LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

CONGESTIF HEART FAILURE (CHF)

OLEH :

NAMA : YULIYANA MAHMUD

NIM : 201210461011017

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

KONSEP DASAR

A. DEFINISI

Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk

memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan

jaringan terhadap oksigen dan nutrien. (Diane C. Baughman dan Jo Ann

C. Hockley, 2000). Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan

fungsi jantung yang berakibat pada kegagalan jantung memompakan

darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan tubuh.

B. ANATOMI FISIOLOGI JANTUNG

Secara fisiologis, jantung adalah salah satu organ tubuh yang

paling vital fungsinya dibandingkan dengan organ tubuh vital lainnya.

Dengan kata lain, apabila fungsi jantung mengalami gangguan maka

besar pengaruhnya terhadap organ-organ tubuh lainya terutama ginjal

dan otak. Karena fungsi utama jantung dalah sebagai single pompa

yang memompakan darah ke seluruh tubuh untuk kepentingan

metabolisme sel-sel.

a) Posisi, letak dan ukuran jantung

Secara anatomi ukuran jantung sangatlah variatif. Ukuran jantuung

manusia mendekati ukuran kepalan tangannya atau dengan ukuran

panjang kira-kira 5" (12cm) dan lebar sekitar 3,5" (9cm). Jantung

terletak di belakang tulang sternum, tepatnya di ruang mediastinum

diantara kedua paru-paru dan bersentuhan dengan diafragma.

b) Lapisan pembungkus jantung

Jantung di bungkus oleh sebuah lapisan yang disebut lapisan

perikardium, di mana lapisan perikardium ini di bagi menjadi 3

lapisan yaitu :

Lapisan fibrosa, yaitu lapisan paling luar pembungkus

jantungyang melindungi jantung ketika jantung mengalami

overdistention. Lapisan fibrosa bersifat sangat keras dan

bersentuhan langsung dengan bagian dinding dalam sternum

rongga thorax, disamping itu lapisan fibrosa ini termasuk

penghubung antara jaringan, khususnya pembuluh darah besar

yang menghubungkan dengan lapisan ini (exp: vena cava, aorta,

pulmonal arteri dan vena pulmonal).

Lapisan parietal, yaitu bagian dalam dari dinding lapisan fibrosa

Lapisan Visceral, lapisan perikardium yang bersentuhan dengan

lapisan luar dari otot jantung atau epikardium.

Diantara lapisan pericardium parietal dan lapisan perikardium

visceral terdapat ruang atau space yang berisi pelumas atau cairan

serosa atau yang disebut dengan cairan perikardium. Cairan

perikardium berfungsi untuk melindungi dari gesekan-gesekan yang

berlebihan saat jantung berdenyut atau berkontraksi. Banyaknya

cairan perikardium ini antara 15 - 50 ml, dan tidak boleh kurang

atau lebih karena akan mempengaruhi fungsi kerja jantung.

c) Lapisan otot jantung

Lapisan otot jantung terbagi menjadi 3 yaitu :

Epikardium,yaitu bagian luar otot jantung atau pericardium

visceral

Miokardium, yaitu jaringan utama otot jantung yang bertanggung

jawab atas kemampuan kontraksi jantung.

Endokardium, yaitu lapisan tipis bagian dalam otot jantung atau

lapisan tipis endotel sel yang berhubungan langsung dengan

darah dan bersifat sangat licin untuk aliran darah, seperti halnya

pada sel-sel endotel pada pembuluh darah lainnya.

d) Katub jantung

Katup jatung terbagi menjadi 2 bagian, yaitu katup yang

menghubungkan antara atrium dengan ventrikel dinamakan katup

atrioventrikuler, sedangkan katup yang menghubungkan sirkulasi

sistemik dan sirkulasi pulmonal dinamakan katup semilunar. Katup

atrioventrikuler terdiri dari katup trikuspid yaitu katup yang

menghubungkan antara atrium kanan dengan ventrikel kanan, katup

atrioventrikuler yang lain adalah katup yang menghubungkan antara

atrium kiri dengan ventrikel kiri yang dinamakan dengan katup

mitral atau bicuspid.

Katup semilunar terdiri dari katup pulmonal yaitu katup yang

menghubungkan antara ventrikel kanan dengan pulmonal trunk,

katup semilunar yang lain adalah katup yang menghubungkan

antara ventrikel kiri dengan asendence aorta yaitu katup aorta.

