatkan resiko

terjadinya ruptur limpa.

4. Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: kesadaran CM, tekanan darah: 120/80 mmHg, Nadi: 96x/menit, RR:







a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik?

Hasil pemeriksaan Nilai normal Interpretasi Mekanisme abnormalitas DD

Keadaan umum:

- Kesadaran

- Tekanan darah

- Nadi

- RR

- Temperatur axilla

CM

120/80 mmHg

60-100 x/menit

18-24 x/menit

36,5-37,2˚C

Normal

Normal

Normal

Batas atas

Fever

Demam:

Pirogen eksogen aktivasi

makrofag IL-1 dan TNF

peningkatan PGE PGE

berikatan dengan reseptor di

Termostat vasokontriksi

perifer demam RR

Malaria

Tifoid

DF

9

meningkat untuk memenuhi

demand oksigen

Kepala:

- Sklera ikterik -/-

- Konjungtiva

pucat +/+

Non ikterik

Non anemis

Normal

Anemis

Konjungtiva pucat:

Anemia terjadi akibat

pecahnya eritrosit yang

terinfeksi maupun tidak

terinfeksi. P. vivax hanya

menginfeksi eritrosit muda.

Oleh karenanya, kadar Hb

yang menurun menunjukkan

gambaran anemis pada

konjungtiva.

Leher: pembesaran

KGB -/-

Tidak ada

pembesaran

Normal -

Thorak: Paru dan

Jantung dbn

Dalam batas

normal

Normal -

Abdomen:

- Lien teraba

Schuffner 4

- Hepar teraba 1

jari di bawah

arcus coste

Tidak teraba

Tidak teraba

Abnormal

Abnormal

Hepatomegali:

Akibat dari aktivitas

merozoit di dalam hepatosit

mengakibatkan hipertropi

dan hiperplasia sel hepar.

Splenomegali:

Limpa mengalami kongesti,

menghitam, dan mengeras

akibat timbunan

penghancuran parasit,

pigmen, sel radang, dan

jaringan ikat.

Ekstremitas: edema

pretibial -/-

Tidak edema Normal -

10

5. Pemeriksaan penunjang:


DDR: tampak eritrosit yang terinfeksi membesar dengan gambaran ring form cenderung

tebal dan kasar, tampak sitoplasma tida teratur (ameboid) dan terdapat Schuffner’s dot

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan penunjang?

Hasil Lab Nilai normal Interpretasi Mekanisme

Hb 9 gr/dl Pria: 13-17 gr/dlWanita: 12-15

gr/dl

Anemia.

Menurut kriteria WHO, dikatakan anemia apabila:

Laki-laki dewasa <13gr/dL

Perempuan dewasa tidak hamil <12gr/dL

Perempuan hamil <11gr/dL

Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi

maupunyang tidak terinfeksi.

Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah

merah mudayang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah,

Sehingga anemia yang disebabkan

oleh P. vivax , P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis. Ini menandakan

bahwa pasien ini sudah menderita malaria kronis, sejak

ia pulang dari Bangka.

RBC 4,5 jt Pria :4,5 jt-5,5 jt sel/ul darah

Wanita : 3,8 jt – 4,8 jt sel/ul darah.

Masih dalam batas normal

Jadi, walaupun pasien sudah mengalami anemia ringan, nilai RBC masih dalam batas normal, karena mungkin pembentukan

RBC yang masih terus diproduksi.

Menandakan tidak adanya kerusakan pada sumsum tulang

belakang.

WBC 11.000/mm3

5.000 - 10.000 sel/ul darah.

Meningkat Ini disebabkan karena adanya infeksi parasit malaria

(Plasmodium Vivax/ovale) di

11

dalam tubuh yang menyebabkan sistem pertahanan tubuh dipacu untuk melawan parasit tersebut.

Trombosit 200.000/mm3

150.000-400.000/ ul

darah.

Normal Pada malaria biasanya jumlah trombosit normal, jarang

ditemukan adanya penurunan jumlah trombosit.

b. Bagaimana prinsip dan metode pemeriksaan DDR?

DDR (Drike Drupple) merupakan pemeriksaan apusan darah tebal.

Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setelah puncak demam terutama pada infeksi

oleh Plasmodium Falciparum sebab untuk plasmodium lainnya dapat dibuat setiap

saat. Untuk menemukan parasit dalam sediaan darah, tergantung pada derajat

parasitemia (parasite count) dan ambang microscopic (microscopic treshhold).

Pemeriksaan darah dilakukan pada setiap kasus yang diduga malaria pada saat

pertama kali berobat, jika hasilnya negative diulang setiap 6 jam dan baru dinyatakan

negatif jika setelah 3-4 hari dilakukan pemeriksaan tidak menemukan parasitnya.

Pemeriksaan mikroskopik terhadap apusan darah yang diwarnai oleh Giemsa

merupakan metode pilihan untuk mengidentifikasi pasien dengan infeksi parasit darah

seperti malaria. Sebelum diwarnai, apusan darah tebal tidak di fiksasi. Apusan darah

tebal harus diwarnai dengan reagen Giemsa karena reagen pewarna Wright

mengandung suatu fiksatif alcohol yang mencegah lisis eritrosit.

Langkah kerja :

1. Bersihkan ujung jari dengan kapas alcohol 70% dan biarkan kering

2. Tusuk jari dengan blood lancet, dan darah pertama di hapus dengan tisu

3. Teteskan darah pada sebuah objek glass yang bersih, sebarkan dengan

membentuk suatu lingkaran dengan garis tengah 0,5 cm dan diameter 2 cm

4. Biarkan mengering

5. Tetesi sediaan dengan air yang mengalir untuk melisiskan sel darah merah

6. Setelah darah lisis, rendam atau genangi dengan dengan Giemsa selama 15-20

menit

7. Biarkan sampai kering

12

8. Siapkan mikroskop yang sudah dibersihkan dengan Xylol

9. Pasang sediaan dengan perbesaran 100x dengan diberi anisol

10. Catat hasil pengamatan

Interpretasi Hasil

Positif : Bila ditemukan Plasmodium

Negatif : Bila tidak ditemukan Plasmodium

Gambar : Schuffner’s dots dan cincin ameboid

13

IV. Hipotesis

Ny. Lola 40 tahun menderita malaria et causa infeksi Plasmodium vivax

a. Differential Diagnosis

1. Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain

sebagai berikut:

a. Demam tifoid

Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare,

obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis relatif,

aneosinofilia, uji Widal postif bermakna, biakan emepedu positif.

b. Demam dengue

Demam tinggi terus menerus selama 2 – 7 hari, disertai keluhan sakit kepala,

nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniquet positf, penurunan jumlah

trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit apda demam berdarah

dengue, tes serologi inhibis hemaglutinasi, IgM atau IgG anti dengue positif.

c. Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)

