Laporan Pagi Saraf 15107 25 Agustus 2015
-
Upload
irfanharis -
Category
Documents
-
view
48 -
download
17
description
Transcript of Laporan Pagi Saraf 15107 25 Agustus 2015
Laporan Pagi
Stase Saraf Oleh :
Kelompok 15107 Irfan Haris Cresti Chandra P M. Abror Rizani F Helsi Rismiati Danaparamita Hapsari Atika Dwitama Ulfah Fitriyani
Akbar Mafaza Singgih Setiawan Kartika Eka Putri Satrio Adi Wicaksono Rinda Rosmayanti Maruti Lintangsenjani
Identitas Pasien • Nama : Ny. RIW
• Tgl Lahir : 29 April 1971
• Usia : 44 tahun 3 bulan
• Jenis Kelamin : perempuan
• Alamat : Singosaren, Banguntapan, Bantul
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Status : Menikah
• Pendidikan : SMA
• Agama : Islam
• No. RM : 1.73.73.xx
• Masuk RS : 19 Agustus 2015
• Tanggal periksa : 24 Agustus 2015
Riwayat Penyakit Sekarang
1 TSMRS pasien mengeluh rasa tidak nyaman pada punggung kiri dengan intensitas sedang, rasa tidak nyaman berubah menjadi nyeri tidak menjalar dan memberat dengan berjalan dan berkurang dengan istirahat. Pasien masih bisa aktivitas normal. 6 BSMRS keluhan dirasa memberat dan berubah menjadi nyeri menjalar terutama paha dan kaki kiri. Nyeri dirasakan dengan aktivitas fisik yang ringan (berjalan ± 10 m). Perasaan nyeri seperti tertusuk jarum (-), panas menjalar (-), kesemutan (+), kelemahan anggota gerak (-) Kebas (+) punggung kaki kiri. BAB dan BAK normal. HMRS karena keluhan menetap pasien berobat ke RS Sardjito, nyeri pada punggung bawah, menjalar ke tungkai kiri, terasa seperti kesemutan, tebal, dan nyeri dengan rabaan. Memberat dengan jalan jauh, berkurang dengan istirahat.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat jatuh (+) • Riwayat angkat berat (+) • DM (+): Pasien terdiagnosis DM sejak 1 tahun
SMRS • Hipertensi (+) • Alergi (-) • Asma (-) • Merokok (-) • Penyakit jantung (-) • Tumor dan pengobatan penyinaran (-) • Stroke (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Keluhan Serupa (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat Tumor & Pengobatan penyinaran (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat stroke (-)
Gaya Hidup :
Pasien merupakan seorang wiraswasta. Tuntutan pekerjaan sehari-hari mengangkat beban 5-10 kg selama 3 tahun terakhir.
Pasien mempunyai kebiasaan makan bersantan dan makanan manis.
Kegemukan diakui sejak 10 tahun yang lalu.
