Skenario

Ny. Nurbaiti 24 tahun: seorang ibu muslimah muda yang baru pertamakali hamil setelah perkawinan nya setahun yang lalu, datang ke IGD RS Miranda dengan keluhan perut mules-mules disertai lendir disertai bercak darahyang keluar dari kemaluannya.setelah dilakukan anamnesis seperlunya, dokter melakukan pemeriksaan fisik umum (dalam batas normal) yang dilanjutkan dengan pemeriksaan obstetrik.

Dokter menyatakan Ny. Nurbaiti dalam keadaan inpartu. Yang bersangkutan selanjutnya dirujuk keruang bersali untuk persiapan persalinan. Dengan menggunakan partograf Ny. Nurbaiti dievaluasi kemajuan persalinannya secara berkala. Lebih kurang 10 jam setelah berada di kamar bersalin Ny. Nurbayiti melahirkan seorang bayi laki-laki yang segera menangis. Oleh dokter bayi tersebut diserah kan kebagian perinatalogi untuk perawatan selanjutnya. Sementara itu dokter melanjutkan perawatan Ny. Nurbaiti hingga kala pengawasan.

Terminologi Inpartu sedang dalam keadaan persalinan Patograf alat yang digunakan untuk

memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan.

Perinatalogi janin yang berusia 38 minggu dalam kandungan sampai 1 minggu kelahiran.

Kala pengawasan pengawasan selama 1-2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum.

More info

Pem. Fisik normalHPHT 20 06 2011siklus haid teratur

28 hariTD 110/70Nadi 80 x/menitNafas 20 x/menitSuhu 37,3 derjat Celsius

Taksiran berat janin : 3100-3200 grHasil USG : janin tunggalPersentase kepala; His : 2x / 10 dng 1x his = 30 detikDJJ; 140x/menit

Hipotesa Partus normal

Analisis Masalah

2.Mulas disertai lendir bercampur darahJumlah reseptor oksitosin dimiometrium dan

desidua meningkat lebih dari 100 kali selama kehamilan .

Estrogen meningkatkan jumlah reseptor oksitosin dan peregangan uterus pada akhir kehamilan. Sehingga perut ibu hamil terasa mules

Saat persalinan dimulai kontraksi uterus menyebabkan dilatasi serviks dan selanjutnya menimbulkan sinyal syaraf eferen yang meningkatkan sekresi oksitosin.

Kadar oksitosin meningkat dan terjadi dilatasi serviks.

Efek dari dilatasi serviks menyebabkan robekan-robekan kecil pada serviks dan mengakibatkan keluar lendir dan bercak-bercak darah

Kekuatan His bertambah, makin sering terjadidan teratur dengan jarak kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat

Keluar lendir dan darah dari bagian kemaluanKadang ketuban pecah dengan sendirinyaPada pemeriksaan dalam serviks mulai

mendatar dan pembukaan lengkap

2. Tanda dan gejala inpartu

Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan.

1. Dimulai dari pembukaan 4 cm (fase aktif ).

2. Dipakai pada setiap ibu bersalin.3. Pada persalinan normal atau dg

komplikasi.

3. PARTOGRAF

Denyut jantung janin, catat tiap jam.Air ketuban. Catat tiap periksa dalam.- U : utuh- J : Jernih.- M : air ket bercampur mekonium.- D : Air ket bernoda darah.- K : Tidak ada air ket/kering

Harus dicatat kondisi ibu dan janin yakni sbb:

Perubahan bentuk kepala ( molding atau molase)- 0 : sutura terpisah.- 1 : sutura bersesuaian.- 2 : sutura tumpang tindih tetapi dapat

diperbaiki.- 3 : Sutura tumpang tindih dan tidak

dapat diperbaiki. Pembukaan mulut rahim ( serviks )

dinilai tiap 4 jam dan diberi tanda silang ( X ).

Waktu: berapa jam waktu yg telah dijalani sesudah pasien diterima.

Jam : catat jam sesungguhnya.

Penurunan kepala: dibagi 5 bagian yg teraba diatas simfisis.