Batuk, beringus, sakit menelan, sakit kepala, manifestasi kesukaran bernafas

antara lain: nafas cepat / sesak nafas, tarikan dinding dada ke dalam dan adanya

stridor.

d. Leptospirosis ringan

Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, conjuncival

injection (kemerahan pada konjungtiva bola mata), dan nyeri betis yang

menyolok. Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination Test (MAT) atau tes

Leptodipstik positif

e. Infeksi virus akut lainnya

2. Malaria berat atau malaria dengan komplikasi dibedakan dengan penyakit infeksi lain

sebagai berikut:

a. Radang otak (meningitis/ensefalitis)

Penderita panas dengan riwayat nyeri kepala yang progresif, hilangnya kesadaran,

kaku kuduk, kejang dan gejala neurologis lainnya.

b. Stroke (gangguan serebrovaskuler)

14

Hilangnya atau terjadi gangguan kesadaran, gejala neurologik lateralisasi

(hemiparese atau hemiplegia), tanpa panas, ada penyakit yang mendasari

(hipertensi, diabetes melitus dan lain lain)

c. Tifoid ensefalopati

Gejala demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tanda-tanda

demam tifoid lainnya.

d. Hepatitis

Prodromal hepatitis (demam, mual, nyeri pada hepar, muntah tidak bisa makan

diikuti dengan timbulnya ikterus tanpa panas), mata atau kulit kuning, urin seperti

air teh. Kadar SGOT dan SGPT meningkat > 5x.

e. Leptospirosis berat

f. Glomerulonefritis akut atau kronik

g. Sepsis

h. Demam berdarah dengue atau Dengue shock syndrome.

b. WD dan penegakan diagnosis

Anamnesis

Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan

dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal-

pegal.

Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:

1. Riwayat berkunjung dan bermalam 1 – 4 minggu ke daerah endemik malaria;

2. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria;

3. Riwayat sakit malaria/riwayat demam;

4. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir;

5. Riwayat mendapat transfusi darah.

Selain itu, pada malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini:

1. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat

2. Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri)

3. Kejang-kejang

15

4. Panas sangat tinggi

5. Mata atau tubuh kuning

6. Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan

7. Nafas cepat dan atau sesak nafas

8. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum

9. Warna air seni seperti teh tua dan dapat samapi kehitaman

10. Jumlah air seni kurang (oliguria) sampai tidak ada (anuria)

11. Telapak tangan sangat pucat

Pemeriksaan Fisik

1. Demam (>37,5 ºC aksila)

2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat

3. Pembesaran limpa (splenomegali)

4. Pembesaran hati (hepatomegali)

Pada malaria berat, ditemukan:

1. Temperatur rektal 40oC

2. Nadi cepat dan lemah/kecil

3. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan pada anak-anak <50

mmHg.

4. Frekuensi nafas > 35x per menit pada orang dewasa atau > 40x per menit pada

balita, anak di bawah 1 tahun > 50x per menit.

5. Penurunan derajat kesadaran dengan Glasgow coma scale (GCS) < 11

6. Manifestasi perdarahan (ptekie, purpura, hematom)

7. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor, dan elastisitas kulit berkurang, bibir

kering, produksi air seni berkurang).

8. Tanda-tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat

dan lain-lain)

9. Terlihat mata kuning/ikterik

10. Adanya ronki pada kedua paru

11. Pembesaran limpa dan atau hepar.

16

12. Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria.

13. Gejala neurologi (kaku kuduk, reflek patologik)

c. Definisi

Malaria adalah suatu penyakit akut maupun kronik, yang disebabkan oleh

protozoa genus Plasmodium dengan manifestasi klinis berupa demam, anemia dan

pembesaran limpa. Sedangkan meurut ahli lain malaria merupakan suatu penyakit

infeksi akut maupun kronik yang disebakan oleh infeksi Plasmodium yang

menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah,

dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.

d. Epidemiologi

17

- 300 – 500 juta manusia di seluruh dunia terinfeksi malaria.

- 120 juta kasus klinis setiap tahun.

- 40% populasi dunia tinggal di wilayah dimana terjadi transmisi endemis, terutama

di Sub-sahara Afrika ( 92 negara ).

- 1,4 – 2,7 juta kematian setiap tahun, terutama anak < 5 tahun dan wanita hamil

(primigravida).

- Kematian disebabkan malaria berat, gagal organ multipel, malaria serebral,

anemia kronik, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) dan malaria

plasental yang disebabkan Plasmodium falciparum.

e. Etiologi

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia

Plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,

Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Plasmodium falciparfum merupakan

penyebab infeksi berat bahkan dapat menimbulkan kematian. Keempat spesies

Plasmodium yang terdapat di Indonesia yaitu Plasmodium falciparfum yang

menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria

tertiana, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana dan Plasmodium

ovale yang menyebabkan malaria ovale.

18

Seorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium, dikenal sebagai infeksi

campuran atau majemuk. Pada umumnya dua jenis Plasmodium yang paling banyak

dijumpai adalah campuran antara Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax atau

Plasmodium malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis Plasmodium sekaligus,

meskipun hal ini jarang sekali terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah

dengan angka penularan tinggi. Akhir-akhir ini di beberapa daerah dilaporkan kasus

malaria yang telah resisten terhadap klorokuin, bahkan juga resisten terhadap

pirimetamin-sulfadoksin.

Penyakit ini jarang ditemui pada bulan-bulan pertama kehidupan, tetapi pada

anak-anak yang berumur beberapa tahun dapat terjadi serangan malaria tropika yang

berat, bahkan tertiana dan kuartana dan dapat menyebabkan kematian terutama pada

anak dengan gangguan gizi.

f. Factor risiko

Tinggal di daerah endemis malaria.

Berpergian menuju daerah endemi malaria.

a. Tanpa profilaksis

b. Tanpa perlindungan diri

i. Obat obatan (profilaksis)

ii. Berada di luar ruangan (terpapar nyamuk)

iii. Tidak menggunakan obat nyamuk

iv. Tidak menakan kelambu, kawat nyamuk

v. Keluar rumah pada senja, atau saat fajar (waktu aktif

nyamuk)

Wanita hamil (penekanan sistim imun selama kehamilan).

Anak kecil (sistem imun belum sebaik orang dewasa).

Orang tua

Imunosupressed, Orang dengan splenektomi

g. Patofisiologi dan pathogenesis

19

Patofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan hal-hal

sebagai berikut:

1. Penghancuran eritrosit yang terjadi oleh karena:

Pecahnya eritrosit yang mengandung parasit

Fagositosis eritrosit yang mengandung dan tidak mengandung parasit. Akibatnya

terjadi anemia dan anoksia jaringan dan hemolisis intravaskuler

2. Pelepasan mediator Endotoksi-makrofag. Pada proses skizoni yang melepaskan

endotkosin, makrofag melepaskan berbagai mediator endotoksin

3. Pelepasan TNF merupakan suatu monokin yang dilepas oleh adanya parasit malaria.

TNF ini bertanggung jawab terhadap demam, hipoglikemia, ARDS.

