Laporan Pagi 15-05-15 - Anastesi
-
Upload
titi-widya-lestari-kyu -
Category
Documents
-
view
27 -
download
4
description
Transcript of Laporan Pagi 15-05-15 - Anastesi
Nama : Ny. S
Umur : 31 tahun
BB : 55 kg
Agama : Islam
J. Kelamin : Perempuan
Alamat : Rasau Jaya
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis pembiayaan : BPJS
• Pasien mengeluh darah keluar dari kemaluannya ± 2
minggu yang lalu. Ketika darah keluar, pasien merasakan
nyeri di perut bagian bawah. Jumlah darah yang keluar
diakui pasien tidak banyak, berupa bercak-bercak. Hal
yang sama terjadi kembali 1 hari yang lalu. Pasien
mengaku saat ini sedang hamil 3 bulan. HPHT 10 Februari
2015. riwayat haid teratur, nyeri saat haid disangkal.
Status obstetri G3P1A1.
• BAK normal. Nyeri saat BAK (-).
• Pasien mengeluh batuk dan pilek ± 2 hari. Demam (-).
• ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluh darah keluar dari kemaluannya disertai nyeri perut bagian bawah. Pasien didiagnosis Mola Hidatidosa dan telah dilakukan kuretase.
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
Alergic : Pasien tidak memiliki alergi , asma (-)
Medication : Kontrasepsi oral dikonsumsi selama 6 bulan setelah riwayat kuretase ± 1 tahun yang lalu
Past illness : Mola Hidatidosa
Last meal : Makan terakhir pukul 21.00 WIB SMRS, dipuasakan 6 jam sebelum operasi
Environment : Tidak ada keluhan
Breath : Jalan napas bebas, bukaan mulut 3 jari, Mallampati I, gigi palsu (-), jenis pernapasan torakoabdominal, frekuensi 16 kali/menit, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezhing (-/-),
Blood : TD 110/70 mmHg, HR 82 kali/menit, perfusi hangat-merah-kering) , CRT <2 detik
Brain : GCS E4V5M6 Bladder : BAK lancar, tidak terpasang kateter urin
Bowel : BAB (N), BU (+) 6 kali/m, Nyeri tekan (+) regio suprapubic, hepar dan lien tidak teraba
Bone : ROM bebas aktif pasif Suhu : 36,7°C
Hb : 12,5 gr/dl Ht : 33 % Leukosit : 7.700/mm3 Trombosit : 152.000/mm3 Eritrosit : 3,85juta/mm3 BT : 2’30” CT : 4’00”
Mola Hidatidosa Rencana operasi
Operator : dr. Tri Wahyudi, Sp.OG
Jenis pembedahan : Evakuasi Cavum Uteri + Kuretase
Waktu pembedahan : 15 Mei 2015
• Status PS ASA : 2, jenis operasi : elektif Kondisi Khusus : Obstetri