Laporan Telaah
3
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161 ' (022) 2032170 Ext. 1315 Fax. 2037824 email: [email protected] Afiliasi: Komisi Nasional Etik Penelitian Kesehatan (KNEPK) NIH-USA: IORG-IRB Number: 00008626, FWA for the Protection of Human Subject: 00018324 ____________________________________________________________________ ______________ LAPORAN TELAAH/PENILAIAN Tanggal Telaah: No. Register : Judul Penelitian: Versi: Peneliti Utama: HP.: e-mail: Peneliti Lain/Pembimbing: U/ SUP diisi: Formulir Telaah/Penilaian Terlampir Tidak Dilampirkan Telaah lanjutan setelah perbaikan ya bukan Tanggal Telaah protokol setelah perbaikan: Telaah amandemen protokol ya bukan Telaah perbaikan protokol Ya bukan Keputusan: Disetujui Desetujui dengan perbaikan Perlu perombakan mendasar Ditolak Diajukan rapat Pleno/ Full Board Meeting
-
Upload
nur-masruroh -
Category
Documents
-
view
229 -
download
0
description
telaah
Transcript of Laporan Telaah
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATANHEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161' (022) 2032170 Ext. 1315 Fax. 2037824 email: [email protected]
Afiliasi: Komisi Nasional Etik Penelitian Kesehatan (KNEPK) NIH-USA: IORG-IRB Number: 00008626, FWA for the Protection of Human Subject: 00018324
__________________________________________________________________________________
LAPORAN TELAAH/PENILAIAN
Tanggal Telaah: No. Register :
Judul Penelitian: Versi:
Peneliti Utama: HP.:e-mail:
Peneliti Lain/Pembimbing:
U/ SUP diisi:
Formulir Telaah/Penilaian Terlampir Tidak Dilampirkan
Telaah lanjutan setelah perbaikan ya bukan
Tanggal Telaah protokol setelah perbaikan:
Telaah amandemen protokol ya bukan
Telaah perbaikan protokol Ya bukan
Keputusan: Disetujui Desetujui dengan perbaikan Perlu perombakan mendasar Ditolak Diajukan rapat Pleno/ Full Board Meeting
Komentar (metode penelitian, rekruitment dan perlindungan subjek penelitian, menjaga kerahasiaan, proses mendapatkan informed consent dan pertimbangan masyarakat, serta pertimbangan penggunaan plasebo uji klinik, dll)
Tanda tangan Nama: Tanggal:
LAPORAN TELAAH/PENILAIAN
Tanggal Telaah: No. Register :
Judul Penelitian: Versi:
Peneliti Utama: HP.:e-mail:
Peneliti Lain/Pembimbing:
U/ SUP diisi:
Formulir Telaah/Penilaian Terlampir Tidak Dilampirkan
Telaah lanjutan setelah perbaikan
Tanggal Telaah awal:
Telaah amandemen protokol ya bukan
Tanggal Telaah protokol sebelum diamandemen:
Keputusan: Perlu perombakan mendasar Disetujui Ditolak Desetujui dengan perbaikan Diajukan rapat Pleno/ Full Board Meeting
Jabatan & nama Rapat Pleno/ Full Board Meeting
AnggotaRovina, dr., SpPD,PhD
diterima Perlu perbaikan ditolak Alasan Menolak
Dr. Yoni Fuadah Syukriani, dr.,MSi,DFM
Prof. Dr. Haryo Martodirdjo, S.Sos.
Dr. Efa Laela Fakhriah, S.H.,M.H.
Prof. Dr. Dany Hilmanto, dr., SpA-K
Prof. Dr. Johanes C. Mose, dr., SpOG-K
Prof. Dr. Firman F. Wirakusumah, dr., SpOG-K
Tanggal pengembalian protokol penelitian:
Tanggal penetapan Ethical Approval:
No. Surat Ethical Approval:
Ketua,
Prof.Dr.Firman F. Wirakusumah,dr.,SpOG-KNIP. 19480115 197302 1 001
