FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

LAPORAN PERSALINAN ABNORMAL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKANNama Mahasiswa: SAMUELNIM

: 112012185

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien

: Fenny TjitraUmur

: 33 tahunJenis

: PerempuanStatus perkawinan: Nikah pertamaPekerjaan

: Ibu rumah tanggaPendidikan

: SMAAgama

: HinduAlamat

: jalan gang panca krida rt 6 no.4Tanggal masuk

: 8 mei 2013No. RM

: 01127044

IDENTITAS SUAMI

Nama

: tjong bui sjongUmur

: 35 tahunPekerjaan

: salesAlamat

: jalan gang panca krida rt. 6 no.4ANAMNESIS

Autoamnesis, tanggal 8 mei 2013 jam 14:00

Keluhan utama

: mulas-mulas sejak 14 jam SMRSKeluhan tambahan: OS merasa ingin buang air besarRiwayat Kehamilan Sekarang : OS merasa mules-mules sejak jam 1 malam yang teratur dan bertambah sering, kuat dan lama hilang sekitar jam 12 siang, OS datang ke RB seruni melalui IGD, OS menyakal keluar air-air.Penyakit Dahulu (-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu Ginjal / Sal. Kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Batuk rejan(-) Tifus abdominalis (-) Wasir

(-) Campak(-) Diabetes

(-) Sifilis

(-) Alergi(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Penyakit pembuluh (-) Demam rematik akut (-) Ulkus ventrikuli

(-) Perdarahan otak (-) Pneumonia

(-) Ulkus duodeni

(-) Psikosis

(-) Gastritis(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu empeduLain-lain : (+) Operasi : SC 5 tahun lalu

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

DM (-), Hipertensi (-), Asma(-), alergi obat (-)

Riwayat Haid

Menarche 14 tahun, teratur, Nyeri (-), HPHT tanggal 14 agustus 2012 , TP : 21 mei 2013 Riwayat Nikah

Pernikahan I, sejak 2003, lamanya 10 tahunRiwayat Obstetri

G3P2A0 : - Anak pertama ditolong bidan laki-laki berat 3000gram tahun 2005 Anak kedua dirumah sakit SC tahun 2008 indikasi lintang berat 2800 gram laki-laki

Riwayat KB

(-)Riwayat ANC(-)Pemeriksaan umum

Tinggi badan

: 160 cmBerat badan

: 70 kgKeadaan umum

: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentisTekanan darah

: 160/100 mmHgFrekuensi nadi

: 88 x/menitFrekuensi nafas

: 20 x/menitSuhu

: 36 oCKeadaan gizi

:Gizi baikSianosis

: -Edema umum

: -

Habitus

: AtletikusCara berjalan

: Baik, tidak pincang, tdak menyeretMobilisasi (Aktif/Pasif):Aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku

: wajar/gelisah/temamg/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

KulitWarna

: sawo matang

Efloresensi: tidak ada

Jaringan parut: tidak ada

Pigmentasi: tidak ada

Pertumbuhan rambut: baik dan merataPembuluh darah: teraba pulsasi

Suhu raba: normal (36,9 C)

Lembab/kering: lembab

Keringat: Umum

Turgor: baik

Setempat

Ikterus: tidak ada

Lapisan lemak: merata, tebal Edema: ada di ekstremitas bawah

Lain-lain

Submandibula: tidak membesar

Leher: tidak membesar

Supraklavikula: tidak membesar

Ketiak: tidak membesar

Lipat paha: tidak membesar

Dada

Bentuk: normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum

Pembuluh darah: tidak ada

Buah dada: bersih, puting susu menonjol

Paru-paru

Depan

BelakangInspeksiKiri

Bentuk normal, sela iga tidak membesar, tidak ada

Kanan

bekas operasi, torako abdominal, tidak ada retraksi

Palpasi

Kiri

Sela iga tidak membesar, taktil fremitus normal,

Kanan

gerakan dada simetris

PerkusiKiri

Sonor, batas paru hati normal, peranjakan hati

Kanan

2 jari

AuskultasiKiri

Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing

KananJantung

Palpasi

Ictus cordis: tidak teraba, simetris, bentuk dada normal

Perkusi

Batas atas: intercostal 2 parasternalis kiri

Auskultasi

Katup Mitral: intercostal 5 midclavicula kanan

Katup Pulmonal : intercostal 2 parasternalis kiri

Katup aorta : intercostal 2 parasternalis kanan

Katup trikuspid : intercostal 4 parasternalis kanan

Tungkai dan Kaki

Luka: tidak ada

Varises: tidak ada

Edema: ada, pada ekstremitas bawah

Lain lain

Pemeriksaan Obsterik

Perut

Inspeksi: membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum + , bekas luka operasi sectio caesaria