4. Sekuetrasi eritrosit. Eritrosit yang terinfeksi dapat membentuk knob

dipermukaannya. Knob ini mengandung antigen malaria yang kemudian akan bereaksi

dengan antibody. Eritrosit yang terinfeksi akan menempel pada endotel kapiler alat

dalam dan membentuk gumpalan sehingga terjadi bendungan.

20

Masa inkubasi malaria:

Berhubungan dengan stadium hepar dari parasit malaria :

– P. falciparum 12 hari

– P. vivax 14 hari*

– P. ovale 14 hari*

– P. malariae 30 hari

*dapat 8 – 10 bulan atau lebih pada beberapa strain.

Patogenesis

Demam mulai timbul bersaam dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan

bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit

atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (tumor

nekrosis factor). TNF akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat

pengatur suhu tubuh yang terjadi demam. Proses skizogoni pada ke empat plasmodium

memerlkan waktu yang berbeda-beda, P. Falciparum memerlukan waktu 36 – 48 jam,

P. vivax/ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam pada P. falciparum dapat

21

terjadi setiap hari, P. vivax/ovale selang waktu satu hari, P. malariae demam timbul

selang waktu 2 hari.

Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak

terinfeksi. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga

anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis. Plasmodium vivax dan P. ovale

hanya menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh

jumlah sel darah merah, sedangkan Plasmodium malariae menginfeksi sel darah

merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia

yang disebabkan oleh P. vivax, P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada

keadaan kronis.

Splenomegali

Limpa merupakan organ retiuloendothelial, dimana Plasmodium dihancurkan oleh sel-

sel makrofag dan limfosit. Penambahan sel-sel radang ini akan menyebabkan limpa

membesar.

Malaria berat akibat Plasmodium falciparum mempunyai patogenesis yang khusus.

Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi yaitu

tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh.

Selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi

berbagai antigen Plasmodium falciparum. Pada saat terjadi proses sitadherensi, knob

tersebut akan berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler. Akibta dari proses ini

terjadilah obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh darah kapiler yang menyebabkan

terjadinya iskemia jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses

terbentuknya rosette yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel

darah merah lainnya.

Pada proses sitoadrensi ini diduga juga terjadi proses imunologik yaitu terbentuknya

mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, interleukin), dimana mediator tersebut

mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu (Depkes, 2008).

22

h. Manifestasi klinik

Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut: (Nugroho, 2000)

1. Masa inkubasi

Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit

(terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi

dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga

cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya

transfuse darah yang mengandung stadium aseksual).

2. Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa:

malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot,

anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di

punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P.

falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas.

3. Gejala-gejala umum

Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym)secara

berurutan: (Sudoyo, 2007)

a.Periode dingin

Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus

dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan

gemetar, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung

antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.

b. Periode panas

Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh

tetap tinggi, dapat sampai 40oC atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi

meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok.

Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih,

diikuti dengan keadaan berkeringat.

c. Periode berkeringat

23

Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita merasa

capek dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat

melakukan pekerjaan biasa.

i. Tatalaksana

Tatalaksana malaria vivax

Lini pertama:

Dihydroartemisin (DHA) + Piperakuin (DHP), diberikan peroral satu kali sehari

selama 3 hari ditambah Primakuin 0,25 mg/kgBB/hari. DHA + DHP tersedia dalam

sediaan tablet Fixed Dose Combination yang mengandung 40 mg dihydroartemisin

dan 320 mg piperakuin. Sediaan primakuin tablet 15 mg.

Lini kedua:

Kina + Primakuin 15mg.

Dosis kina 10mg/kgBB/kali, 3 kali sehari selama 7 hari. Dosis primakuin 0,25

mg/kgBB selama 14 hari. Sediaan kina tablet 200 mg, sediaan primakuin tablet 15

mg.

Pengobatan malaria vivax yang kambuh (relaps):

a. Diberikan regimen DHP yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan

menjadi 0,5 mg/kgBB/hari

b. Dugaan relaps pada malaria vivax adalah apabila pemberian primakuin

selama 14 hari tetapi penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam

kurun waktu 3 minggu - 3 bulan.

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat,

ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari keempat) dan tidak

ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh. Pengobatan tidak efektif

apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat:

Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau

Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang

atau timbul kembali setelah hari ke-14.

Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara

24

hari ke-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau

infeksi baru).

j. KIE (promotif dan preventif)

Menghindarkan diri dari gigitan nyamuk dengan cara:

- Tidur dengan kelambu sebaiknya dengan kelambu impregnated (dicelup peptisida

pemethrin atau deltamethrin)

- Menggunakan obat pembunuh nyamuk: gosok, spray, asap, dan elektrik.

- Mencegah berada di alam bebas dimana nyamuk dapat menggigit atau harus

memakai proteksi (baju lengan panjang, kaus/stocking)

- Memproteksi tempat tinggal/kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti nyamuk

Kemoprofilaksis

- Sensitif klorokuin, beri klorokuin 2 tablet (250 mg klorokuin difosfat) per

minggu, 1 minggu sebelum berangkat dan empat minggu setelah tiba kembali.

- Resisten klorokuin, beri doksisiklin 100 mg/hari atau mefloquin 250 mg/minggu

atau klorokuin 2 tablet/minggu ditambah proquanil 200 mg/hari.

Vaksin malaria

Masih dalam penelitian.

k. Komplikasi

1. Malaria serebral

2. Anemia berat

3. GGA

4. Edema paru atau ARDS

5. Hipoglikemia

6. Syok

7. Perdarahan karena gangguan koagulasi intravasculer

8. Kejang berulang

9. Asidosis

25

l. Prognosis

Tergantung pada derajat beratnya malaria. Secara umum, prognosisnya dubia ad

bonam. Penyakit ini dapat terjadi lagi apabila daya tahan tubuh menurun.Prognosis

malaria yang disebabkan oleh P.vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan

kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung 3 bulan

atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps. Sedangkan P.malariae dapat

berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30

– 50 tahun. Infeksi P.falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun.

Infeksi P.falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak

ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi

buruk.

m. SKDI

Kompetensi dokter umum untuk kasus malaria adalah 4A. Kriteria pasien harus

dirujuk:

1. Malaria dengan komplikasi

2. Malaria berat, pasien harus terlebih dahulu diberikan dosis awal Artemisin atau

Artesunat IM atau IV dengan dosis awal 3,2 mg/kgBB.

