Laporan PendahuluanDemam Thypoid

A. Pengertian Demam thypoid (enteric fever) adalah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan pada pencernaan, dan gangguan kesadaran (Nursalam dkk., 2005, hal 152).Demam thypoid merupakan penyakit infeksi akut pada usus halus dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran (Rampengan, 2007).Demam thypoid adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh infeksi salmonella typhi (Ovedoff, 2002: 514).

B. EtiologiPenyebab utama demam thypoid ini adalah bakteri salmonella thypi. Bakteri salmonella typhi adalah berupa basil gram negatif, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora, dan mempunyai tiga macam antigen yaitu antigen O (somatik yang terdiri atas zat kompleks lipopolisakarida), antigen H (flegella), dan antigen VI. Dalam serum penderita, terdapat zat (aglutinin) terhadap ketiga macam antigen tersebut. Kuman tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob pada suhu 15-41C (optimum 37C) dan pH pertumbuhan 6-8. Faktor pencetus lainnya adalah lingkungan, sistem imun yang rendah, feses, urin, makanan/minuman yang terkontaminasi, fomitus, dan lain sebagainya.

C. Manifestasi klinisMenurut ngastiyah (2005: 237), demam thypoid pada anak biasanya lebih ringan daripada orang dewasa. Masa tunas 10-20 hari, yang tersingkat 4 hari jika infeksi terjadi melalui makanan, sedangkan jika melalui minuman yang terlama 30 hari. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal, perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat, kemudian menyusul gejala klinis yang biasanya ditemukan, yaitu:

1. Demam Pada kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu bersifat febris remitten dan suhu tidak tinggi sekali. Minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur naik setiap hari, menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu ketiga suhu berangsur turun dan normal kembali.

2. Gangguan pada saluran pencernaanPada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah (ragaden). Lidah tertutup selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan tepinya kemerahan. Pada abdomen dapat ditemukan keadaan perut kembung. Hati dan limpa membesar disertai nyeri dan peradangan.3. Gangguan kesadaranUmumnya kesadaran pasien menurun, yaitu apatis sampai samnolen. Jarang terjadi supor, koma atau gelisah (kecuali penyakit berat dan terlambat mendapatkan pengobatan). Gejala lain yang juga dapat ditemukan pada punggung dan anggota gerak dapat ditemukan reseol, yaitu bintik-bintik kemerahan karena emboli hasil dalam kapiler kulit, yang ditemukan pada minggu pertama demam, kadang-kadang ditemukan pula trakikardi dan epistaksis.4. RelapsRelaps (kambuh) ialah berulangnya gejala penyakit demam thypoid, akan tetap berlangsung ringan dan lebih singkat. Terjadi pada minggu kedua setelah suhu badan normal kembali, terjadinya sukar diterangkan. Menurut teori relaps terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat maupun oleh zat anti.

D. Patofisiologi1. Kuman masuk ke dalam mulut melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh salmonella (biasanya >10.000 basil kuman). Sebagian kuman dapat dimusnahkan oleh asam hcl lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus. Jika respon imunitas humoral mukosa (igA) usus kurang baik, maka basil salmonella akan menembus sel-sel epitel (sel m) dan selanjutnya menuju lamina propia dan berkembang biak di jaringan limfoid plak peyeri di ileum distal dan kelejar getah bening mesenterika.2. Jaringan limfoid plak peyeri dan kelenjar getah bening mesenterika mengalami hiperplasia. Basil tersebut masuk ke aliran darah (bakterimia) melalui ductus thoracicus dan menyebar ke seluruh organ retikulo endotalial tubuh, terutama hati, sumsum tulang, dan limfa melalui sirkulasi portar dari usus.3. Hati membesar (hepatomegali) dengan infiltrasi limfosit, zat plasma, dan sel mononuclear. Terdapat juga nekrosis fokal dan pembesaran limfa (splenomegali). Di organ ini, kuman salmonlla thypi berkembang biak dan masuk sirkulasi darah lagi, sehingga mengakibatkan bakterimia kedua yang disertai tanda dan gejala infeksi sistemik (demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskuler, dan gangguan mental koagulasi).4. Pendarahan saluran cerna terjadi akibat erosi pembuluh darah di sekitar plak peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia. Proses patologis ini dapat berlangsung hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan mengakibatkan perforasi usus. Endotoksin basil menempel di reseptor sel endotel kapiler dan dapat mengakibatkan komplikasi, seperti gangguan neuropsikiatrik kardiovaskuler, pernapasan, dan gangguan organ lainnya. Pada minggu pertama timbulnya penyakit, terjadi hyperplasia plak peyeri. Disusul kemudian, terjadi nekrosis pada minggu kedua dan ulserasi plak peyeri pada minggu ketiga. Selanjutnya, dalam minggu ke empat akan terjadi proses penyembuhan ulkus dengan meninggalkan sikatriks (jaringan parut).Sedangkan penularan salmonella thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5F yaitu Food(makanan), Fingers(jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly(lalat), dan melalui Feses.

