LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN BATU URETER PROXIMAL DEXTRA

Di Ruang Instalasi Bedah Sentral RSUP dr Sardjito

Tugas MandiriStase Praktek Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :

Dita Hanna Febriani09/286792/KU/13409

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2014

1. Pengertian

Ureterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter (Sue Hinchliff, 1999 Hal 451).

Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter

mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih.

Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu

kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan

menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimtomatik. Tidak

jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. (R. Sjamsuhidajat, 1998).

2. Anatomi dan Fisiologi

Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menghantarkan urin dari

ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter adalah sekitar 20-30 cm dengan diameter

maksimum sekitar 1,7 cm di dekat kandung kemih dan berjalan dari hilus ginjal menuju

kandung kemih. Ureter dibagi menjadi pars abdominalis, pelvis,dan intravesikalis.

Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos

sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna

mengeluarkan urine ke buli-buli. Secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran

diameternya relative lebih sempit daripada di tempat lain Sehingga batu atau benda-benda

lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut. Tempat-tempat penyempitan itu antara

lain adalah :

a. Pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi-ureter junction

b. Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis

c. Pada saat ureter masuk ke buli-buli

Sistem perdarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh arteri ginjal,

gonad, dan buli-buli dengan hubungan kolateral kaya sehingaa umumnya perdarahan tidak

terancam pada tindak bedah ureter. Persyarafan ureter bersifat otonom

3. Etiologi

Pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih, gangguan metabolisme,

infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (Proteus mirabilis),

dehidrasi, benda asing, jaringan mati (nekrosis papil) dan multifaktor.

Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga

kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.

Beberapa teori pembentukan batu adalah:

a. Teori Nukleasi

Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-

partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan

mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat

berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.

b. Teori Matriks

Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein)

merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.

c. Penghambatan Kristalisasi

Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain :

magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu

atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam

saluran kemih (Basuki, 2000)

4. Insiden

penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk di

negara kita. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-

negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih

banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas; hal ini karena adanya pengaruh

status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5 – 10% penduduknya

menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia rata-rata terdapat 1 – 12 % penduduk

menderita batu saluran kemih (Basuki, 2000).

5. Patofisiologi

Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis urat, asam urat,

oksalat, fosfat, sistin, dan xantin. Batu oksalat kalsium kebanyakan merupakan batu

idiopatik. Batu campuran oksalat kalsium dan fosfat biasanya juga idiopatik; di antaranya

berkaitan dengan sindrom alkali atau kelebihan vitamin D. Batu fosfat dan kalsium

(hidroksiapatit) kadang disebabkan hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu fosfat

amonium magnesium didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan bakteria yang

menghasilkan urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. Batu asam

urin disebabkan hiperuremia pada artritis urika. Batu urat pada anak terbentuk karena pH

urin rendah (R. Sjamsuhidajat, 1998 Hal. 1027). Pada kebanyakan penderita batu kemih

tidak ditemukan penyebab yang jelas. Faktor predisposisi berupa stasis, infeksi, dan

benda asing. Infeksi, stasis, dan litiasis merupakan faktor yang saling memperkuat

sehingga terbentuk lingkaran setan atau sirkulus visiosus. Jaringan abnormal atau mati

seperti pada nekrosis papila di ginjal dan benda asing mudah menjadi nidus dan inti batu.

Demikian pula telor sistosoma kadang berupa nidus batu (R. Sjamsuhidajat, 1998 Hal.

1027).

6. Manifestasi Klinis

Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan

kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar

hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke

kemaluan.

Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat

kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat

keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan

menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik

berupa hidroureter/hidronefrosis (Basuki, 2000).

7. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Terlihat pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas. Pembesaran ini mungkin karena hidronefrosis.b. PalpasiDitemukan nyeri tekan pada abdomen sebelah atas. Bisa kiri, kanan atau dikedua belah daerah pinggang. Pemeriksaan bimanual dengan memakai dua tangan atau dikenal juga dengan nama tes Ballotement. Ditemukan pembesaran ginjal yang teraba disebut Ballotement positif.c. PerkusiDitemukan nyeri ketok pada sudut kostovertebra yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra

8. Tes Diagnostik

a. Air kemih

1) Mikroskopis endapan: sedimen urin yang menunjukkkan adanya leukosituria,

hematuria, kristal-kristal pembentuk batu.

2) Makroskopis: didapatkan gross hematuri

3) Biakan: menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.