Palpasi

: Tinggi Fundus: 30 cm, TBJ : 2790

Letak anak

: memanjang

Letak punggung: punggung kiri

Turunnya kepala: Hodge 4

His

: 3x 10,30

Auskultasi: Denyut jantung janin: Frekuensi 148x/menit(Doppler)Teratur/tidak

Genitalia

Inspeksi:vulva vagina tenang, bersih, berwarna livide

Colok Vagina:

Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, air ketuban (+), presentasi kepala, penurunan Hodge 3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium rutin tanggal 8-5-13

Darah

Hb

9,9Trombosit

348.000

Leukosit

7,400Eritrosit

4,22Hematokrit

32,7%

GDS

92

BT

3

CT

13

Urin lengkapprotein

++RINGKASAN (RESUME)

Anammnesis:

Pasien wanita usia 33 tahun, hamil 38 minggu, G3P2A0 datang ke RB seruni lewat IGD dengan PK I fase aktif, dengan PER dan riwayat SC 5 tahun. HPHT 14 -8- 2012, TP 21- 5- 2013. Status generalis hipertensi dengan protein ++ dan edema di ekstermitas bawah. Status obstetric, janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala dengan djj 148x dan TBJ 2790 gramDiagnosis 1. IBU : PK I fase aktif G3P2A0 dengan PER dan riwayat SC 5 tahun lalu2. Janin : janin tunggal hidup intra uterinTatalaksana:

Rencana terapi1. Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit2. Nifedipin tablet 1x5 mg po

Rencana diagnosa Observasi TTV, his DJJ Observasi tanda-tanda persalinan

Rencana Edukasi1. Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien harus di rawat agar dapat diobservasi sehingga tidak terjadi eklampsia yang dapat membahayakan ibu dan bayi

2. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa apabila terjadi kejang pada ibu, maka bayi harus segera diterminasi tanpa mellihat usia kehamilan

3. Mengajarkan cara mengedan

4. Menjelaskan inisiasi menyusui dini

5. Sarankan ibu untuk mengikuti program KB

PrognosisIbu: Ad vitam(bonam

Ad functionam(bonam

Ad sanationam(bonam

Bayi: Ad vitam(bonam

Ad functionam(bonam

Ad sanationam(bonam

FOLLOW UP :

8 mei 2013 jam 14 : 20Tanggal Jam SOAP

8 mei 201314:20 S:OS merasa mulas, ingin buang air besar

O:Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

Tanda-tanda vital: TD: 160/100 Nadi: 88x/menit Suhu: 36,2C RR 23x/menit

Udema (+)Conjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

Abdomen : LI: TFU 30cm, TBJ 2790

LII: puka, djj : 148x/mnt teratur

LIII : prekep

LIV : 3/5

His : 3x10,30

Vaginal toucher : Pembukaan lengkap, ketuban (+),kepala hodge 4, blood slym (+)

A:G3P2A0 hamil 38 minggu inpartu kala II dengan PER dan riwayat SC 5 tahun

P:pasien dipimpin meneran sesuai datangnya his, kepala bayi turun menurut jalan lahir sehingga tampak di vulva. Perineum menengang, tampak suboksiput sebagai hipoklomion. Kepala defleksi maksimal. Dilakukan episiotomy. Berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, muka, dagu dan seluruh kepala dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan keatas lahirlah bahu depan dan bahu belakang. Dengan memengang bahu, dilahirkan trochanter depan, throchanter belakang, bokong dan kaki.

14:40Bayi tunggal hidup lahir spotan letak belakang kepala, perempuan

Dengan A/S : 8/9, BB : 2940 gram, PB : 50 cm, kemerahan

14: 45Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya. Perdarahan kala III 100cc. kontraksi baik. TFU sepusat. TD: 140/80, luka lecet, hecting 2

9 mei 201306:30S : Tidak ada keluhanO: keadaan umum baik, TD: 140/90, Nadi : 88xmnt, suhu :36,5

A:P4A0 nifas spotan HII

P: observasi KU, TTV, lochia Rencana pulang

[Type text]Page 5