E. Komplikasi 1. Komplikasi intestinala. Perdarahan ususb. Perporasi ususc. Ilius paralitik2. Komplikasi extra intestinala. Komplikasi kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi (renjatan sepsis), miokarditis, trombosis, tromboplebitis.b. Komplikasi darah : anemia hemolitik, trobositopenia, dan syndroma uremia hemolitik.c. Komplikasi paru : pneumonia, empiema, dan pleuritis.d. Komplikasi pada hepar dan kandung empedu : hepatitis, kolesistitis.e. Komplikasi ginjal : glomerulus nefritis, pyelonepritis dan perinepritis.f. Komplikasi pada tulang : osteomyolitis, osteoporosis, spondilitis dan arthritis.g. Komplikasi neuropsikiatrik : delirium, meningiusmus, meningitis, polineuritis perifer, sindroma Guillain bare dan sidroma katatonia.

F. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang pada klien dengan typhoid adalah pemeriksaan laboratorium, yang terdiri dari :1. Pemeriksaan leukositDi dalam beberapa literatur dinyatakan bahwa demam typhoid terdapat leukopenia dan limposistosis relatif tetapi kenyataannya leukopenia tidaklah sering dijumpai. Pada kebanyakan kasus demam typhoid, jumlah leukosit pada sediaan darah tepi berada pada batas-batas normal bahkan kadang-kadang terdapat leukosit walaupun tidak ada komplikasi atau infeksi sekunder. Oleh karena itu, pemeriksaan jumlah leukosit tidak berguna untuk diagnosa demam typhoid.2. Pemeriksaan SGOT dan SGPTSGOT dan SGPT pada demam typhoid seringkali meningkat tetapi dapat kembali normal setelah sembuhnya typhoid.3. Biakan darahBila biakan darah positif hal itu menandakan demam typhoid, tetapi bila biakan darah negatif tidak menutup kemungkinan akan terjadi demam typhoid. Hal ini dikarenakan hasil biakan darah tergantung dari beberapa faktor :1. Teknik pemeriksaan laboratoriumHasil pemeriksaan satu laboratorium berbeda dengan laboratorium yang lain, hal ini disebabkan oleh perbedaan teknik dan media biakan yang digunakan. Waktu pengambilan darah yang baik adalah pada saat demam tinggi yaitu pada saat bakteremia berlangsung.2. Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakitBiakan darah terhadap salmonella thypi terutama positif pada minggu pertama dan berkurang pada minggu-minggu berikutnya. Pada waktu kambuh biakan darah dapat positif kembali.3. Vaksinasi di masa lampauVaksinasi terhadap demam typhoid di masa lampau dapat menimbulkan antibodi dalam darah klien, antibodi ini dapat menekan bakteremia sehingga biakan darah negatif.4. Pengobatan dengan obat anti mikrobaBila klien sebelum pembiakan darah sudah mendapatkan obat anti mikroba pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil biakan mungkin negatif.4. Uji widalUji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap salmonella thypi terdapat dalam serum klien dengan typhoid juga terdapat pada orang yang pernah divaksinasikan. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Tujuan dari uji widal ini adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum klien yang disangka menderita typhoid. Akibat infeksi oleh salmonella thypi, klien membuat antibodi atau aglutinin yaitu :a. Aglutinin O, yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari tubuh kuman).b. Aglutinin H, yang dibuat karena rangsangan antigen H (berasal dari flagel kuman).c. Aglutinin VI, yang dibuat karena rangsangan antigen VI (berasal dari simpai kuman)Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang ditentukan titernya untuk diagnosa, makin tinggi titernya makin besar klien menderita typhoid.