4) Sensitivitas kuman

b. Faal ginjal: Pemeriksaan ureum dan kreatinin adalah untuk melihat fungsi ginjal

baik atau tidak. Pemeriksaan elektrolit untuk memeriksa factor penyebab

timbulnya batu antara lain kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urat di dalam

urin.

c. Radiologis

Foto BNO-IVP untuk melihat lokasi batu, besarnya batu, apakah terjadi bendungan

atau tidak. Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan; pada

keadaan ini dapat dilakukan retrograd pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad

pielografi, bila hasil retrograd pielografi tidak memberikan informasi yang

memadai. Pada foto BNO batu yang dapat dilihat disebut sebagai batu radioopak,

sedangkan batu yang tidak tampak disebut sebagai batu radiolusen, berikut ini

adalah urutan batu menurut densitasnya, dari yang paling opaq hingga yang paling

bersifat radiolusent; calsium fosfat, calsium oxalat, magnesium amonium fosfat,

sistin, asam urat, xantine.

d. Foto polos perut (90% batu kemih radiopak)

e. Foto pielogram intravena (adanya efek obstruksi)

f. Ultrasonografi ginjal (hidronefrosis)

g. Foto kontras khusus:

1) Retrograd

2) Perkutan

h. Analisis biokimia batu

i. Pemeriksaan kelainan metabolik

j. Pemeriksaan kimiawi ditemukan pH urin lebih dari 7,6 menunjukkan adanya

pertumbuhan kuman pemecah urea dan kemungkinan terbentuk batu fosfat. Bisa

juga pH urin lebih asam dan kemungkinan terbentuk batu asam urat.

k. Pemeriksaan Darah Lengkap

Dapat ditemukan kadar hemoglobin yang menurun akibat terjadinya hematuria. Bisa juga didapatkat jumlah lekosit yang meningkat akibat proses peradangan di ureter.

9. Penatalaksanaan Medika. Medikamentosa

Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar.

b. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif atau pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.

c. Endourologi

1) PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) : mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu

2) Litotripsi : memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik.

3) Ureteroskopi atau uretero-renoskopi : memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi atau uretero-renoskopi ini.

4) Ekstraksi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya dengan keranjang Dormia.

5) Bedah LaparoskopiPembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.

6) Bedah terbuka:a. Pielolitotomi atau nefrolitotomi : mengambil batu di saluran ginjalb. Ureterolitotomi : mengambil batu di ureterc. Vesikolitotomi : mengambil batu di vesica urinariad. Uretrolitotomi: mengambil batu dari uretra

10. Pencegahan

Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun

batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Umumnya pencegahan dapat

berupa menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine

sebanyak 2-3 liter per hari, diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk

batu, aktifitas harian yang cukup dan pemberian medikamentosa. Beberapa diet yang

dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah diet rendah protein karena protein

akan memacu ekskresi kalsium urin dan menyebabkan suasana urin menjadi lebih

asam.Diet rendah oksalat, diet rendah garam karena natriuresis akan memicu

timbulnya hiperkalsuria dan diet rendah purin.

11. Teknik operasi ureterolitotomi

Ureterolitotomi untuk batu ureter proksimal

a) Dibuat foto polos abdomen 1 jam sebelum operasi.

b) Dengan pembiusan umum.

c) Posisi lumbotomi sesuai dengan letak batu pada sisi atas.

d) Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.

e) Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.

f) Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI sampai ke arah umbilikus,

diperdalam  lapis  demi  lapis  dengan memotong fascia eksterna, muskulus

interkostalis dibelakang  dan muskulus oblikus abdominis depan sampai

didapatkan fasia abdominis internus. Fascia abdominis dibuka, kemudian

peritoneum disisihkan penempelannya pada fascia.

g) Pasang retraktor.

h) Ureter dicari dengan cara membuka fascia gerota yang terletak di depan

muskulus  ileopsoas dengan ciri:

-   berupa saluran warna putih

-   tidak berdenyut

-   berjalan bersama-sama dengan arteri spermatika interna pada laki-laki atau

arteri ovarika  pada wanita.

i) Ureter ditegel dengan  kateter nelaton no. 8 di proksimal batu.

j) Raba batu dan bersihkan ureter

k) Insisi ureter dengan  mess no. 15 tepat didaerah batu

l) Keluarkan batu dengan stone tang

m) Evaluasi cairan/urin yang keluar dari ureter (jernih)

n) Lakukan sondage ke arah distal dan proksimal. Bila sondage lancar lakukan

spoeling.

o) Jahit ureter yang diinsisi dengan Dexon 4-0 secara jelujur.

p) Cuci lapangan operasi dengan PZ

q) Pasang drain redon pada fosa renalis.