Kontraksi : catat tiap ½ jam.

Hitung frekuensinya tiap 10 menit dan lamanya dihitung dalam detik:

- kurang dari 20 detik.- antara 20 – 40 detik.- lebih dari 40 detik.Oksitosin. Catat banyaknya oksitosin.Obat yg diberikan. Catat semua obat yg

diberi.Nadi. Catat tiap 30–60 detik,tandai dg titik

besar(•)Tekanan darah. Catat tiap 4 jamSuhu badan. Catat tiap 2 jam.Protein, aseton, dan vol urin. Catat tiap

berkemih.

1.Mekanisme persalinan normalPersalinan normal terdiri dari 4 kala, yaituKala IKala IIKala IIIKala IV

Kala IIn partu ditandai dengan his dan keluarnya

lendir bercampur darah karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar

Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika seriks dilatasi dan mendatar

Kala I (kala pembukaan) dibagi atas 2 fase, yaitu :Fase laten : pembukaan serviks berlangsung

lambat sampai 3 cm. berlangsung 7-8 jamFase aktif : terbagi atas 3 fase:

A. Akselerasi : pembukaan sampai 4cm berlangsung 2 jam

B. Dilatasi maksimal : pembukaan berlangsung 8-9 cm berlangsung selama 2 jam

C. Deselerasi : berlangsung lambat selama 2 jam; pembukaan menjadi 10cm (lengkap)

Fase ini dijumpai pada primigravida sedangkan multigravida lebih cepat.

- Primigravida : OUI membuka serviks datar & tipis OUE terbuka

- Multigravida : OUI, OUE, serviks datar & tipis bersamaan

Kala IIPada kala II ( pengeluaran janin) his kuat,

cepat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali.

His akan mengakibatkan refleks mengedanTekanan kepala pada rektum mengakibatkan

ingin BABPerineum akan menonjol dan melebar, anus

membuka

Labia mulai membuka sehingga saat his kepala janin akan terlihat di vulva

Saat his dan mengedan maksimal kepala bayi akan terdorong keluar (lahir) → kepala, muka, dan dagu melewati perineum dan dengan sendirinya akan berputar (putaran paksi luar)

Ibu istirahat sebentar. Kemudian His kembali dan mengedan kembali → lahir badan bayi

Kala IIIKala pelepasan plasentaSetelah bayi lahir kontraksi rahim istirahat.

Uterus teraba dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang menjadi tebal.

Timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-15 menit seluruh plasenta terlepas.

Pengeluaran plasenta disertai dengan perdarahan kira-kira 100-200 cc

Kala IVKala IV adalah kala pengawasan selama 1 jam

setelah bayi dan uri lahir. Unr=tuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum

Pemeriksaan wanita hamil yang akan melahirkan meliputi: Pemeriksaan umum

ⱥ Tekanan darahⱥ Nadiⱥ Pernafasan ⱥ Refleksⱥ Jantung dan paru – paruⱥ Berat badanⱥ Tinggi badan

2. Pemeriksaan inpartu

Pemeriksaan status obstetrik:ⱥ letak dan posisi janin, taksiran bberat badan

janinⱥ Denyut jantung janinⱥ His dan sifat – sifatnya

Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal)ⱥ Pembukaan serviks dalam cm atau jariⱥ Turunnya kepala menurut hodge

Turun kepala:Masih goyang (HI ( - ) H IH I ( + )H II ( - )H IIH II ( + )H III ( - )H IIIH III ( + )H IV

ⱥ Ketuban : sudah pecah atau belum, menonjol atau tidak

Pemeriksaan laboratorium:ⱥ Pemeriksaan urin : protein dan gulaⱥ Pemeriksaan darah : Hb, golongan darah

Persiapan bagi ibu:ⱥ Bersihkan dan cukur daerah genitalia eksterna

Mulai lahirnya plasenta & lamanya 1 jam Kala pengawasan (perdarahan pasca

persalinan).