G. Terapi dan pengobatan 1. Perawatana. Klien diistirahatkan 7 hari sampai demam tulang atau 14 hari untuk mencegah komplikasi perdarahan usus.b. Mobilisasi bertahap bila tidak ada panas, sesuai dengan pulihnya tranfusi bila ada komplikasi perdarahan.2. Dieta. Diet yang sesuai, cukup kalori dan tinggi proteinb. Pada penderita yang akut dapat diberi bubur saring.c. Setelah bebas demam diberi bubur kasar selama 2 hari lalu nasi tim.d. Dilanjutkan dengan nasi biasa setelah penderita bebas dari demam selama 7 hari.3. Obat-obatanAntibiotika umum digunakan untuk mengatasi penyakit thypoid. Waktu penyembuhan bisa makan waktu 2 minggu hingga satu bulan. Antibiotika, seperti ampicillin, kloramfenikol, trimethoprim sulfamethoxazole, dan ciproloxacin sering digunakan untuk merawat demam tipoid di negara-negara barat. Obat-obat antibiotik adalah a. Kloramfenikol diberikan dengan dosis 50 mg/kg BB/hari, terbagi dalam 3-4 kali pemberian, oral atau intravena, selama 14 hari.b. Bilamana terdapat indikasi kontra pemberian kloramfenikol, diberi ampisilin dengan dosis 200 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian intravena saat belum dapat minum obat, selama 21 hari.c. amoksisilin amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian oral/intravena selama 21 hari.d. kotrimoksasol dengan dosis (tmp) 8 mg/kbBB/hari terbagi dalam 2-3 kali pemberian, oral, selama 14 hari. e. Pada kasus berat, dapat diberi ceftriakson dengan dosis 50 mg/kg BB/kali dan diberikan 2 kali sehari atau 80 mg/kg BB/hari, sekali sehari, intravena, selama 5-7 hari. f. Pada kasus yang diduga mengalami MDR, maka pilihan antibiotika adalah meropenem, azithromisin dan fluoroquinolon.

Bila tak terawat, demam thypoid dapat berlangsung selama tiga minggu sampai sebulan. Kematian terjadi antara 10% dan 30% dari kasus yang tidak terawat. Vaksin untuk demam thypoid tersedia dan dianjurkan untuk orang yang melakukan perjalanan ke wilayah penyakit ini biasanya berjangkit (terutama di Asia, Afrika, dan Amerika Latin). Pengobatan penyulit tergantung macamnya. Untuk kasus berat dan dengan manifestasi nerologik menonjol, diberi Deksametason dosis tinggi dengan dosis awal 3 mg/kg BB, intravena perlahan (selama 30 menit). Kemudian disusul pemberian dengan dosis 1 mg/kg BB dengan tenggang waktu 6 jam sampai 7 kali pemberian. Tatalaksana bedah dilakukan pada kasus-kasus dengan penyulit perforasi usus.

H. Asuhan keperawatan1. Pengkajiana. Identitas klienMeliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit, nomor register dan diagnosa medik.

b. Keluhan utamaKeluhan utama demam thypoid adalah panas atau demam yang tidak turun-turun, nyeri perut, pusing kepala, mual, muntah, anoreksia, diare serta penurunan kesadaran.

c. Riwayat penyakit sekarangPeningkatan suhu tubuh karena masuknya kuman salmonella typhi ke dalam tubuh.

d. Riwayat penyakit dahuluApakah sebelumnya pernah sakit demam thypoid.

e. Riwayat penyakit keluargaApakah keluarga pernah menderita hipertensi, diabetes melitus.