Anamnesis Sistem • Serebrospinal : Nyeri pada punggung bawah,
kesemutan, kebas di kaki kiri
• Respirasi : Tidak ada keluhan
• Jantung : Tidak ada keluhan
• Gastrointestinal : Tidak ada keluhan
• Kulit : Tidak ada keluhan
• Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
• Urogenital : Tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik (24/8/2015)
• Kesan umum : Compos mentis, GCS E4V5M6 • Gizi : kesan gemuk BB: 80kg TB 165 cm IMT : 29,4 • Tanda Vital BP : 152/84 mmHg HR : 102x/min, reguler RR : 20x/min, reguler, tipe thorakoabdominal T : 37,1oC, aksila Skor NPS : 6-7 (dengan provokasi) 1-2 (tanpa provokasi) ID Pain :3
Pemeriksaan Fisik
Kepala Leher
• Mata : pupil isokor Ø 3 mm/3mm
• RC +/+, RK +/+, CA -/-, SI -/-
• Leher : limfonodi tidak teraba
Pemeriksaan Fisik • Pulmo
DEPAN Kanan Kiri Inspeksi Simetris (+), KG(-), jejas (-)
Palpasi FT ka=ki, krepitasi (-), pengembangan simetris
Perkusi Sonor (+) sonor (+)
Auskultasi Vesikular +/+, suara tambahan -/-
Belakang Kanan Kiri
Inspeksi Simetris (+), KG(-), jejas (-)
Palpasi Ekspansi paru simetris, nyeri tekan (-),
fremitus ka=ki simetris
Perkusi sonor (+) Sonor (+)
Auskultasi Vesikular +/+, suara tambahan -/-
Pemeriksaan Fisik • Cor
• Abdomen
Inspeksi IC tidak terlihat
Palpasi IC tidak teraba
Perkusi Kesan Cardiomegali (-)
Auskultasi S1-2 reg murni, gallop (-), bising (-)
Inspeksi Distended (-), jejas (-)
Auskultasi Peristaltik (+) normal
Palpasi Defense muscular (-), NT (-)
Perkusi Timpani
Pemeriksaan Fisik
• Ekstremitas
Edema (-), CRT <2 detik, akral hangat, nadi kuat
Edema (-), CRT <2 detik, akral hangat, nadi kuat
Edema (-), CRT <2 detik, akral hangat, nadi kuat
Edema (-), CRT <2 detik, akral hangat, nadi kuat
Pemeriksaan Neurologi
• Meningeal Sign :
▫ Nuchal Rigidity (-)
▫ Kernig Sign (-)
▫ Brudzinski I (-)
▫ Brudzinski II (-)
Pemeriksaan Neurologi
• Pemeriksaan Saraf Cranialis : NC I – XII tidak ditemukan kelainan
• Pemeriksaan motorik :
Ekstremitas Atas Sinistra
Ekstremitas Atas Dextra
Ekstremitas Bawah Sinistra
Ekstremitas Bawah Dextra
Gerakan B B T B
Kekuatan 5 5 TVD 5
Tonus N N N N
Trofi Eutrophy Eutrophy Eutrophy Eutrophy
Refleks Fisiologis +2 +2 +2 +2
Refleks Patologis - - - -
Clonus - -
Pemeriksaan neurologi
• Test Khusus :
▫ Laseque (-)
▫ Patrick (-)
▫ Contrapatrick (-)
▫ Valsalva (-)
Pemeriksaan Neurologis • Sistem Sensorik Ekstremitas Atas Sinistra
Ekstremitas Atas Dextra
Ekstremitas Bawah Sinistra
Ekstremitas Bawah Dextra
Nyeri N N N N
Termis tdp tdp tdp tdp
Taktil N N TN N
Diskriminasi N N N N
Posisi N N N N
Vibrasi tdp tdp tdp tdp
• Sistem Saraf Otonom
– BAB Normal
– BAK Normal
– Keringat Normal
Pemeriksaan Penunjang (20/8/2015 pukul 04.05) Parameter Nilai Range Normal Interpretasi
Eritrosit 4,44 x 10^6/uL 4,20 - 5,20 Normal
Hb 13,2 g/dL 12,0 – 16,0 Normal
Hct 39,6 % 36,0 – 48,0 Normal
MCH 29,7 pg 27,0 – 32,0 Normal
MCV 89,3 fL 80,0 – 99,0 Normal
MCHC 33,3 g/dL 32,0 – 36,0 Normal
RDW-CV 14,4 % 11,5 - 15,5 Normal
Leukosit 9,47 x 10^3/uL 4,50 - 11,00 Normal
Neutrofil % 47,2 % 50,0 – 70,0 Di bawah normal
Limfosit % 42,7 % 22,0 – 40,0 Di atas normal
Monosit % 4,8 % 2,0 – 8,0 Normal