3. Malaria pada kehamilan

26

V. Sintesis

1. Struktur dan fungsi organ yang terlibat

ANATOMI HEPAR

Organ tubuh terbesar dengan berat kurang lebih 1,5 kg

Terletak di bagian kanan atas rongga abdomen

Pada aspek ventral/depan terbagi 2 lobus yang dipisahkan oleh ligamentum

falsiformis hepar:

– Lobus kanan

– Lobus kiri

Pada aspek dorsal/belakang terbagi atas 4 lobus:

– Lobus kanan

– Lobus kiri

– Lobus kaudata

– Lobus quadrata

Dalam keadaan normal tidak teraba

Pada bagian bawah hati terdapat kandung empedu

27

Sistem Vaskularisasi

Terdapat 2 pembuluh darah besar yang masuk hati:

Vena porta tidak mengandung oksigen (dari usus, limpa, pankreas, lambung &

esofagus):

– Tekanan > tinggi untuk mengatasi tekanan sinusoid hati

– Oksigen > tinggi aliran darah relatif > banyak

– Mengandung > banyak zat makanan

– Mengandung sisa-sisa bakteri dari saluran pencernaan

Arteri hepatika membawa Oksigen dari jantung

* Volume total darah melalui hati: 1,2 – 1,5 l/menit *

Lobus dan lobulus hati

Tiap lobus hati dibagi menjadi lobulus2

Lobulus merupakan unit fungsional hati

Di dalam hati manusia terdapat 50.000 – 100.000 lobuli

Tiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri: lembaran sel hati berbentuk

kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis

Di antara lembaran sel hati terdapat kapiler = sinusoid hati merupakan cabang

vena porta dari arteri hepatika

Sistem fagositik

Sinusoid dibatasi oleh sel fagositik / sel Kűpffer

28

Sel Kűppfer sistem retikuloendotelial fungsi utama menelan bakteri dan benda

asing lain

Hati pertahanan tubuh terhadap serangan bakteri dan bahan toksik

FISIOLOGI HEPAR

Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi

tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 – 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi

hati yaitu :

a. Metabolisme karbohidrat

Sesudah makan, glukosa diambil dari darah vena portal oleh hati dan diubah menjadi

glikogen yang disimpan dalam hepatosit. Selanjutnya glikogen diubah kembali menjadi

glukosa dan jika diperlukan, akan dilepaskan ke dalam aliran darah untuk

mempertahankan kadar glukosa yang normal. Glukosa tambahan dapat disintesis oleh

hati lewat proses glukoneogenesis. Untuk proses ini hati menggunakan asam-asam

amino hasil pemecahan protein atau laktat yang diproduksi oleh otot.

b. Metabolisme lemak

Asam-asam lemak dapat dipecah untuk memproduksi energi dan badan keton. Badan

keton merupakan senyawa-senyawa kecil yang dapat masuk ke dalam aliran darah dan

menjadi sumber energi bagi otot serta jaringan tubuh lainnya. Pemecahan asam lemak

menjadi bahan keton terutama terjadi ketika ketersediaan glukosa untuk metabolisme

sangat terbatas seperti pada kelaparan atau diabetes yang tidak terkontrol.

c. Konversi amonia

Penggunaan asam-asam amino untuk glukoneogenesis akan membentuk amonia sebagai

hasil sampingan. Hati mengubah amonia dari proses ini menjadi ureum. Amonia yang

diproduksi oleh bakteri dalam intestinum juga akan dikeluarkan dari dalam darah portal

untuk sintesis ureum. Dengan cara ini hati mengubah amonia yang merupakan toksin

berbahaya menjadi ureum yaitu senyawa yang dapat diekskresikan ke dalam urin.

d. Metabolisme protein

Hati mensintesis hampir seluruh plasma protein termasuk albumin, faktor-faktor

pembekuan darah protein transport yang spesifik dan sebagian besar lipoprotein plasma.

29

Vitamin K diperlukan hati untuk mensintesis protombin dan sebagian faktor pembekuan

lainnya. Asam- asam amino berfungsi sebagai unsur pembangun bagi sintesis protein.

e. Metabolisme vitamin

Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K

f. Detoksifikasi

Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi,

reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat

racun, obat over dosis.

g. Sebagai fagositosis dan imunitas

Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui

proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ - globulin sebagai imun

livers mechanism.

h. Fungsi hemodinamik

Hati menerima ± 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal ± 1500 cc/ menit

atau 1000 – 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica ± 25% dan di

dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi

oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada

waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk

mempertahankan aliran darah.

i. Pembentukan empedu

Empedu dibentuk oleh hepatosit dan dikumpulkan dalam kanalikulus serta saluran

empedu. Fungsi empedu adalah ekskretorik seperti ekskresi bilirubin dan sebagai

pembantu proses pencernaan melalui emulsifikasi lemak oleh garam-garam empedu.

j. Ekskresi bilirubin

Bilirubin adalah pigmen yang berasal dari pemecahan hemoglobin oleh sel-sel pada

sistem retikuloendotelial yang mencakup sel-sel Kupfer dari hati. Hepatosit

mengeluarkan bilirubin dari dalam darah dan melalui reaksi kimia mengubahnya lewat

konjugasi menjadi asam glukoronat yang menbuat bilirubin lebih dapat larut dalam air.

Bilirubin terkonjugasi disekresikan oleh hepatosit ke dalam kanalikulus empedu

didekatnya dan akhirnya dibawa dalam empedu ke duodenum. Konsentrasi bilirubin

dalam darah dapat meningkat jika terdapat penyakit hati, bila aliran empedu terhalang,

30

atau bila terjadi penghancuran sel-sel darah merah yang berlebihan. Pada obstruksi

daluran empedu, bilirubin tidak memasuki intestinum dan sebagai akibatnya

urobilinogen tidak terdapat dalam urin.

Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan

berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:

1. Penghancuran eritrosit

Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap

eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia

jaringan. Pada hemolisis intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black

white fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal.

2. Mediator endotoksin-makrofag

Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitive

endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari

saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF)

yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan

yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam,

hipoglikemia, dan sndrom penyakit pernapasan pada orang dewasa.

3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka

Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan

(knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi

dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung

parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di

sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan

membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia

dan edema jaringan.

Mengenai patogenesis malaria lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan

permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskular. Oleh karena skizogoni

menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemia yang tidak

31

sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang

mengandung parasit, pada percobaan binatang dibuktikan adanya gangguan transportasi

natrium sehingga keluar dari eritrosit yang mengandung parasit dan tanpa parasit

malaria. Diduga terdapat toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit

dan sebagian eritrosit pecah saat melalui limpa dan keluarlah parasit. Faktor lain yang

menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap

eritrosit. Suatu bentuk khusus anemia hemolitik pada malaria adalah black water fever,

yaitu bentuk malaria berat yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum, ditandai oleh

hemolosis intravaskular berat, hemoglobinuria, kegagalan ginjal akut akibat nekrosis

tubulus, disertai angka kematian yang tinggi. Telah lama dicurigai bahwa kini dapat

memprovokasi terjadinya black water fever. Sebagai tambahan, kasus meninggal yang

disebabkan malaria selalu menunjukkan adanya perubahan yang menonjol dari sistem

retikuloendotelial dan mungkin juga melibatkan berbagai sistem organ.

