Laporan Partus Normal

Dokter Pembimbing :

Dr. Ekarini, Sp.OG

Disusun Oleh :

Meldina Sari Simatupang

112014329

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kandungan dan Kebidanan

Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana

Periode 26 Oktober 2015 – 02 Januari 2016

RSUD Tarakan, Jakarta Pusat

I. Identitas PasienNama Pasien : Ny. I.PUmur : 21thStatus Perkawinan : MenikahPekerjaan : IRTPendidikan : SMAAgama : IslamAlamat : Pademangan Barat, pademangan, JakUt

Data suami pasien : Nama : YUmur : 25thPendidikan : SMAPekerjaan : ProyekAgama : Islam

II. AnamnesisDiambil dari autoanamnesis, tanggal 05 Desember 2015 jam 18.00

SUBJEKTIFKeluhan Utama : mules-mules sejak 4 jam SMRS.

Keluhan Tambahan : (-)

Riwayat Penyakit Sekarang : Empat jam SMRS OS merasa mules-mules. Mules tidak disertai keluar lendir bening dan tidak ada darah. Mules dirasakan mula-mula jarang ±20 detik dalam 10 menit. Ini merupakan kehamilan pertama bagi OS dan belum pernah keguguran, keluhan pusing, mual, muntah, demam dan riwayat trauma disangkal.Satu jam SMRS mules-mules yang dirasakan semakin sering, disertai rasa ingin BAB. OS segera dibawa ke IGD RSUD Tarakan.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat penyakit asma, darah tinggi, kencing manis, sakit jantung atau paru disangkal. Riwayat trauma dan operasi sebelumnya tidak ada. OS tidak ada alergi obat dan makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada dalam keluarga yang memiliki riwayat sakit asma, darah tingi, kencing manis, sakit jantug ataupun infeksi paru.

Riwayat Haid :

Haid pertama kali saat berumur 11 tahun, haidnya teratur, lamanya 4 hari, dengan siklus 30 hari, banyaknya 2 pembalut/hari, dismenorhea (-), HPHT: 01-03-2015 TP: 08-12-2015.

Riwayat Pernikahan : Menikah pertama kalinya, lama pernikahan 4 tahun.

Riwayat Obstetri :G1P0A0

Riwayat KB :Belum pernah menggunakan KB

Riwayat ANC :Kontrol kehamilan rutin di PKM Kecamatan Kemayoran

OBJEKTIFStatus Generalis :Keadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTanda Vital : TD : 130/90 mmHg, N : 80X/menit, S : 36,0C, RR : 20X/menitTB dan BB : 160cm dan 65kgKepala : normocephali, rambut bewarna hitam tersebar merataMata : CA -/-, SI -/-, oedem palpebra -/-THT : tidak teraba pembesaran tiroid, tidak tampak pembesaran KGBThoraks : Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Cor : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : BU (+), perut tampak membesar sesuai kehamilanPayudara : hiperpigmentasi aerola mamae +/+, simetris, puting susu menonjol +/+Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema tungkai (+)

Pemriksaan Abdomen : Inspeksi : linea nigra (+), striae gravidarum (+), bekas operasi (-), perut membesar sesuai kehamilan, warna kulit sawo matang.Palpasi :

Leopold I : Teraba bagian lunak, ballotement (-), TFU 30cm, TBJ 2790gr Leopold II : Teraba bagian keras di sisi kanan ibu seperti papan dan teraba

bagian-bagian kecil di sisi kiri ibu Leopold III : Teraba bagian keras dan bulat, ballotement (+), dan tidak

dapat digoyangkan Leopold IV : Kepala masuk 3/5 bagian

Auskultasi : denyut jantung janin (+) 142X/menitHis : (+) 3x dalam 10 menit selama 20 detik, kekuatan sedang relaksasi baik.

Pemeriksaan Genitalia : Inspeks : vulva dan vagina tidak ada kelainan, uretra tampak tenang.VT : pembukaan 7cm, portio tipis lunak, ketuban (+) menonjol, bagian terendah janin presentasi kepala Hodge 1, blood slym (+).

Pelvimetrik Klinik : Promontorium tidak teraba, CD >9,5cm, linea inominata sukar dinilai, arkus pubis sudut lebar, imbang feto pelvik baik karena CD >9,5cm dan TBJ 2790gr.