f. Pola-pola fungsi kesehatan1) Pola nutrisi dan metabolismeKlien akan mengalami penurunan nafsu makan karena mual dan muntah saat makan sehingga makan hanya sedikit bahkan tidak makan sama sekali.2) Pola eliminasiKlien dapat mengalami konstipasi oleh karena tirah baring lama. Sedangkan eliminasi urine tidak mengalami gangguan, hanya warna urine menjadi kuning kecoklatan. Klien dengan demam thypoid terjadi peningkatan suhu tubuh yang berakibat keringat banyak keluar dan merasa haus, sehingga dapat meningkatkan kebutuhan cairan tubuh.3) Pola aktivitas dan latihanAktivitas klien akan terganggu karena harus tirah baring total, agar tidak terjadi komplikasi maka segala kebutuhan klien dibantu.4) Pola tidur dan istirahatPola tidur dan istirahat terganggu sehubungan peningkatan suhu tubuh.5) Pola persepsi dan konsep diriBiasanya terjadi kecemasan pada orang tua terhadap keadaan penyakit anaknya.6) Pola sensori dan kognitifPada penciuman, perabaan, perasaan, pendengaran dan penglihatan umumnya tidak mengalami kelainan serta tidak terdapat suatu waham pada klien.7) Pola hubungan dan peranHubungan dengan orang lain terganggu sehubungan klien di rawat di rumah sakit dan klien harus bed rest total.8) Pola penanggulangan stressBiasanya orang tua akan nampak cemas

g. Pemeriksaan fisik1) Keadaan umumDidapatkan klien tampak lemah,suhu tubuh meningkat 38 410C, muka kemerahan.2) Tingkat kesadaranDapat terjadi penurunan kesadaran (apatis).3) Sistem respirasiPernafasan rata-rata ada peningkatan, nafas cepat dan dalam dengan gambaran seperti bronchitis.4) Sistem kardiovaskulerTerjadi penurunan tekanan darah, bradikardi relatif, hemoglobin rendah.5) Sistem integumenKulit kering, turgor kulit menurun, muka tampak pucat, rambut agak kusam6) Sistem gastrointestinalBibir kering pecah-pecah, mukosa mulut kering, lidah kotor (khas), mual, muntah, anoreksia, dan konstipasi, nyeri perut, perut terasa tidak enak, peristaltik usus meningkat.7) Sistem muskuloskeletalKlien lemah, terasa lelah tapi tidak didapatkan adanya kelainan.8) Sistem abdomenSaat palpasi didapatkan limpa dan hati membesar dengan konsistensi lunak serta nyeri tekan pada abdomen. Pada perkusi didapatkan perut kembung serta pada auskultasi peristaltik usus meningkat.

2. Diagnosa keperawatana. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses peradangan usus halusb. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh, intake cairan peroral yang kurang (mual, muntah)c. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan proses peradangan pada usus halusd. Perubahan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, anoreksiae. Intoleransi aktivitas terutama dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dalam hal nutrisi, eliminasi, personal hygiene berhubungan dengan kelemahan dan imobilisasif. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses peradangan.g. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, demamh. Kelemahan berhubungan dengan intake inadekuat, tirah baringi. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit dan kondisi anaknya.

3. Rencana KeperawatanDIAGNOSANOCNIC

DOMAIN 2KELAS 500027Kekurangan Volume Cairan :Penurunan cairan intra vaskuler, interstisil, dan atau mengarah intravaskuler. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium. Batasan Karakteristik :1. Kelemahan, kehausan,1. Penurunan turgor kulit/lidah1. Membran mukosa/kulit kering1. Penigkatan denyut nadi1. Pengisian vena menurun1. Penurunan status mental1. Konsentrasi urine meningkat1. Temperatur tubuh meningkat 1. Hematokrit meninggi1. Kehilangan berat badan seketika

Faktor yang berhubungan :1. Kehilangan volume cairan secara aktif1. Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC :1. Fluid balance1. Hydration1. Nutritionalstatus : food and fluid intakeKriteria Hasil :1. TD dalam rentang yang diharapkan1. CVP dalam rentang yang diharapkan1. Tekanan arteri rata-rata dalam rentang yang diharapkan1. Nadi perifer teraba1. Keseimbangan intake dan output dalam 24jam1. Suara nafas tambahan tidak ada1. Berat badan stabil1. Tidak ada distensi vena1. Tidak ada edema perifer1. Hidrasi kulit1. Membran mukosa basah1. Serum elektrolit dbn1. Ht dbn1. Tidak ada haus yang abnormal1. Tidak ada sunken eyes1. Urine output normal1. Mampu berkeringat1. Tidak demam