Pada infeksi malaria, limpa akan membesar, mengalami pembendungan dan

pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam

makrofag dan sering terjadi fagisitosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak

terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hiperplasi dari retikulum disertai peningkatan

makrofag. Pada sindrom pembesaran limpa di daerah tropis atau penyakit pembesaran

limpa pada malaria kronis biasanya dijumpai bersama dengan peningkatan kadar IgM.

Peningkatan antibodi terhadap malaria ini mungkin menimbulkan respons imunologis

yang tidak lazim pada malaria kronis.

Pada malariajugaterjadi pembesaran hepar, sel Kupffer – seperti sel dalam sistem

retikuloendotelial – terlibat dalam respon fagositosis. Sebagai akibatnya hati menjadi

berwarna kecoklatan agak kelabu atau kehitaman. Pada malaria kronis terjadi infiltrasi

difus oleh sel mononukleus pada periportal yang meningkat sejalan dengan berulangnya

serangan malaria. Hepatomegali dengan infiltrasi sel mononukleus merupakan bagian

dari sindrom pembesaran hati di daerah tropis. Nekrosis sentrilobulus terjadi pada syok.

Organ lain yang sering diserang oleh malaria adalah otak dan ginjal. Pada malaria

serebral, otak berwarna kelabu akibat pigmen malaria, sering disertai edema dan

hiperemis. Perdarahan berbentuk petekie tersebar pada substansi putih otak dan dapat

menyebar sampai ke sumsum tulang belakang. Pada pemeriksaan mikroskopik, sebagian

32

besar dari pembuluh darah kecil dan menengah dapat terisi eritrosit yang telah

mengandung parasit dan dapat dijumpai bekuan fibrin, dan terdapat reaksi selular pada

ruang perivaskular yang luas. Terserangnya pembuluh darah oleh malaria tidak saja

terbatas pada otak tetapi juga dapat dijumpai pada jantung atau saluran cerna atau di

tempat lain dari tubuh, yang berakibat pada berbagai manifestasi klinik.

Pada ginjal selain terjadi pewarnaan oleh pigmen malaria juga dijumpai salah satu

atau dua proses patologis yaitu nekrosis tubulus akut dan atau membranoproliverative

glomerulonephritis. Nekrosis tubulus akut dapat terjadi bersama dengan hemolisis masif

dan hemoglobinuria pada black water fever tetapi dapat juga tanpa hemolisis, akibat

berkurangnya aliran darah karena hipovolemia dan hiperviskositas darah Plasmodium

falciparum menyebabkan nefritis sedangkan Plasmodium malariae menyebabkan

glomerulonefritis kronik dan sindrom nefrotik.

Imunologi

Imunitas yang terjadi pada infeksi malaria sangat perlahan. Respon Th1 dan Th2

berperan dalam mengontrol penyakit. Antibodi berperan dalam imunits terhadap

sporozoit yang disuntikkan ke nyamuk yang dapat mencegah infeksi hepatosit. Sel CD8+

dapat menghancurkan parasit yang sudah ada dalam sel hepatosit. Produksi IFN-γ oleh

sel CD8+ lebih berperan untuk mengontrol replikasi parasit dibanding aktivasi lisis direk.

Diduga bahwa sel Th1 CD4+ yang memproduksi IFN-γ juga berperan dalam mengontrol

fase ekstraeritrosit ini.

Pada fase ekstraeritrosit gejala timbul diakibatkan sel Th1 memproduksi sitokin

proinflamsi yang memicu aktivasi makrofag dan destruksi sel darah merah yang

terinfeksi. Lalu, sel Th2 memicu produksi antibodi spesifik yang mampu menghambat

reinvasi sel darah lebih banyak. Antibodi ini berperan dalam destruksi eritrosit terinfeksi

melalui aktivasi komplemen dan memicu makrofag untuk memakannya melalui Fc-R

(Baratawidjaja, 2012).

33

2. Demam

Definisi

Suhu pasien biasanya diukur dengan termometer air raksa dant empat

pengambilannya dapat di aksila, oral atau rektum. Suhu tubuh normal berkisar antara

36,5oC – 37,2oC. Suhu abnormal dibawah 36oC. Dengan demam pada umumnya

diartikan suhu tubuh di atas 37,2oC. Hiperpireksia adalah suatu keadaan kenaikan suhu

tubuh sampai setinggi 41,2oC atau lebih, sedangkan hipotermia adalah keadaan suhu

tubuh di bawah 35oC. Biasanya terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila dan

oral maupun rektal. Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar 0,5oC; suhu

rektal lebih tinggi daripada suhu oral.

Mekanisme

Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya

telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau

merupakan suatu hasil reaksi imunlogik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Dewasa

ini diduga bahwa pirogen adalah suatu protein yang indentik dengan interleukin-1. Di

dalam hipotalamus zat ini merangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan

peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang langsung dapat menyebabkan suatu pireksia.

Pengaruh pengaturan autonom akan mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi

perifer sehingga pengeluaran (dissipation) panas menurun dan pasien merasa demam.

34

Suhu badan dapat bertambah tinggi lagi karena meningkatnya aktivitas metabolisme

yang juga mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena kurang adekuat

penyalurannya ke permukaan maka rasa demam bertambah pada seorang pasien.

35

Etiologi Demam

1. Infeksi: bakterial, viral, jamur, parasit, riketsia

2. Penyakit autoimun: SLE, poliartritis nodosa, demam rematik, polimyalgia

rheumatika, giant cell arthritis, adult still’s disease, wegeners

granulamatosis,vaskulitis, relapsing polychondritis, dermatomyositis, adult

rheumatoid arthritis.

3. Penyakit sistem saraf pusat: perdarahan serebral, trauma kepala, tumor otak dan

spinal, penyakit degeneratif sistem saraf pusat (misal: sklerosis multipel), trauma

medulla spinalis.

4. Penyakit neoplasma ganas: neoplasma primer (misal: kolon dan rectum, hepar,

ginjal, neuroblastoma), tumor metastase dari hepar.

5. Penyakit darah: Limfoma, leukemia, anemia hemolitik.

6. Penyakit kardiovaskuler: infark miokard, tromboflebitis, emboli paru.

36

7. Penyakit gastrointestinal: penyakit bowel, abses hepar, hepatitis alkoholik, hepatitis

granulomatosa.

8. Penyakit endokrin: Hipertiroid atau feokromositoma.

9. Penyakit karena agen kimia: reaksi obat (termasuk serum sickness), sindroma

neuroleptik maligna, hipertermi maligna pada anestesi, sindroma serotonergik.

10. Penyakit miscelaneous: sarkoidosis, demam mediterania, trauma jaringan lunak dan

hematoma.