r) Luka operasi ditutup lapis demi lapis

PENGKAJIAN

Pengkajian keperawatan merupakan pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien

secara sistematis. Pengkajian keperawatan pada ureterolithiasis tergantung pada ukuran,

lokasi, dan etiologi kalkulus (Doenges, 1999 Hal 672).

a. Aktivitas / istirahat

Gejala : pekerjaan monoton, pekerjaan di mana klien terpajan pada lingkungan bersuhu

tinggi, keterbatasan aktivitas / mobilitas sehubungan kondisi sebelumnya.

b. Sirkulasi

Tanda : peningkatan TD / nadi, (nyeri, obstruksi oleh kalkulus) kulit hangat dan

kemerahan, pucat.

c. Eliminasi

Gejala : riwayat adanya ISK kronis, penurunan haluaran urine, distensi vesica urinaria,

rasa terbakar, dorongan berkemih, diare.

Tanda : oliguria, hematuria, piuruia, perubahan pola berkemih

d. Makanan / cairan

Gejala : mual / muntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purin, kalsium oksalat / fosfat,

ketidakcukupan intake cairan

Tanda : Distensi abdominal, penurunan / tidak ada bising usus , muntah

e. Nyeri / kenyamanan

Gejala : episode akut nyeri berat, lokasi tergantung pada lokasi batu, nyeri dapat

digambarkan sebagai akut, hebat, tidak hilang dengan perubahan posisi atau tindakan lain

Tanda : melindungi, prilaku distraksi, nyeri tekan pada area abdomen

f. Keamanan

Gejala : pengguna alkohol, demam, menggigil

g. Penyuluhan dan Pembelajaran

Gejala : riwayat kalkulus dalam keluarga, penyakit ginjal, ISK, paratiroidisme, hipertensi,

pengguna antibiotik, antihipertensi, natrium bikarbonat, allopurinol, fosfat, tiazid,

pemasukan berlebihan kalsium dan vitamin

h. Pemeriksaan diagnostik

Urinalisis, urine 24 jam, kultur urine, survey biokimia, foto Rontgen, IVP,

sistoureteroskopi, scan CT, USG

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Dx kep./ mslh kolaborasi Tujuan IntervensiNyeri akut berhubungan dengan agen injuri: fisik

NOC: Kontrol nyeri,Setelah diberi penjelasan selama 5 menit diharapkan kenyamanan pasien meningkatIndikator: Menggunakan

skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri

Klien menyatakan nyeri berkurang

Klien mampu istirahan/tidur

Menggunakan tekhnik non farmakologi

NIC: a. Manajement nyeriAktifitas:1. Lakukan penilaian terhadap

nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri

2. Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan

3. Fasilitasi lingkungan nyaman4. Berikan obat anti sakit 5. Bantu pasien menemukan

posisi nyaman6. Anjurkan klien penggunaan

tehnik relaksasib. Kelola analgetikc. Terapi relaksasid. Manajemen lingkungan

Cemas berhubungan dengan krisis situasional

NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah diberi penjelasan selama 5 menit diharapkan klien mampu mengatasi cemas dg:Indikator:Ps mampu: Mengungkapka

n cara mengatasi cemas

Mampu menggunakan coping

Klien tidak tampak tegang dan ketakutan

NIC: Penurunan kecemasan Aktifitas:1. Bina Hub. Saling percaya2. Prosedur3. Hargai pengetahuan pasien

tentang penyakitnya4. Bantu pasien untuk

mengefektifkan sumber support

Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi

NOC: control resikoIndicator: tidak terjadi injuri

NIC: surgical precautionAktifitas:1. Tidurkan klien pada meja

operasi dengan posisi sesuai kebutuhan

2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa

3. Pastikantidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien

DAFTAR PUSTAKA

1.Purnomo, B. Basuki, Dasar-dasar Urologi , cetakan I, CV. Infomedika, Jakarta, 2002

2. W.B. Saunders, Campbell’s Urology, Sixth Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia Pennsylvania, 1992

3.D.R. Smith, General Urology, 10th edition, Lange Medical Publications, California, 1981

4.Wim de Jong dan Sjamsuhidayat, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta, 1998

5.“Kidney Stones in Adults” didapat dari http://uptodate.com/patientinformation:kidneystonesin

6. “Definisi Batu Ureter” didapat dari http://wikipedia.com/batuureter

7.“Batu Ureter” didapat dari http://blogger.com/harry/batuurete

8.“ Urolithiasis: ureterolithiasis” didapat dari http://ratihrochmat.wordpress.com/urolithiasis

9.“Definisi Urolithiasis” didapat dari http://medicinenet.com/urolithiasis

10.. “Ureterolithiasis” didapat dari http://oakbrookurology.com/ureterolithiasis