Tension hemothorak setelah operasi abdomen – presentasi yang jarang terjadi dari defek diafragmatika

RINGKASAN:

Latar belakang: Defek diafragmatika kecil biasanya tersembunyi, namun bisa muncul

sebagai masalah pada pasien dengan peningkatan cairan abdomen sebagai hidrothorak

masif. Kami mempersembahkan presentasi kasus yang unik dari defek diafragmatika

kongenital kecil.

Laporan kasus: Seorang wanita usia 79 tahun segera mengalami hidrothorak pos-

operasi setelah reseksi anterior bawah untuk kanker rektum. Hidrothorak ternyata

karena perdarahan intraabdominal pada pasien yang sebelumnya tidak didiagnosis

dengan hernia diafragmatika konenital. Mekanisme ’katup bola’ respirasi bekerja

sebagai pompa untuk menyingkirkan darah dari abdomen kedada dan menyebabkan

tension hemothorak.

Hasil: Dokter bedah sebaiknya waspada bahwa hidrothorak pos-operasi bisa

berhubungan dengan komplikasi intraabdominal dari operasi yang baru saja dilakukan.

Kesimpulan: Defek diafragma kongenital tersembunyi dan mekanisme ’katup bola’ bisa

memberikan hubungan yang tidak diharapkan namun signifikan antara cavum abdomen

dan thorak.

LATAR BELAKANG

Defek diafragma kongenital disebabkan karena fusi yang tiak sempurna dari septum

transversum dan lipatan pleuroperitoneal selama perkembangan embrionik dan

kebanyakan muncul pada kelompok usia anak. Defek diafragma kongenital kecil

biasanya tersembunyi namun bisa muncul pada pasien dewasa yang mengalami

peningkatan cairan intra-abdomen sebagai tension hemothorak masif. Kami melaporkan

kasus pertama tension hemothorak karena defek diafragma kongenital setelah

komplikasi operasi pada orang dewasa.

LAPORAN KASUS

Wanita berusia tujuh puluh sembilan tahun menjalani eksisi mesorektal total dengan

pembentukan kantung-J koloanal, dan defungsi loop ileostomi untuk pengobatan kanker

rekatal bawah, Dia minum aspirin sebelum operasi untuk stroke minor yang telah terjadi

lima tahun yang lalu. Periode operasi dan pos-operasi awal tidak ada komplikasi. Enam

jam kemudian dia mengalami hipotensi dan peningkatan distress respirasi. Dia

memerlukan intubasi ET dan ventilasi tekanan positif. Dia memiliki tanda klinis dan

radiologi yang konsisten dengan tension hidrothorak kanan (Gambar 1). Abdomennya

tidak terdistensi dan ada drainase minimal dari dua drain pelvis. Pleurasentesis dan

insersi drain dada memastikan adanya hemothorak, mendrainase 2 liter cairan berbercak

darah, dengan drainase 100-200 ml perjam untuk 7 jam selanjutnya. Thorakotomi kanan

dilakukan karena drainase yang persisten, yang mengungkapkan defek diafragma

kongenital 5 mm pada kubah diafragma kanan dimana darah mengalir dari abdomen.

Tidak ada sumber perdarahan dari thorak. Laparotomi yang dilakukan selanjutnya

mengungkapkan 2 liter cairan dengan bercak darah, dengan tidak ada titik perdarahan

aktif, terlepas dari beberapa tempat ooze umum dari permukaan pelvis kasar. Jalur pos-

operasi mengalami komplikasi lebih lanjut dengan pneumonia.

Gambar 1. X-foto thorak menunjukkan tension hemothorak kanan pos-operasi

PEMBAHASAN

Ini merupakan laporan kasus pertama defek diafragma kongenital muncul sebagai

tension hemothorak karena perdarahan abdominal setelah operasi. Akan tetapi

hidrothorak telah dijelaskan pada sejumlah situasi klinis yang mirip lainnya.

Dialisis peritoneal bisa dikomplikasikan oleh terjadinya hidrothorak pada kira-kira 2%

kasus. Terjadinya hidrothorak unilateral masif pada pasien yang menjalani dialisis

peritoneal jarang terjadi dengan hanya 41 laporan kasus pada literatur. Semuanya pada

sisi kanan, kecuali pada satu kasus dan memiliki dominasi wanita dengan rasio wanita

(28 pasien) dengan pria (13 pasien) sekitar 2:1. Hanya ada 2 laporan kasus tension

hemothorak yang mengkomplikasi dialisis peritoneal. Hidrothorak terjadi sebagai hasil

adanya defek diafragma kongenital yang mengijinkan peningkatan cairan intra-abdomen

untuk berjalan kedalam cavitas thorak. Hidrothorak unilateral masif yang serupa juga

telah dijelaskan terjadi pada pasien sirosis dengan ascites sebagai hasil adanya defek

diafragma kongenital.

Mekanisme untuk pergerakan cairan intra-abdomen melalui defek diafragma kongenital

kedalam cavitas thorak diperkirakan karena tekanan sub-atmosfer intra-thorak pada

ruang pleura selama siklus respirasi dengan tekanan positif di abdomen. Sebagai

tambahan, ada mekanisme ’katup bola’ yang dibentuk oleh hepar dan defek diafragma

kongenital dimana menciptakan aliran satu arah cairan dari abdomen kedalam dada.

Pemeriksaan radioisotope telah menunjukkan aliran cairan satu arah dari cavitas

peritoneum ke pleura pada pasien dengan defek diafragma kongenital sebagai

mekanisme untuk terjadinya hidrothorak kanan. Thorakoskopi berguna dalam

melokalisir dan pengamatan influks intra-thorak cairan abdominal melalui defek

diafragma kongenital.

Pengobatan hubungan pleuroperitoneal telah berhasil dijelaskan oleh berbagai metode

termasuk pleurodesis kimia dengan talc, tetrasiklin, autolog darah atau lem fibrin,

thorakotomi dengan operasi perbaikan dan perbaikab thorakoskopik.

Hidrothorak unilateral masif kadangkala bisa terjadi dengan tidakadanya tanda

abdominal sebagaimana terlihat pada pasien ini, dan tension hidrothorak bisa terjadi

walaupun ada vntilasi tekanan positif dan ditunjukkan dengan kasus ini.

KESIMPULAN

Laporan ini menunjukkan prsentasi unik peningkatan cairan intra-abdominal dan defek

diafragma kongenital sebagai tension hemothorak dengan tidakdanya tanda abdominal.

Defek diafragma kongenital tersembunyi memberikan hubungan yang tidak diharapkan

namun signifikan secara klinis antara cavitas abdomen dan thorak dan makalah ini

merupakan pengingat untuk dokter yang terlibat dalam manajemen pos-operasi pasien

dengan peningkatan cairan intra-abdominal dimana hidrothorak masif bisa terjadi

karena adanya defek diafragma kongenital dan tanda abdominal bisa tidak ada.