Tipe Demam

Beberapa tipe demam yang mungkin kita jumpai, antara lain:

1. Demam septik

Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali

pada malam hari dan turun kembali ke tingkat diatas normal pada pagi hari. Sering

disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun

ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.

2. Demam remiten

Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah

mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat

mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam

septik.

3. Demam intermiten

Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama

beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali

disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan

demam disebut kuartana.

4. Demam kontinyu

Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu

drajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.

5. Demam siklik

37

Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang

diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh

kenaikan suhu seperti semula.

Patofisiologi Demam

Interaksi Pejamu-Mikroba

- Pirogen eksogen dari mikroorganisme menstimulasi pengeluaran pirogen endogen

(sitokin).

- Pirogen sitokin secara langsung merangsang respon demam yaitu IL-1β, TNF, &

IL-6.

- Sitokin-sitokin tidak dapat menembus sawar otak untuk dapat memodulasi

hipotalamus. Sehingga sel-sel endoteliat otak yang berperan sebagai sinyal

transduser untuk menghubungkan ke neuron otak.

38

Diagnosis Demam

Anamnesis

1. Kronologis gejala

2. Penggunaan obat sebelumnya

3. Riwayat pekerjaan (kontak dengan hewan, asap beracun, organisme yang infeksius,

kontak dengan penderita lain yang mengalami panas, di rumah, di tempat kerja, atau

di sekolah)

4. Riwayat perjalanan

5. Riwayat konsumsi makanan

6. Riwayat keluarga

7. Keadaan lingkungan dan geografis

8. Riwayat penyakit sebelumnya

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan harus teliti, diulangi secara reguler.

39

2. Suhu tubuh harus diukur pada lokasi spesifik yang digunakan secara konsisten.

3. Pemeriksaan harus diperhatikan pula pada kulit, kelenjar limfe, mata, dasar kuku,

sistem kardiovaskuler, dada, abdomen, sistem muskuloskletal dan sistem saraf.

4. Suhu pasien biasanya diukur dengan thermometer air raksa dan tempat

pengambilannya dapat di aksila, oral atau rektal.

5. Terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila, oral dan rektal.

6. Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar antara 0,4°C - 0,5°C, suhu rektal lebih

tinggi daripada suhu oral.

Pemeriksaan Penunjang

1. Patologi klinik : Hitung darah lengkap, dll.

2. Kimia darah : Profil elektrolit, gula darah, kreatinin, SGOT-SGPT dan

lain-lain.

3. Mikrobiologi : Isolasi kuman penyebab infeksi merupakan kriteria

diagnosis utama pada pasien yang tersangka demam karena

menderita infeksi.

4. Radiologi : Merupakan pemeriksaan penunjang medis sangat vital dalam

membantu diagnosis kelainan paru, ginjal, tulang.

Tatalaksana Demam

Non Farmakologis berupa metode fisik untuk memfasilitasi pelepasan panas yang lebih

besar dari tubuh.

1. Kompres air hangat.

2. Jangan membungkus orang yang menderita demam.

3. Singkirkan baju atau selimut yang tebal.

4. Lingkungan sebaiknya sejuk dan nyaman.

5. Minum cairan lebih banyak dapat menurunkan demam.

40

Farmakologis :

1. OAINS → Obat penghambat siklooksigenase (cyclooxygenation inhibition/COX)

→ antipiretik.

2. Antipiretik lain → Asetaminofen (Parasetamol, antipiretik yang paling aman).

3. Glukokortikoid → Preparat ini menghambat sintesis PGE2 dengan menghambat

enzim fosfolipase A2 dan memblok baik transkripsi mRNA untuk IL-1 serta TNF

dan translasi sitokin → efek imunosupresif dan antifagositik yang poten

41

3. Malaria Karateristik Plasmodium

PLASMODIUM

Siklus hidup Plasmodium terjadi pada tubuh nyamuk dan manusia.Siklus seksual

parasit malaria berkembang di darah manusia yang telah terinfeksi. Nyamuk Anopheles sp.

betina akan terinfeksi setelah menggigit orang yang darahnya mengandung gametosit. Siklus

perkembangan Plasmodium dalam nyamuk berkisar 7-20 hari, dan akhirnya berkembang

menjadi sporozoit yang bersifat infektif. Sporozoit ini yang akan bermigrasi ke kelenjar

ludah nyamuk dan kemudian akan ditransmisi kepada manusia lainnya apabila digigit oleh

nyamuk yang terinfeksi ini. Nyamuk Anopheles yang terinfeksi ini akan bersifat infektif

sepanjang hidupnya.

Sporozoit yang telah diinokulasi pada manusia akan bermigrasi kepada hati dan

bermultiplikasi dalam hepatosit sebagai merozoit. Setelah beberapa hari, hepatosit yang

42

terinfeksi akan ruptur dan melepaskan merozoit ke dalam darah di mana mereka akan

menginfeksi eritrosit. Parasit akan multiplikasi dalam eritrosit sekali lagi dan berubah dari

merozoit menjadi trofozoit, skizont, dan akhirnya muncul sebagai 8-24 merozoit yang baru.

Eritrosit akan pecah, dan melepaskan merozoit untuk menginfeksi sel-sel yang lain. Setiap

siklus dari proses ini, yang dikenali sebagai skizogoni eritrositik, akan berlangsung selama 48

jam pada Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium falciparum dan 72 jam pada

Plasmodium malariae. Dengan setiap siklus ini, parasit akan bertambah secara logaritmik

dan setiap kali sel-sel ruptur akan terjadi serangan klasik demam yang intermiten.

Morfologi dan Identifikasi

Morfologi Plasmodium berbeda-beda tiap spesies.Sitoplasmanya mempunyai bentuk

yang tak teratur pada berbagai stadium pertumbuhan dan mengandung kromatin, pigmen

serta granula.Pigmen malaria terdiri dari protein yang telah didenaturasi, yaitu hemozoin atau

hematin yang merupakan hasil metabolisme antara parasit dengan bahan-bahan dari eritrosit.

1. Plasmodium vivax

43

Eritrosit yang terinfeksi oleh parasit ini mengalami pembesaran dan pucat karena

kekurangan hemoglobin.

Terdapat bintik-bintik merah yang disebut titik Schuffner pada eritrosit yang

terinfeksi parasit ini.

Tropozoit muda tampak sebagai cincin dengan inti pada satu sisi.

Tropozoit tua tampak sebagai cincin ameboid akibat penebalan sitoplasma yang tidak

merata.

Dalam waktu 36 jam parasit akan mengisi lebih dari setengah sel eritrosit yang

membesar.

Proses selanjutnya inti sel parasit akan mengalami pembelahan dan menjadi bentuk

schizont yang berisi merozoit berjumlah antara 12 sampai 24 buah.

