LAPORAN KASUS

NON PSIKOSIS

Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. NR

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 34 tahun

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku : Bugis Makassar

Status : Sudah Menikah

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru SMP

Alamat : Mandai, Makassar

Tanggal MRS : 30 Agustus 2012

1

LAPORAN PSIKIATRI

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama : Cemas

B. Riwayat gangguan sekarang

A. Keluhan dan gejala

Pasien merasakan keluhan ini sejak 5 bulan terakhir, awalnya pasien

sering mengeluh sakit dada dan sakit kepala. Namun dalam sebulan

terakhir sakit dirasakan semakin bertambah. Pasien merasa bahwa sakit

dada dan sakit kepala yang dideritanya ini adalah sakit parah. Namun

setelah satu kali berobat ke dokter ahli penyakit dan dua kali berobat ke

dokter ahli saraf, pasien dinyatakan tidak ada kelainan dan tidak menderita

penyakit yang parah seperti yang dikira. Hasil pemeriksaan CT Scan

kepala dan foto thorax x-ray menunjukkan tidak ada kelainan spesifik.

Namun setiap memikirkan penyakitnya pasien merasa seluruh tubuhnya

dingin, bahu menjadi kaku, dan kadang leher terasa seperti tercekik.

Pasien juga sering keringat dingin. Pasien juga mengaku sulit untuk tidur

dalam 2 bulan terakhir, sulit berkonsentrasi, mudah lelah, dan tidak

bersemangat dalam beraktivitas. Pasien sudah cuti 2 hari dari

pekerjaannya karena merasa tidak bersemangat lagi.

B. Hendaya/disfungsi

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (+)

Hendaya waktu senggang (+)

C. Faktor stressor psikososial

Tidak jelas

D. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik dan psikis sebelumnya

Tidak ada

E. Riwayat gangguan sebelumnya

Riwayat trauma, kejang tidak ada.. Riwayat penggunaan Narkotik tidak

ada, Alkohol tidak ada dan Merokok tidak ada.

2

F. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan Natal

Pasien lahir normal, cukup bulan, di Rumah, dan di bantu oleh dukun.

Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan. Pasien anak

bungsu dari 4 bersaudara (L,P, L,P )

2. Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)

Pasien mendapatkan ASI dari Ibunya hingga 2 tahun, pertumbuhan

dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat trauma dan infeksi

pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua dan

kakak-kakaknya.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan

perkembangan baik. Pasien masuk sekolaj negeri dikampungnya pada

umur 6 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak

seusianya.

4. Riwayat masa kanak dan remaja (12-18 tahun)

Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan SMA. Prestasi cukup

memuaskan. Pasien juga dikenal sebagai pribadi yang mudah bergaul

dan mempunyai banyak teman. Tidak mempunyai masalah dalam

keluarga.

5. Riwayat dewasa (18 - sekarang)

Pasien melanjutkan pendidikan S1 di UNM jurusan pendidikan

Matematika. Selesai tepat waktu, kemudian bekerja sebagai guru di

SMP Inpress Mandai sampai sekarang.

6. Pasien sudah menikah dengan laki-laki pilihannya sendiri selama 10

tahun dan telah memiliki 2 Orang anak laki-laki.

G. Riwayat kehidupan Keluarga

Pasien anak bungsu dari 4 bersaudara (L,P, L,P ).

Hubungan dengan keluaga baik

Hubungan dengan saudara baik

3

Tidak ada riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga

H. Situasi sekarang

Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya beserta mertua

perempuan.

I. Persepsi pasien tentang diri sendiri dan keluarganya

Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan seorang dokter.

II. AUTOANAMNESA (30 AGUSTUS 2012)

Autoanamnesa

(DM : Dokter muda P : Pasien)

DM : Selamat siang Ibu.

P : Iye, Selamat siang dok.

DM : Perkenalkan Ibu saya Khaerisman dokter muda disini. Apa boleh saya

bicara-bicara sdikit dengan Ibu?

P : Bisaji dok.

DM : Iya Bu, makasih sebelumnya, bisa tau nama Ibu siapa?

P : dengan Ibu Rahma

DM : Ibu Rahma, sudah berkeluarga?

P : Iye, sudah.

DM : Ibu, punya berapa anak?

P : Sudah ada 2 dok, dua-duanya laki-laki.

DM : Iya Ibu, bisa saya tahu kenapa datang kesini?

P : Nda enak perasaanku kurasa dok.

DM : Maksud Ibu?

4

P : Sepertinya ada penyakitku dok.

DM : Penyakit apa itu Bu?

P : Begini dok, sudah hampir 5 bulan terakhir ini saya sering sakit kepala

sama sakit dada, tapi akhir-akhir ini sepertinya tambah berat.

DM : Bisa Ibu ceritakan lagi apa yang ibu rasa?

P : Begitumi dok, kalau saya pikir lagi penyakitku, kayak sesak kurasa,

pundak jadi kaku, kalau sudah parah sekalimi dok ini leher kayak

tercekik.

DM : Sebelumnya sudah pernah periksa ke dokter?

P : Sudah dok, saya sudah periksa ke dokter penyakit dalam dan saraf.

DM : Terus, apa yang dokter penyakit dalam dan saraf katakana kepada Ibu?

P : Dokter bilang baekji bedeng, normal semua, nda ada sakitku yang parah,

Cuma perlu istirahat katanya. Hasil ct scan dan foto dada juga normal.

DM : Kalau menurut Ibu sendiri, sebenarnya ibu sakit apa?

P : Ada kayaknya penyakit jantungku dok.