Eosinofil % 2,2 % 2,0 – 4,0 Normal
Basofil % 0,6 % 0,0 – 1,0 Normal
LUC% 2,5 % 0,00 – 4,00 Normal
Trombosit 350 x 10^3/uL 150 – 450 Normal
Pemeriksaan Penunjang (20/8/2015 pukul 04.05)
Parameter Nilai Range Normal Interpretasi
Albumin 3,20 g/dL 3,40 – 5,00 Di bawah normal
AST 13 U/L 15-37 Di bawah normal
ALT 21 U/L 12 - 78 Normal
BUN 9 mg/dL 7-20 Normal
Creatinin 0,78 mg/dL 0,60-1,30 Normal
GDS 271 mg/dL 74 - 140 Di atas normal
Natrium 140 mmol/L 136-145 Normal
Kalium 3,56 mmol/L 3,50 – 5,10 Normal
Klorida 103 mmol/L 98 - 107 Normal
PPT 15,9 detik 12,3 – 15,3 Di atas normal
INR 1,18 0,90 – 1,10 Di atas normal
APTT 34,9 detik 27,9 – 37,0 Normal
HBsAg Non Reaktif
Golongan Darah A
Pemeriksaan Penunjang (21/8/2015 pukul 06.46) Parameter Nilai Range Normal Interpretasi
Glukosa Puasa 257 mg/dL 70 - 99 Di atas normal
Kolesterol Total 201 mg/dL < 200 Di atas normal
Trigliserid 303 mg/dL < 150 Di atas normal
Kolesterol HDL 42 mg/dL > 50 Di bawah normal
Kolesterol LDL 136 mg/dL < 100 Di atas normal
Foto thorax proyeksi AP, posisi supine, asimetris, inspirasi dan kondisi cukup. Hasil:
• Tampak apeks pulmo bilateral tenang. • Tampak corakan bronchovaskuler pulmo bilateral normal. • Tampak sudut costofrenicus bilateral lancip. • Tampak hemidiafragma bilateral licin tak mendatar. • Cor, CTR=0,53. konfigurasi cor normal. • Tampak sistema tulang yang tervisualisasi intak.
Kesan: • Pulmo tak tampak kelainan • Besar dan konfigurasi cor normal
Foto vertebra lumbosacral AP dan lateral view, kondisi cukup, hasil:
• Tak tampak soft tissue swelling.
• Lengkung vertebrae lumbosacral melurus.
• Tak tampak listhesis.
• Trabekulasi tulang baik.
• Corpus dan pedicle intact.
• Tak tampak diskontinuitas tulang.
• Tampak osteofit multipel di V. lumbal disertai pembentukan bridging osteofit di VL 1-2.
• Tampak penyempitan DIV lumbal 1-2.
Kesan:
Spondyloarthosis lumbalis
MRI vertebra lumbal-sakral potongan sagital dan axial dengan T1 dan T2 weighted image, slice thickness 5 mm.
• Aligment vertebra lumbl normal. • Corpus vertebra tidak kompresi, tidak listesis, spur anterior pada corpus L1
2 • Diskus intervertebralis tidak menyempit, tampak bulging diss setinggi L3/4
dan L4/5, canal stenosis ringan. • Neural foramen tidak menyempit. • Conus medullaris normal. • Lig. Flavum tak menebal. • Facet joint simetris. • Tak tampak paravertebral mass.
Kesan: Spondylosis vertebra lumbal Bulging disc setinggi L3/4 dan L 4/5, canal stenosis ringan
• Permasalahan yang didapat pada pasien:
▫ Nyeri di punggung bawah
• Diagnosis Banding
▫ HNP
▫ Spondylosis
• Diagnosis Klinis
▫ Low back pain cum neuropatic pain
• Diagnosis Topis
• Hernia nucleus pulposus lumbar multipel 3-5
• Diagnosis Etiologi
▫ Entrapment Neuropathy
Terapi
Orthopedi • Infus RL 20 tpm makro • Pro injeksi intra foraminal Interna • Levemir 30-0-0 • Novorapid 10-10-10 Saraf • IV metilcobalamin 500 mg/12 jam • Gabapentin 2 x 100 mg • Meloxicam 1x 15 mg • Diazepam 2x 2 mg
Prognosis
• Death : dubia ad bonam
• Disease : dubia ad bonam
• Discomfort : dubia ad bonam
• Disability : dubia ad bonam
• Dissatisfaction : dubia ad bonam