Gametosit mengisi hampir seluruh eritrosit. Mikrogametosit berinti besar dalam

pewarnaan Giemsa akan berwarna merah muda sedangkan sitoplasma berwarna biru.

Makrogametosit berinti padat berwarna merah letaknya biasanya di pinggir.

2. Plasmodium falciparum

44

Eritrosit yang terinfeksi tidak mengalami pembesaran.

Bentuk acolle (inti menempel dinding eritrosit) dan spliting (inti parasit terpecah

dua).

Bisa terjadi multiple infeksi dalam eritrosit (ada lebih dari satu parasit dalam

eritrosit)

Schizont berisi merozoit berjumlah 8-24 buah.

Pigmen berwarna hitam

Makrogametosit berbentuk pisang dengan plasma yang biru, inti padat dan kecil,

serta pigmen di sekitar inti.

Mikrogametosit berbentuk sosis dengan plasma berwarna merah muda, inti tidak

padat dan pigmen tersebar.

3. Plasmodium ovale

Morfologinya sama seperti Plasmodium vivax namun pada stadium tropozoid,

bentuknya oval, ujungnya bergerigi dan ditemukan titik James.

45

4. Plasmodium malariae

Morfologi Plasmodium malariae, pada eritrosit yang diinfeksinya tidak

mengalami pembesaran dan ditemukan titik Ziemann.Pada stadium tropozoidnya terdapat

pigmen berwarna kuning tengguli tua dan kasar.Sedangkan pada stadium skizon nya

memiliki inti 8 sampai 12 buah berbentuk seperti bunga serunai dan pigmen berkumpul di

tengah.

Malaria

Penyakit malaria adalah penyakit menular yang dapat ditularkan oleh nyamuk

bernama Anopheles. Nyamuk inimembawa parasit plasmodium dan menggigit orang

sekaligus menyebarkannya melalui peredaran darah. Malaria merupakan penyakit

berbahaya yang dapat menyebabkan kematian. Dari pernyataan yang saya kutip dari

Wikipedia, berdsarkan data di dunia, penyakit malaria membunuh anak setiap 30 detik.

Sekitar 300-500 juta orang terinfeksi dan sekitar 1 juta orang meninggal karena penyakit

ini setiap tahunnya. 90% kematian terjadi di Afrika, terutama pada anak-anak.

46

Nyamuk yang menyebarkan parasit ini yaitu nyamuk betina yang sebelumnya

sudah terinfeksi oleh plasmodium. Selain melalui nyamuk, penyakit malaria juga dapat

menyebar melalui beberapa hal seperti transfusi darah, transplantasi organ, jarum suntuk

yang sudah terkontaminasi. Ibu hamil juga dapat menularkan penyakit ini kepada

bayinya.

Penyebab Penyakit Malaria

Penyakit malaria disebabkan oleh parasit yang merupakan golongan plasmodium.

Media utama yang menjadi penyebar penyakit ini yaitu nyamuk Anopheles betina.

Nyamuk ini terinfeksi oleh parasit plasmodium dari gigitan yang dilakukan terhadap

seseorang yang sudah terinfeksi parasit tersebut. Nyamuk tersebut akan terinfeksi selama

satu mingguan hingga waktu makan selajutnya. Pada saat makan, maka nyamuk ini

menggigit orang lain sekaligus menyuntikkan parasit plasmodium ke dalam darah orang

tersebut sehingga orang tersebut akan terinsfeksi malaria.

Ada 4 jenis plasmodium yang dapat menginfeksi manusia, diantaranya yaitu:

1. Plasmodium ovale

2. Plasmodium malariae

3. Plasmodium falciparum

4. Plasmodium vivax

Dari kasus-kasus tentang penyakit malaria di seluruh dunia, disimpulkan bahwa

jenis plasmodium vivax yang paling sering ditemukan pada pasien yang terserang

penyakit ini. Selain itu plasmodium falciparum merupakan penyumbang kematian paling

besar pada penyakit malaria yang menyerang manusia di dunia yaitu sekitar 90%.

Penularan Malaria

Malaria ditularkan ke penderita dengan masuknya sporozoit plasmodium melalui

gigitan nyamuk betina Anopheles yang spesiesnya dapat berbeda dari satu daerah dengan

daerah lainnya.Terdapat lebih dari 15 spesies nyamuk Anopheles yang dilaporkan

merupakan vektor malaria di Indonesia.Penularan malaria dapat juga terjadi dengan

47

masuknya parasit bentuk aseksual (tropozoit) melalui transfusi darah, suntikan atau

melalui plasenta (malaria congenital).

Dikenal adanya berbagai cara penularan malaria:

1. Penularan secara alamiah (natural infection) 10 Penularan ini terjadi melalui gigitan

nyamuk anopheles betina yang infektif. Nyamuk menggigit orang sakit malaria maka

parasit akan ikut terhisap bersama darah penderita malaria. Di dalam tubuh nyamuk

parasit akan berkembang dan bertambah banyak, kemudian nyamuk menggigit orang

sehat, maka melalui gigitan tersebut parasit ditularkan ke orang lain.

2. Penularan yang tidak alamiah

a. Malaria bawaan (congenital).

Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita

malaria.Disebabkan adanya kelainan pada sawar plasenta sehingga tidak ada

penghalang infeksi dari ibu kepada bayi yang dikandungnya.

b. Secara mekanik.

Penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik.Penularan

melalui jarum suntik banyak terjadi pada para pecandu obat bius yang

menggunakan jarum suntik yang tidak steril.

c. Secara oral (melalui mulut).

Cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam (P.gallinasium) burung

dara (P.Relection) dan monyet (P.Knowlesi). Pada umumnya sumber infeksi

bagi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria baik dengan

gejala maupun tanpa gejala klinis. Kecuali bagi simpanse di Afrika yang dapat

terinfeksi oleh penyakit malaria, belum diketahui ada hewan lain yang dapat

menjadi sumber bagi plasmodium yang biasanya menyerang manusia. Malaria,

baik yang disebabkan oleh P. falciparum, P. vivax, P. malariae dan P. ovale

semuanya ditularkan oleh nyamuk anopheles.Nyamuk yang menjadi vektor

penular malaria adalah Anopheles sundaicus, Anopheles aconitus, Anopheles

barbirostris, Anopheles subpictus, dan sebagainya. Vektor malaria yang

dominan terhadap penularan malaria di Indonesia adalah sebagai berikut:

48

Wilayah Indonesia Timur, yaitu Papua, Maluku, dan Maluku Utara, di

wilayah pantai adalah An. subpictus, An. farauti, An. koliensis dan An.

punctulatus sedangkan di wilayah pegunungan adalah An. farauti.

Wilayah Indonesia Tengah, yaitu Pulau Sulawesi, Pulau Kalimantan, NTT

dan NTB, vektor yang berperan di daerah pantainya adalah An. subpictus, An.

barbirostris. Khusus di NTB adalah An.subpictus dan An.sundaicus. Sedangkan

di wilayah pegunungan adalah An. barbirostris, An. flavirostris, An

letifer.Khusus wilayah Kalimantan, selain Anopheles tersebut di atas juga

An.balabacencis.