3. KALA PENGAWASAN (KALA IV)

Darah yang keluar harus ditakar sebaik-baiknya. Kehilangan darah pada persalinan biasa disebabkan oleh luka pada penglepasan uri dan robekan pada serviks perineum.

Sebelum pergi meninggalkan ibu yang baru melahirkn, periksa ulang dulu dan perhatikan 7 pokok penting berikut :

1. kontraksi rahim : baik atau tidak2. perdarahan : ada atau tidak , banyak

atau biasa.3. kandung kencing : harus kosong, kalau

penuh ibu disuruh BAK kalau tidak bisa lakukan kateter.

4. luka-luka : jaitannya baik atau tidak

5. uri dan selaput ketuban harus lengkap.6. keadaan umum ibu: tensi, nadi,

pernapasan, rasa sakit.7.bayi dalam keadaan baik.

evaluasi dan penatalaksanaan perawatan ibu selama jam pertama postpartum, Hal yang perlu di perhatikan antara lain :1. Konsistensi uterus uterus harus berkontraksi efektif, teraba padat dan keras 2. Potensi untuk relaksasi uterus, termasuk hal-hal berikut ini: a) Riwayat atoni uterus pada kehamilan sebelumnya b) Status ibu sebagai grand multipara c) Distensi berlebihan pada uterus, misalnya pada kehamilan kembar, polihidramnion, atau makrosomia d) Induksi atau augmentasi persalinan e) Persalinan presipitatus f) Persalinan memanjang

4. Perawatan postpartum?

3. Kelengkapan plasenta dan membran pada saat inspeksi misalnya: bukti kemungkinan fragmen plasenta atau membran tertinggal di dalam uterus

4. Status kandung kemih 5. Ketersediaan orang kedua untuk memantau

konsistensi uterus dan aliran lokia, dan membantu massase uterus

6. Kemampuan pasangan ibu-bayi untuk memulai pemberian ASI

Sebelum meninggalkan ibu postpartum, periksa ulang dan perlu diperhatikan tujuh pokok penting, yaitu:1) Kontraksi rahim: baik atau tidak yang dapat diketahui dengan palpasi. Bila perlu lakukan massase dan berikan uterus tonika: methergen, ermetrin,dan pitosin. 2) Perdarahan: ada atau tidak, banyak atau biasa. 3) Kandung kemih: harus kosong, kalau penuh ibu disuruh buang air kecil dan kalau tidak bisa lakukan kateter.

4) Luka-luka: jahitannya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak.

5) Uri dan selaput ketuban harus lengkap. 6) Keadaan umum ibu:

tensi darah, nadi, pernafasan, rasa sakit. 7) Bayi dalam keadaan baik.

Mulai melakukan pembersihan lendir pada saat kepala keluar dengan pembersihan mulut, hidung, mata dengan kapas atau kasa steril.

Jam lahir di catat dengan stop-watch .lendir di hisap sebersih mungkin sambil bayi

ditidurkan dengan kepala lebih rendah dari kaki dalam posisi sedikit ekstensi, supaya lendir mudah keluar.

5.Perawatan bayi baru lahir

Tali pusat diikat dengan baik dan bekas luka diberi antiseptik kemudian di jepit dengan klem jepit plastik atau diikat dengan pita atau benang tali pusat.

Segera setelah lahir, bayi yang sehat akan menangis kuat, bernapas, serat menggerakkan tangan dan kakinya, kulit akan berwarna kemerahan.

Bayi dimandikan dan dibersihkan dengan air hangat-hangat kuku dari lumuran darah, air ketuban, mukoneum, dan verniks kaseosa.

Jangan lupa menilai bayi dengan niali Apgar.Bayi ditimbang berat badannya dan diukur

panjang badan lahirnya kemudian dicatat dalam status.

Perawatan mata bayi, mata bayi dibersihkan, kemudian diberi obat.

Diperisa juga anus, genital eksterna, dan jenis kelamin pada bayi.

Bayi akhirnya diperlihatkan kepada ibu, ayah, dan keluarga yang mendampingi.