Katup berfungsi mencegah aliran darah balik ke ruang

jantungsebelumnya sesaat setelah kontraksi atau sistolik dan sesaat

saat relaksasi atau diastolik. Tiap bagian daun katup jantung diikat

oleh chordae tendinea sehingga pada saat kontraksi daun katup

tidak terdorong masuk keruang sebelumnya yang bertekanan

rendah. Chordae tendinea sendiri berikatan dengan otot yang

disebut muskulus papilaris.

e) Ruang, dinding, dan pembuluh besar jantung

Jantung dibagi menjadi 2 bagian yaitu jantung bagian kanan (atrium

kanan & ventrikel kanan) dan jantung bagian kiri (atrium kiri &

ventrikel kiri). Kedua atrium memiliki bagian luar organ masing-

masing yaitu auricle, dimana kedua atrium dihubungkan dengan

satu auricle yang berfungsi menampung darah apabila kedua atrium

memiliki kelebihan volume.

Terdapat beberapa pembuluh besar yang perlu anda ketahui, yaitu:

Vena cava superior, yaitu vena besar yang membawa darah kotor

dari bagian atas diafragma menuju atrium kanan.

Vena cava inferior, yaitu vena besar yang membawa darah kotor

dari bagian bawah diafragma ke atrium kanan.

Sinus Coronary, yaitu vena besar di jantung yang membawa

darah kotor dari jantung sendiri.

Pulmonary Trunk,yaitu pembuluh darah besar yang membawa

darah kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis

Arteri Pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang

membawa darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru-paru.

Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang

membawa darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri.

Assending Aorta, yaitu pembuluh darah besar yang membawa

darah bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta ke cabangnya yang

bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas.

Desending Aorta,yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih

dan bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah.

f) Arteri Coroner

Arteri koroner adalah arteri yang bertanggung jawab dengan

jantung sendiri,karena darah bersih yang kaya akan oksigen dan

elektrolit sangat penting agar jantung bisa bekerja sesuai fungsinya.

Apabila arteri koroner mengalami pengurangan suplainya ke jantung

atau yang di sebut dengan ischemia, hal ini akan menyebabkan

terganggunya fungsi jantung. Apabila arteri koroner mengalami

sumbatan total atau yang disebut dengan serangan jantung

mendadak atau miokardiac infarction dan bisa menyebabkan

kematian. Begitupun apabila otot jantung dibiarkan dalam keadaan

iskemia, ini juga akan berujung dengan serangan jantung juga atau

miokardiac infarction.

g) Siklus jantung

Atrium kanan menerima kotor atau vena atau darah yang miskin

oksigen dari superior vena cava, inferior vena cava dan sinus

coronaries. Dari atrium kanan, darah akan dipompakan ke ventrikel

kanan melewati katup trikuspid. Dari ventrikel kanan, darah

dipompakan ke paru-paru untuk mendapatkan oksigen melewati

katup pulmonal, pulmonal trunk dan empat arteri pulmonalis, 2 ke

paru-paru kanan dan 2 ke paru-paru kiri. Darah yang kaya akan

oksigen dari paru-paru akan di alirkan kembali ke jantung melalui 4

vena pulmonalis (2 dari paru-paru kanan dan 2 dari paru-paru kiri)

menuju atrium kiri.

Dari atrium kiri darah akan dipompakan ke ventrikel kiri melewati

katup biskupid atau katup mitral. Dari ventrikel kiri darah akan di

pompakan ke seluruh tubuh termasuk jantung (melalui sinus

valsava) sendiri melewati katup aorta. Dari seluruh tubuh,darah

balik lagi ke jantung melewati vena kava superior,vena kava inferior

dan sinus koronarius menuju atrium kanan. Secara umum, siklus

jantung dibagi menjadi 2 bagian besar, yaitu : sistole atau kontraksi

jantungdan diastole atau relaksasi atau ekspansi jantung

C. ETIOLOGI

Penyebab tersering adalah cedera pada jantung itu sendiri yang

memulai siklus kegagalan dengan mengurangi kekuatan kontraksi

jantung. Akibat buruk dari menurunnya kontraktilitas, mulai terjadi

akumulasi volume darah di ventrikel. Penyebab gagal jantung yang

terdapat di jantung antara lain :

a) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)

b) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)

Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel

(systolic overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan

ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup.

c) Beban volume berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic

overload)

Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel

(diastolic overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada

akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. Prinsip Frank Starling ;

curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya

regangan otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah sampai

melampaui batas tertentu, maka curah jantung justru akan

menurun kembali.

d) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang

berlebihan (demand overload)

Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya

kerja jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan

terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah

cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan

sirkulasi tubuh.

e) Gangguan pengisian (hambatan input).

Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk

ke dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan

menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan

curah jantung menurun.

f) Kelainan Otot Jantung

Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot

jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi

yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup

arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot

degeneratif atau inflamasi.

g) Aterosklerosis Koroner

Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran

darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat

penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel

jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

h) Hipertensi Sistemik / Pulmonal

Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya

mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung.

i) Peradangan dan Penyakit Miokardium

Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara

langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas

menurun.

j) Penyakit jantung

Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade

perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.

k) Faktor sistemik

Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan

peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen

sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai

oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga

dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

Semua situasi diatas dapat menyebabkan gagal jantung kiri atau

kanan. Penyebab yang spesifik untuk gagal jantung kanan antara lain :

gagal jantung kiri, hipertensi paru, PPOM/COPD

D. TANDA DAN GEJALA

Tanda dominan :

Meningkatnya volume intravaskuler. Kongestif jaringan akibat tekanan

arteri dan vena meningkat akibat penurunan curah jantungManifestasi

kongesti dapat berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana

yang terjadi.

Gagal jantung kiri :

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri krn ventrikel kiri tak

mampu memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi klinis

yang terjadi yaitu :

a) Dispnue

Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu

pertukaran gas.Dapat terjadi ortopnu.Bebrapa pasien dapat

mengalami ortopnu pda malam hari yang dinamakan Paroksimal

Nokturnal Dispnea ( PND)

b) Batuk

c) Mudah lelah

Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat

jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya

pembuangan sisa hasil katabolismeJuga terjadi karena

meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan

insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk.

d) Kegelisahan dan kecemasan

Terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat

kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak

berfungsi dengan baik.

Gagal jantung kanan:

a) Kongestif jaringan perifer dan viseral.

b) Edema ekstrimitas bawah (edema dependen), biasanya edema

pitting, penambahan berat badan.

c) Hepatomegali. Dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas

abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar

d) Anorexia dan mual. Terjadi akibat pembesaran vena dan statis

vena dalam rongga abdomen.

e) Nokturia

f) Kelemahan

E. KLASIFIKASI

Menurut derajat sakitnya:

Derajat 1 : Tanpa keluhan - Anda masih bisa melakukan

aktivitas fisik sehari-hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas

Derajat 2 : Ringan - aktivitas fisik sedang menyebabkan

kelelahan atau sesak napas, tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka

keluhan pun hilang

Derajat 3 : Sedang - aktivitas fisik ringan menyebabkan

kelelahan atau sesak napas, tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas

dihentikan

Derajat 4 : Berat - tidak dapat melakukan aktivitas fisik

sehari-hari, bahkan pada saat istirahat pun keluhan tetap ada dan

semakin berat jika melakukan aktivitas walaupun aktivitas ringan.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) EKG (elektrokardiogram) : untuk mengukur kecepatan dan

keteraturan denyut jantung. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler,

penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat.

Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T

persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan

adanya aneurime ventricular.

2) Echokardiogram : menggunakan gelombang suara untuk

mengetahui ukuran dan bentuk jantung, serta menilai keadaan

ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat bermanfaat untuk

menegakkan diagnosis gagal jantung.

3) Foto rontgen dada : untuk mengetahui adanya pembesaran jantung,

penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.

4) Tes darah BNP : untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type

natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.

5) Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik,

perubahan dalam fungsi/struktur katub atau are penurunan

kontraktilitas ventricular.

6) Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan

pergerakan dinding.

7) Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan

membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan

stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri

kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan

ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.

G. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran :

1) Untuk menurunkan kerja jantung

2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard

3) Untuk menurunkan retensi garam dan air.