Untuk daerah pantai di wilayah Sumatera, An. sundaicus; daerah

pegunungan An. leucosphyrus, An. balabacencis, An. sinensis, dan An.

maculatus.iv. Wilayah Pulau Jawa. Vektor yang berperan di daerah pantai

adalah An. sundaicus dan An. subpictus dan di pegunungan adalah An.

maculatus, An. balabacencis dan An. Aconitus.

Gejala Penyakit Malaria

Gejala malaria dapat dibagi menjadi 2 bagian ditinjau dari berat-ringannya.

Gejalanya yaitu sebagai berikut.

A. Gejala Penyakit Malaria Ringan (Malaria tanpa Komplikasi)

Pada penderita penyakit malaria, umumnya mengalami demam dan menggigil,

sakit kepala, mual-mual, muntah, diare, terasa nyeri pada otot, pegal-pegal. Pada gejala

malaria ringan, dapat dibagi menjadi 3 stadium yaitu sebagai berikut.

1. Stadium dingin

Pada stadium dingin penderita merasakan dingin dan menggigil yang luarbiasa, denyut

nadi terasa semakin cepat namun lemah, bibir dan jari terlihat kebiruan, kulit kering,

muntah-muntah yang terjadi kurang lebih 15 menit hingga 1 jam.

2. Stadium demam

49

Pada stadium ini penderita merasakan panas, muka merah, kulit kering, muntah dan kepala

rasanya sangat sakit. Suhu tubuh biasanya mencapai 40 derajat celcius atau lebih. Kadang

penderita mengalami kejang-kejang. Gejala ini berlangsung biasanya 2 hingga 4 jam lebih.

3. Stadium berkeringat

Stadium berkeringat yaitu pengidap penyakit malaria ini selalu berkeringat, suhu tubuh

dibawah rata-rata sehingga menyebabkan suhu tubuh menjadi dingin. Karena sering

berkeringat, biasanya sering merasakan haus dan kondisi tubuh sangat lemah.

Gejala Penyakit Malaria Berat (Malaria dengan Komplikasi)

Penderita yang masuk dalam criteria ini biasanya sangat lemah sekali. Malaria berat

dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan laboratorium sendian darah tepi dan

penderita juga memiliki komplikasi sebagai berikut ini.

Tidak sadarkan diri kadang hingga koma

Sering mengigau

Bicara yang salah-salah (tidak terkontrol)

Kejang-kejang

Suhu tubuh sangat tinggi

Dehidrasi

Nafas cepat, sesak nafas

Cara Mencegah Penyakit Malaria

Penyakit malaria ini disebarkan oleh nyamuk sehingga kita harus menjaga

kebersihan diri maupun lingkungan sekita sehingga tidak ada nyamuk yang berkembang

biak. Bila anda sedang mengujungi tempat-tempat yang terkenal sebagai timbulnya

penyakit malaria, minumlah obat Klorokuin yang berfungsi untuk mencegah masuknya

parasit plasmodium falciparum ke dalam tubuh.

50

VI. Kerangka Konsep

51

Riwayat bepergian ke Bangka

Penghancuran eritrositAnemia

Menginfeksi eritrosit

Rasa penuh di perut

Mual Sakit

kepala

Demam, Menggigil, Keringat dingin

Terinfeksi Plasmodium Vivax

VII. Kesimpulan

Ny. Lola 40, tahun menderita penyakit malaria tanpa komplikasi et causa infeksi Plasmodium

vivax

52

Splenomegali

Kerja RES ↑

Hepatomegali

Daftar Pustaka

Anonim. 2011. BAB II Tinjauan Pustaka. Diakses pada 19 Augstus

2015.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20157/4/Chapter%20II.pdf

Anonim. 2011. Malaria. Diakses pada 19 Agustus 2015. http://www.itokindo.org/?wpfb_dl=99

Dalal, S., and Zhukovsky D.S., 2006. Pathophysiology and Management of Fever.J

Support Oncol., 2006 (4), 9–16.

www.supportiveoncology.net/journal/articles/0401009.pdf. Diakses 19 Agustus 2015.

Davis, C.P., 2011. Fever in Adults. University of Texas Health Science Center at San

Antonio.http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?articlekey=58831.

Diakses 19 Agustus 2015.

Departemen Kesehatan RI. 2008. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia.

Jakarta: Bakti Husada.

53

Dinarello, C.A., and Gelfand, J.A., 2005. Fever and Hyperthermia. In: Kasper, D.L., et. al., ed.

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. Singapore: The McGraw-Hill

Company, 104-108.

Graneto, J.W., 2010. Pediatric Fever. Chicago College of Osteopathic Medicine of Midwestern

University. http://emedicine.medscape.com/article/801598-overview. Diakses 19

Agustus 2015.

Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi,

Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 1-15

Harijanto, P.N. 2009. Malaria. Dalam: Sudoyono, dkk (Editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

(halaman 2813-2825).InternaPublising, Jakarta Pusat, Indonesia.

Jenson, H.B., and Baltimore, R.S., 2007. Infectious Disease: Fever without a focus. In:

Kliegman, R.M., Marcdante, K.J., Jenson, H.B., and Behrman, R.E., ed. Nelson

Essentials of Pediatrics. 5th ed. New York: Elsevier, 459-461.

Kaneshiro, N.K., and Zieve, D. 2010. Fever. University of Washington. Available

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000980.htm. Diakses 19 Agustus

2015.

Nelwan, R.H., 2009. Demam: Tipe dan Pendekatan. Dalam: Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi,

I., Simadibrata, M., dan Setiati, S., ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi

5. Jakarta: Interna Publishing, 2767-2768.

Novita, L. 2009. Diagnosis dan Penatalaksanaan Malaria. Laporan pada Jurusan Pendidikan

Dokter Universitas Riau yang tidak dipublikasikan.

Sherwood, L., 2001. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: EGCKaushik, A.,

Pineda, C., and Kest, H., 2010. Diagnosis and Management of Dengue Fever in

Children. Pediatr. Rev., 31 (1), 28-35.

http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/reprint/31/4/e28.pdf. Diakses 19 Agustus

2015.

54

Susanto, I. Pribadi, W.2008.Parasit Malaria. Dalam Susanto, I. dkk (Editor) Buku Ajar

Parasitologi Kedokteran (halaman 189-241). Balai Penerbit FKUI, Jakarta, Indonesia.

Wibisono, Elita; Aditya Susilo; Leonard Nanggolan. Malaria. Dalam Tanto, Chris., dkk. 2014.

Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV. Jakarta: Media Aesculapius.

55

LAPORAN tutor skenario malaria

Documents

Transcript of LAPORAN tutor skenario malaria