6.Kegawatdaruratan Janin dan Ibu Selama PersalinanHipoksia awal pada janin

Janin melakukan kompensasi untuk mengurangi aliran darah dengan meningkatkan stimulasi simpatik / melepaskan epinefrin dari medulla adrenal

Demam pada maternalDJJ kurang dari 100x/menit atau lebih dari

180x/menitAir ketuban berwarna hijau kental/ keruh/

berbau

Mekonium ; merupakan tanda kegawatdaruratan jika hal ini terjadi pada awal kehamilan

Janin tidak lahir dalam 12 jam sejak terasa mulas

Keluar darah dari jalan lahir sebelum melahirkan

Tali pusat/ kaki/ tangan bayi terlihat pada jalan lahir

Ibu tidak kuat mengejan

Ibu mengalami kejang-kejangAir ketuban pecah sebelum terasa mulasSetelah bayi lahir, plasenta tidak bisa keluarGelisah atau mengalami kesakitan yang hebatKeluar darah banyak ketika bayi lahir

1. Persalinan NormalPersalinan normal adalah bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala/ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat bantu, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi). Proses persalinan normal biasanya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.

7. Cara melahirkan bayi

2. Persalinan Dibantu AlatJika pada fase kedua atau kala dua persalinan tidak maju dan janin tidak juga lahir, sedangkan ibu sudah kehabisan tenaga untuk mengejan, maka dokter akan melakukan persalinan berbantu, yaitu persalinan dengan menggunakan alat bantu yang disebut forsep atau vakum. Jika tidak berhasil maka akan dilakukan operasi caesar.

Persalinan dibantu Vakum (Ekstrasi Vakum)Disebut juga ekstrasi vakum. Vakum adalah seatu alat yang menggunakan cup ppenghisap yang dapat menarik bayi keluar dengan lembut.

Cara kerjanya sangat sederhana, yaitu: vakum diletakan diatas kepala bayi, kemudian ada selang yang menghubungkan

mangkuk ke mesin yang bekerja dengan listrik atau pompa. Alat ini berfungsi membantu menarik kepala bayi ketika mengejan.

Tarikan dilakukan saat mengejan, dan saat mulut rahim sudah terbuka penuh (FASE KEDUA) dan kepala bayi sudah berada dibagian bawah panggul.

Persalinan Dibantu forsep (ekstrasi forsep)Forsep merupakan alat bantu persalinan yang terbuat dari logam menyerupai sendok. Berbeda dengan vakum, persalinan yang dibantu forsep bisa dilakukan meski ibu tidak mengejan, misalnya saat terjadi keracunan kehamilan, asma, atau penyakit jantung. Persalinan dengan forsef relatif lebih beresiko dan lebih sulit dilakukan dibandingkan dengan vakum. Namun kadang terpaksa dilakukan apabila kondisi ibu dan anak sangat tidak baik.Dokter akan meletakan forsep diantara kepala bayi dan memastikan itu terkunci dengan benar, artinya kepala bayi dicengkram dengan kuat dengan forsep. Kemudian forsep akan ditarik keluar sedangkan ibu tidak perlu mengejan terlalu kuat. Persalinan forsep biasanya membutuhkan episiotomi.

Operasi Caesar Terencana (elektif)Pada operasi caesar terencana (elektif), operasi caesar telah direncanakan jauh hari sebelum jadwal melahirkan dengan mempertimbangkan keselamatan ibu maupun janin. Beberapa keadaan yang menjadi pertimbangan untuk melakukan operasi caesar secara elektif, antara lain :1. Janin dengan presentasi bokong : Dilakukan operasi caesar pada janin presentasi bokong pada kehamilan pertama, kecurigaan janin cukp besar sehingga dapat terjadi kemacetan persalinan (Feto Pelvic Didsproportion), janin dengan kepala menengadah (Depleksi), janin dengan lilitan tali pusat, atau janin dengan presentasi kaki.