*Medikamentosa

a) Diuretik : untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan

ex : furosemid

b) Penghambat ACE (ACE inhibitors): untuk menurunkan tekanan

darah dan mengurangi beban kerja jantung ex : captopril

c) Penyekat beta (beta blockers): untuk mengurangi denyut jantung

dan menurunkan tekanan darah agar beban jantung berkurang ex :

propanolol

d) Digoksin : memperkuat denyut dan daya pompa jantung

e) Terapi nitrat dan vasodilator koroner : menyebabkan vasodilatasi

perifer dan penurunan konsumsi oksigen miokard.

f) Digitalis : memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan

kekuatan kontraksi, peningkatan efisiensi jantung. Saat curah

jantung meningkat, volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal

untuk filtrasi dan ekskresi dan volume intravascular menurun.

g) Inotropik positif: Dobutamin adalah obat simpatomimetik dengan

kerja beta 1 adrenergik. Efek beta 1 meningkatkan kekuatan

kontraksi miokardium (efek inotropik positif) dan meningkatkan

denyut jantung (efek kronotropik positif).

g) Sedatif : Pemberian sedatif untuk mengurangi kegelisahan bertujuan

mengistirahatkan dan memberi relaksasi pada klien.

*Terapi Supportif

a) Tirah baring

Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga

cadangan jantung dan menurunkan tekanan darah dengan

menurunkan volume intra vaskuler melalui induksi diuresis

berbaring.

b) Oksigen

Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan

membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.

c) Diet

Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung

minimal. Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah,

mengatur, atau mengurangi edema.

H. KOMPLIKASI

a) Efusi pleura : di hasilkan dari peningkatan tekanan kapiler.

Transudasi cairan terjadi dari kapiler masuk ke dalam ruang pleura.

Efusi pleura biasanya terjadi pada lobus bawah darah.

b) Aritmia : pasien dengan gagal jntung kongestif mempunyai risiko

untuk mengalami aritmia, biasanya disebabkan karena tachiaritmias

ventrikuler yang akhirnya menyebabkan kematian mendadak.

c) Trombus ventrikuler kiri: pada gagal jntung kongestif akut dan

kronik, pembesaran ventrikel kiri dan penurunan kardiac output

beradaptasi terhadap adanya pembentukan thrombus pada ventrikel

kiri. Ketika thrombus terbentuk, maka mengurangi kontraktilitas

dari ventrikel kiri, penurunan suplai oksigen dan lebih jauh

gangguan perfusi.

d) Pembentukan emboli dari thrombus dapat terjadi dan dapat

disebabkan dari Cerebrivaskular accident (CVA)

e) Hepatomegali : karena lobus hati mengalami kongestif dengan darah

vena sehingga menyebabkan perubahan fungsi hati. Kematian sel

hati, terjadi fibrosis dan akhirnya sirosis.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mucus dalam jumlah yang

berlebihan

2) Gangguan pertukaran gas b/d kegagalan ventilasi perfusi

3) Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapsan

4) Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d tidak adekuatnya sirkulasi

darah

5) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor

biologis (mual dan anoreksia)

6) Kelebihan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi

7) Nyeri akut b/d faktor biologis (iskemia otot jantung)

8) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umum

9) Kerusakan integritas kulit b/d faktor internal (perubahan status

cairan)

B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mucus dalam jumlah yang

berlebihan

N O C N I C

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, status respirasi : kepatenan jalan nafas adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut :

No.

NOC Score

1. RR dalam batas normal

5

2. Sputum keluar dari jalan nafas

5

Management Jalan nafas :1. Buka jalan nafas dengan

menggunakan teknik chin lift atau jaw thrust

2. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang maksimal

3. Berikan oral atau nasofaringeal tube untuk menjaga kepatenan jalan nafas

4. Berikan suction untuk mengelurakan secret

5. Auskultasi bunyi nafas, observasi adanya penurunan suara nafas

6. Berikan bronkodilator sesuai kebutuhan klien

7. Berikan nebulizer sesuai kebutuhan.

2) Gangguan pertukaran gas b/d kegagalan ventilasi perfusi

N O C N I CSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, status respirasi : pertukaran gas adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut :

No.

NOC Score

1. PCO2 dalam batas normal

5

2. pH arteri dalam batas normal

5

3. Ventilasi perfusi seimbang

5

Pengelolaan asam basa : Asidosis respiratorik1. Monitor hasil BGA untuk melihat

penurunan pH darah sesuai kebutuhan

2. Monitor tanda-tanda gagal nafas seperti kelelahan otot pernapasan dan penurunan PO2 dan PCO2

3. Monitor pola nafas4. Monitor kerja pernapasan (RR,

HR, dan diaphoresis)5. Monitor status neurologi6. Anjurkan periode istirahat adekuat 7. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

3) Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapsan

N O C N I CSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, status respirasi : ventilasi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut :

No.