Pemeriksaan Penunjang :Darah rutin : Hb: 12,1g/dl, Ht: 37,9%, eritrosit: 4,10 juta/ul, leukosit: 11.200/mm3, trombosit: 254.000/mm3, BT: 2menit, CT: 11menit.Gula Darah Sewaktu : 82mg/dl

RESUMEEmpat jam SMRS OS merasa mules-mules. Mules tidak disertai keluar lendir bening dan tidak ada darah. Mules dirasakan mula-mula jarang ±20 detik dalam 10 menit. Ini merupakan kehamilan pertama bagi OS dan belum pernah keguguran, keluhan pusing, mual, muntah, demam dan riwayat trauma disangkal.Satu jam SMRS mules-mules yang dirasakan semakin sering, disertai rasa ingin BAB. OS segera dibawa ke IGD RSUD Tarakan.

Pemeriksaan Fisik :TD : 130/90 mmHg, N : 80X/menit, S : 36,0C, RR : 20X/menit

Status Obstetri :Inspeksi : linea nigra (+), striae gravidarum (+), bekas operasi (-), perut membesar sesuai kehamilan, warna kulit sawo matang.Palpasi :

Leopold I : Teraba bagian lunak, ballotement (-), TFU 30cm, TBJ 2790gr Leopold II : Teraba bagian keras di sisi kanan ibu seperti papan dan teraba

bagian-bagian kecil di sisi kiri ibu Leopold III : Teraba bagian keras dan bulat, ballotement (+), dan tidak

dapat digoyangkan Leopold IV : Kepala masuk 3/5 bagian

Auskultasi : denyut jantung janin (+) 142X/menitHis : (+) 3x dalam 10 menit selama 20 detik, kekuatan sedang relaksasi baik.

Pemeriksaan Genitalia : Inspeks : vulva dan vagina tidak ada kelainan, uretra tampak tenang.VT : pembukaan 7cm, portio tipis lunak, ketuban (+) menonjol, bagian terendah janin presentasi kepala Hodge 1, blood slym (+).

Pemeriksaan Penunjang :Darah rutin : Hb: 12,1g/dl, Ht: 37,9%, eritrosit: 4,10 juta/ul, leukosit: 11.200/mm3, trombosit: 254.000/mm3, BT: 2menit, CT: 11menit.Gula Darah Sewaktu : 82mg/dl

ASSESSMENTIbu : in partu kala I fase aktif pada G1P0A0 hamil 40 mingguJanin : janin tunggal hidup presentasi kepala

PLANNINGRencana diagnostik : Observasi KU, TTV, his, DJJ, kemajuan persalinan

Rencana terapi : IVFD RL 20tpm Induksi oxytocin 5 IU drip mulai 8 tpm (mkasimal 40 tpm) Oksigen 3L/menit Partus pervaginam

Rencana edukasi : Pemberian informasi tentang keadaan pasien dan janinnya Pasien diberitahu tentang terapi yang diberikan Pasien disarankan untuk miring ke kiri untuk meningkatkan perfusi ke

plasenta Pasien diberitahu tentang proses persalinan normal yang akan terjadi

Catatan Perkembangan Persalinan

27 November 2015 jam 21.15

S : OS ingin mengejan

O : his 4x/10’ 50’’ kekuatan sedang relaksasi baik, DJJ 135x/menit, TD 130/90mmHg, N 82x/menit, S 360c, RR 28x/menit.

VT: pembukaan lengkap, portio tidak teraba, amniotomi ketuban hijau kental, kepala Hodge 4

A : Persalinan kala 2 pada G1P0A0 hamil 40minggu

P : Rencana diagnostik : observasi ketat kemajuan persalinan

Rencana terapi : oksigen 3L/menit

Rencana edukasi : menjelaskan cara mengejan dalam persalinan normal OS dipimpin mengejan.

27 November 2015 jam 21.30

Bayi lahir spontan, tunggal, hidup, laik-laki, BB/PB 2500gr/50cm, A/S 7/8, anus (+), cacat (-) lalu injeksi oxytocin 10 IU IM.