2. Kehamilan kembar : Pada kehamilan kembar dilihat presentasi terbawah janin apakah kepala, bokong, atau melintang.

3. Plasenta previa : artinya plasenta terletak dibawah dan menutupi mulut rahim.

4. Kondisi medis ibu : preeklamsia, kencing manis (diabetes militus), herpes, penderita HIV/AIDS, penyakit jantung, penyakit paru kronik, atau tumor rahim (mioma) yang ukurannya besar atau menutupi jalan lahir, kista yang menghalangi turunnya janin, serta berbagai keadaan lain merupakan hal-hal yang menyebabkan operasi caesar lebih diutamakan.

5. Masalah pada janin : Misanya pada janin dengan oligohidramnion (cairan ketuban sedikit) atau janin dengan gangguan perkembangan.

Opereasi Caesar Darurat (Emergency)Yang dimaksud operasi caesar darurat adalah jika operasi dilakukan ketika proses persalinan telah berlangsung. Hal ini terpaksa dilakukan karena ada masalah pada ibu maupun janin. Beberapa keadaan yang memaksa terjadinya operasi caesar darurat, antara lain : Persalinan macet Stres pada janin

Cara Operasi Caesar DilakukanPaling sering dibuat sayatan horizontal (mendatar) pada kulit diperut bagian bawah, kadang dilakukan sayatan vertikal, tergantung situasi dan penyulit saat operasi dilakukan, biasanya otot perut tidak perlu dipotong. Selanjutnya dilakukan insisi atau sayatan pada rahim, cairan amnion di hisap, dan bayi ditarik keluar dengan hati-hati. Biasanya operasi ini dilakukan oleh dua orang dokter, seorang dokter ahli obstetri dan seorang dokter asisten. Ketika bayi keluar, tali pusat dijepit dan dipotong, lalu plasenta dikeluarkan, dan rahim diperiksa secara menyeluruh.

8.Manajemen Aktif Kala III· Manajemen aktif kala tiga - menghasilkan

kontraksi uterus yg lebih efektif · Keuntungan2 manajemen aktif kala tiga:

- Kala tiga persalinan yg lebih singkat- Mengurangi jlh kehilangan darah- Mengurangi kejadian retensio plasenta

· Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama- Pemberian suntikan oksitosin- Melakukan penegangan tali pusat terkendali

- Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (masase)

Tanda-tanda pelepasan plasenta, yaitu:Uterus menjadi globular dan biasanya lebih

kencangSering ada pancaran mendadakUterus naik ke abdomen karena plasenta yang

telah terlepas berjalan turun masuk ke segmen bawah uterus dan vagina serta massa mendorong uterus ke atas

Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina yang menunjukkan bahwa plasenta telah turun

Pemberian Suntikan Oksitosin

· Periksa uterus utk memastikan tdk ada bayi yg lain

· Memberitahukan pd ibu ia akan disuntik

· Selambat-lambatnya dlm wkt dua menit setelah bayi lahir, segera suntikan oksitosin 10 unit IM pd 1/3 bawah paha kanan bagian luar

Penegangan Tali Pusat Terkendali

Rangsangan Taktil (Pemijatan) Fundus Uteri

plasenta, selaput ketuban dan tali pusat hendaknya diperiksa kelengkapannya dan kelainan-kelainan yang ada.

Satu jam segera setelah kelahiran palsenta adalah masa kritis dan disebut oleh beberapa ahli obstetri sebagai persalinan ‘’kala empat’’. Sekalipun diberikan oksitosin, perdarahan postpartum akibat atonia uterus paling mungkin terjadi pada saat ini. Demikian pula, daerah perineum harus sering di periksa untuk mendeteksi perdarahan yang banyak.

9. Tanda perdarahan pada pasca persalinan kala IV

KONTRAKSI UTERUS LEMAH PERDARAHAN AKIBAT ATONIA UTERI SYOK + ANEMIA

Sarwono.prawirohardjo.ilmu kandungan.bina pustaka:2009.jakarta

Prof. Dr. Muchtar Rustam,buku sinopsis obstetri Ed. 1. 1998. Jakarta : EGC.

Referensi