NIC :Monitoring Cairan1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi1. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermi, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati)1. Monitor berat badan1. Monitor serum dan elektrolit urine1. Monitor serum dan osmolaritas urine1. Monitor BP,HR,RR1. Monitor tekanan darah orthotastik dan perubahan irama jantung1. Monitor parameter hemodinamik invasif1. Catat secara akurat intake dan output1. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus1. Monitor warna dan jumlahManajemen Cairan Pertahankan posisi tirah baring selama masa akut Kaji adanya peningkatan JVP, edema, dan asites Tinggikan kaki saat berbaring Buat jadwal masukan cairan Timbang berat badan secara berkala Monitor ttv Pantau haluaran urine ( karakteristik,warna , ukuran) Keseimbangan cairan secara 24jam Monitor tanda dan gejala asites dan edema Ukur lingkaran abdomen , awasi tetesan infus Pantau albumin serum Kaji turgor kulit

D I A G N O S AN O CN I C

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)Domain 2 : nutrisi Kelas 1: makananBatasan karakteristik Berat badan 20% atau lebih dibawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukkan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis, atau ekonomi. Nutritional status: Nutritional status : food fluid intake Nutritional status : nutrient intake Wight controlKriteria hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNutrition management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah komplikasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi ) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktifitas yang bisa dilakukan Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)

INTERVENSI (NIC)

DOMAIN 4:Aktivitas/IstirahatKELAS 4:sRespons Kardiovaskular/PulmonalKode NDX (00092)

Intoleran aktivitas

Defenisi : Ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.

Batasan karakteristik : Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia Perubahan EKG yangmencerminkan isekmia Ketidaknyamanan setelah beraktivitas Dispnea setelah beraktivitas Menyatakan merasa letih Menyatakan merasa lemah

Factor yang berhubungan : Tirah baring atau imobilisasi Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen MobilitasGaya hidup monotonNOC Energy conservation Activity tolerance Self care : ADLs

Kriteria hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri Tanda-tanda vital normal Energy psikomotor Level kelemahan Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat Status kardiopulmunari adekuat Sirkulasi status baikStatus respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuatNICActivity Therapy Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi yang tepat Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktiv beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanMonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.

DX. KEPERAWATANTUJUAN & KRITERIA HASIL (NOC)INTERVENSI (NIC)

Domain 12Kelas 1Kode dx (00132)Nyeri akut Factor Berhubungan dengan: Agens cedera mis. Biologis, zat kimia, fisik, psikologis

Batasan karakteristik: Perubahan selera makan Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi jantung Perubahan frekuensi pernapasan Laporan isyarat Diaphoresis Perilaku distraksi Mengekspresikan perilaku Masker wajah Perilaku berjaga-jaga Focus menyempit Indikasi nyeri yang dapat diamati Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil Fokus pada diri sendiri Gangguan tidur Melaporkan nyeri secara verbalSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x 24 jam nyeri akut teratasi, dengan Kriteria hasil : Pain level Pain control Comfort level Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri) Mampu menggunakan tehnik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri (mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan, control nyeri masa lampau Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi factor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi , non farmakologi dan interpersonal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang tehnik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter

Analgesic administration Tentukan lokasi , karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Beri analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari 1 Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesic pilihan , rute pemberian dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM, untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat

DAFTAR PUSTAKA

Arif mansjoer, dkk. 2000. Kapita selekta kedokteran. Penerbit media aesculapius. Jakarta : fkuiDonna Lwong, dkk. 2002, buku ajar keperawatan pediatrik ed. 6. Jakarta : egcHerdman t. Heather. 2010. Diagnosis keperawatan . jakarta : egcWong, dona I. 2008. Buku ajar keperawatan pediatrik. Jakarta : egc