27 November 2015 jam 21.35

Plasenta lahir spontan lengkap dengan selaputnya, perdarahan kala III sebanyak ±150cc. Masase fundus kontraksi uterus baik. TFU sepusat. KU baik, kesadara Compos Mentis, TD 130/90. Ruptur perineum grade III dijahit dengan catgut.

27 November 2015 jam 23.25

S : Nyeri luka jahitan, BAB (-), flatus (+), BAK (+), ASI (-)

O : KU baik, kesadaran compos mentis, kontraksi uterus baik, p/v (+) 2 pembalut. TD 120/90mmHg, N 76x/menit, S 36,50c, RR 20x/menit, TFU 3JBP, BU (+)

A : Post partum hari pertama P1A0

P : Observasi TTV, kontraksi uterus, p/v

Pompa ASI supaya keluar

Cek lab darah rutin

Pasang tampon bulat 1 buah

IVFD Dex 5% 20tpm

Amoxicilin 3x500mg

Asam mefenamat 3x1

Makan minum biasa, mobilisasi bebas

Memberi tahu ibu agar menjaga kebersihan personal

Follow up tanggal 28 November 2015 jam 08.00

S : Tidak ada keluhan

O : TD 120/80mmHg, N 76x/menit, S 36,50C, RR 20x/menit, TFU 4JBP, BU (+), p/v (+) 1 pembalut, kontraksi uterus baik.

A : post partum hari kedua P1A0

P : aff tampon bulat

Makan tinggi protein dan tinggi kalori

Terapi oral diteruskan

Memberi tahu ibu cara memberikan ASI yang baik dan benar

Jika keadaan ibu baik, diperbolehkan pulang

Kontrol poli tanggal 04 desember 2015

ANALIS KASUS

Ditegakkan diagnosa in partu kala 1 fase aktif pada G1P0A0 hamil 40 minggu karena pada anamnesa didapatkan OS mengeluh mules-mules yang semakin sering seperti mau melahirkan. Pada inspeksi abdomen terlihat adanya linea nigra dan striae gravidarum dan perut terlihat membesar esuai kehamilan serta pada auskultasi terdengar denyut jantung janin, hal ini membuktikan bahwa massa yang terdapat dalam perut pasien adalah janin hidup. Berdasarkan keterangan pasien, kehamilan ini merupakan kehamilan pertamanya dengan umur kehamilan 40 minggu. Usia kelahiran normal adalah pada usia kehamilan 37-42 minggu, berdasarkan teori ini maka usia kehamilan pasien ini masuk dalam kategori sesuai masa gestasi.

Pada kasus ini karena pasien sudah masuk persalinan kala I fase aktif maka direncanakan partus pervaginam. Pada persalinan kala I ini ada hal-hal yang dilakukan, yaitu :

1. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, dan kesakitan2. Posisi sesuai keingan ibu, tetapi jika ibu ingin tetap di tempat tidur sebaiknya

dianjurkan tidur miring ke kiri.3. Ajarkan kepadanya teknik bernapas

4. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan

5. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi, berikan cukup minum6. Sarankan ibu untuk berkemih sesring mungkin ataupun dapat dilakukan pemasangan

kateter.

Jika pembukaan telah lengkap, maka persalinan masuk ke kala II, dimana pada kala II yang dilakukan adalah :

1. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu2. Memposisikan ibu senyaman mungkin3. Ibu diajarkan cara mengedan yang benar selama his dan anjurkan untuk mengambil

napas4. Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin

tidak mengalami bradikardi

Setelah bayi lahir maka lakukan resusitasi segera sesuai penangan byi baru lahir, pada saat ini persalinan masuk kala III maka yang dilakukan adalah mengeluarkan plasenta. Pengeluaran plasenta sangatlah penting mengingat akibat yang ditimbulkan jika terdapat retensio plasenta yaitu perdarahan post partum. Dengan demikian, pada persalinan kala III segera lakukan pemberian oxytocin, pengendalian tarikan tali pusat terkendali dan pemijatan uterus segera setelah palsenta lahir seperti yang telah dilakukan pada kasus diatas. Setelah kala III maka persalinan masuk kala IV. Pada kala IV beberapa hal penting yang dilakukan yaitu :

1. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam ke dua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras

2. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdrahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua.

3. Anjurkan ibu untuk minum untuk mencegah dehidrasi4. Bersihka perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering 5. Biarkan ibu beristirahat