NOC Score

Terapi Oksigen :1. Bersihkan hidung, mulut, dan

trakea sebelum pemberian terapi oksigen

2. Jaga kepatenan jalan nafas3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

klien4. Monitor aliran oksigen5. Monitor efektifitas pemberian

1. RR dalam batas normal

5

2. Ekspansi dada simetris

5

terapi oksigen

4) Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d tidak adekuatnya sirkulasi

darah

N O C N I CSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut :

No.

NOC Score

1. Fungsi neurologi dalam batas normal

5

2. CRT dalam batas normal

5

Resusitasi :1. Kaji tanda-tanda gangguan perfusi

jaringan2. Observasi keadaaan kulit meliputi

suhu dan turgor3. Anjurkan posisi semi fowler

apabila terdapat sesak nafas4. Kaji dan observasi jalan nafas

untuk menjaga kepatenan jalan nafas

5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan6. Observasi darah lengkap dan Hb7. Kolaborasikan pemberian tranfusi

darah sesuai kebutuhan klien

5) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis (mual dan anoreksia)

N O C N I CSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, status nutrisi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut :

No.

NOC Score

1. Intake nutrien 52. Intake

makanan dan minuman

5

Pengelolaan Nutrisi :1. Kaji status nutrisi secara

komprehensif meliputi kebiasaan makan, berat badan dan porsi makan

2. Kaji makanan kesukaan klien, berikan apabila tidak bertentangan dengan program diet

3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang sesuai dengan kondisi klien

4. Monitor intake makanan dan minuman

5. Anjurkan untuk melakukan oral hyigiene sebelum makan

6. Anjurkan makan sedikit tapi sering

untuk mengurangi rasa mual7. Kolaborasi dengan tim medis

untuk pemberian suplemen nutrisi yang sesuai/obat anti muntah

6) Kelebihan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi

N O C N I CSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, keseimbangan cairan adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut :

No.

NOC Score

1. Keseimbangan intake-output dalam 24 jam

5

2. Tidak ada edema perifer

5

Manajemen Cairan :1. Monitor BB klien2. Pertahankan keseimbangan intake

dan output cairan klien3. Monitor status hidrasi4. Monitor hasil laboratorium yang

relevan dengan kelebihan cairan (Hematokrit)

5. Kaji lokasi dan tingkat edema6. Monitor tanda-tanda vital7. Kolaborasi pemberian obat diuritik

untuk mengurangi kelebihan cairan

7) Nyeri akut b/d faktor biologis (iskemia otot jantung)

N O C N I CSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, kontrol nyeri adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut :

No.

NOC Score

1. Melaporkan penyebab nyeri

5

2. Menggunakan tindakan non-analgesik

5

Pengelolaan Nyeri :1. Ajarkan penggunaan terknik non-

farmakologis untuk mengurangi nyeri seperti tehnik relaksasi tarik nafas dalam, kompres hangat-dingin, massase ringan pada punggung

2. Anjurkan istirahat adekuat atau pembatasan aktifitas untuk mengurangi nyeri

3. Kolaborasi degan tim medis pemberian analgesik

4. Observasi ketidaknyamanan non-verbal terhadap nyeri

5. Monitor nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan faktor pencetus nyeri

6. Monitor faktor yang dapat meningkatakan atau mengurangi nyeri

8) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umum

N O C N I CSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, toleran terhadap aktifitas dengan kriteria hasil sebagai berikut :

No.

NOC Score

1. RR normal saat aktifitas

5

2. Nadi normal saat aktifitas

5

Pengelolaan Energi :1.Kaji faktor penyebab kelemahan

seperti efeksamping obat atau nyeri

2.Anjurkan intake nutrisi adekuat 3.Berikan ROM aktif/pasif saat klien

bedrest total untuk mengurangi tekanan pada otot

4.Bantu klien duduk diatas bed 5.Monitor pola tidur dan jam tidur

klien6.Anjurkan istirahat adekuat7.Monitor kardiorespirasi respon

saat aktifitas (RR, nadi, dan adanya diaporesis)

9) Kerusakan integritas kulit b/d faktor internal (perubahan

status cairan)

N O C N I CSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, integritas jaringan : kulit dan membrane mukosa adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut :

No.

NOC Score

1. Tekstur kulit dalam batas normal

5

2. Tidak ada luka

5

Pengelolaan Tekanan :1. Monitor area kulit yang mengalami

penekanan2. Monitor aktifitas dan pergerakan

klien3. Berikan matras khusus untuk

mengurangi tekanan pada otot4. Elevasi ektermitas yang terdapat

odem5. Anjurkan klien untuk mobilisasi

setiap 2 jam sekali