RM 17Rumah Sakit Kartika PulomasJl. Pulo Mas Timur K No.2Jakarta Timur

Laporan Pembedahan

Nama Pasien : ……………………………………………….

Nomor C.M :.

Kamar Rawat : ……/ Lantai ………………………………

Dokter Bedah : Asisten

Dokter Anestesi : Dokter :

Dokter Anak : Para Medis :

Diagnosa Pra Bedah Tanggal Pembedahan

Diagnosa Pasca Bedah Lama PembedahanMulai Pukul ………………………… WIBSelesai Pukul ………………………… WIB

Tindakan Pembedahan Klasifikasi

1. ………………………………………………………… Emergensi Mayor

2. …………………………………………………………Elektif Medium

3. …………………………………………………………Poliklinik Minor

4. …………………………………………………………

Uraian Pembedahan (Sesuai Pedoman)

lihat halaman berikutnya ……..

Jaringan ke Patologi Asal jaringan Dokter bedah yang merawat

Ya. Tgl ………………

Tidak