DM : Kenapa bisa bilang begitu?

P : Itumi dok, sering sakit dada sama kepalaku.

DM : Kemudian, apa yang lagi Ibu rasakan?

P : Begitumi dok, tanganku dingin baru gemetaranka, cepatka capek biar

sedikit dikerja. Baru susahka tidur. Akhir-akhir ini juga menurun

kayaknya nafsu makanku.

DM : Ada yang ibu khawatirkan?

5

P : Iya dok, takutka kalau betul-betul parah penyakitku, takutka tidur baru

nda bangun lagi, takutka mati dok.

DM : Ibu sekarang tinggal sama siapa?

P : Sama suamiku, sama anak-anakku dok.

DM : Bagaimana dengan pekerjaan Ibu?

P : Sudah 2 hari ini saya tidak mengajar lagi dok. Nda semangatka kayak

dulu.

DM : Kalau Ibu nantinya tidak merasa sakit lgi, apa yang akan ibu lakukan?

P : Mauka kasih bahagia keluargaku, trus mauka bekerja seperti biasa lagi.

DM : Ibu masih ingat nama saya?

P : iye, Khaerisman toh?

DM : Ok, kalau begitu ibu, Istirahat yang cukup dan jangan lupa minum

obatnya. Terima kasih sudah bicara-bicara sama saya. Semoga cepat

sembuh.

P : Iye, terima kasih dok.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan :

Tampak seorang wanita. memakai kemeja abu-abu dan rok panjang

hitam. Perawakan tinggi dan sedang, wajah sedikit lebih tua dari

umur. Perawatan diri baik.

2. Kesadaran :

Baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Tenang

6

4. Pembicaraan:

Lancar, spontan, intonasi biasa.

5. Sikap terhadap pemeriksa :

Kooperatif

B. Keadaan Afektif :

1. Mood : Cemas

2. Afek : Depresif.

3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Dapat dirabarasakan.

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan : Sesuai.

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi :

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

4. Daya ingat :

Jangka Panjang : Baik

Jangka Sedang : Baik

Jangka Pendek : Baik

Jangka Segera : Baik

5. Pikiran Abstrak : Baik

6. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derelisasi : Tidak ada

7

E. Proses Berfikir

1. Arus berfikir

Produktivitas : Cukup

Kontinuitas : Relevan dan Koheren

2. Isi pikiran

Preokupasi : Khawatir berlebihan pada kesehatannya

Gangguan isi pikir : Tidak didapatkan

F. Pengendalian Impuls

Baik

G. Daya Nilai

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan

Derajat VI: Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan.

I. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisis :

1. Status internus

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36.7oC

Pernafasan : 24x/menit

8

2. Pemeriksaan status neurologis

GCS : E4 M6 V5, Compos mentis

Rangsang meninges : Kaku kuduk -/-, kernig sign -/-

Pupil bulat isokor Ø 2,5/2,5 mm

Refleks cahaya +/+

Tidak ditemukan reflex patologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Ny. R, 34 tahun. Dengan keluhan tidak enak perasaan / cemas. Keluhan dialami

sejak 5 bulan terakhir. Keluhan diawali semenjak pasien sering sakit kepala dan

sakit dada, pasien merasa bahwa itu adalah penyakit yang parah. Pasien sudah

pernah berobat ke dokter spesialis penyakit dalam akan tetapi menurut dokter

yang memeriksa pasien tidak menderita penyakit apapun. Pasien terlalu

mengkhawatirkan penyakitnya. Apabila memikirkan penyakitnya pasien merasa

sesak, bahu menjadi kaku, keringat dingin, dan gemetaran. Kadang apabila sangat

parah pasien merasa seperti tercekik. Pasien juga dalam 2 bulan terakhir

mengalami sulit tidur, sulit berkonsentrasi, mudah lelah walaupun hanya sedikit

beraktivitas, nafsu makan menurun dan semangat menurun untuk bekerja. Pasien

sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak laki-laki.

Dari hasil pemeriksaan fisik status internus dan status neurologis didapatkan

dalam batas normal.

Dari hasil pemeriksaan status mental : Penampilan : Tampak seorang wanita.

memakai kemeja abu-abu dan rok panjang hitam. Perawakan tinggi dan sedang,

wajah sedikit lebih tua dari umur. Perawatan diri baik. Kesadaran : Baik. Perilaku

dan aktivitas psikomotor : Tenang. Pembicaraan: Lancar, spontan, intonasi biasa..

Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.. Mood : Cemas. Afek : Depresif.

Keserasian : Serasi. Empati : Dapat dirabarasakan. Isi pikiran terdapat

preokupasi : pasien terlalu mengkhawatirkan penyakitnya. Produktivitas : Cukup.

Kontinuitas : Koheren dan Relevan. Tilikan VI serta dapat di percaya.

VI. EVALUASI MULTI AKSIAL

9

A. Aksis I

Berdasarkan Alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis

yang bermakna, berupa kekhawatiran yang berlebihan terhadap sakit yang

dirasakannya. Sehingga apabila memikirkan penyakitnya pasien merasakan

seperti sesak, leher seperti kaku, Keringat dingin, sering gemetaran dan

kadang sampai merasa leher seperti tercekik. Keadaaan ini menimbulkan

disstress bagi pasien dan keluarganya dan menimbulkan disability dalam

pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, sehingga dapat disimpulkan

bahwa pasien mengalami Gangguan jiwa.

Pada pasien tidak ditemukan hendaya berat, tetapi melainkan hanya hendaya

ringan berupa hendaya pekerjaan dan penggunaan waktu senggang. Sehingga

pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Non Psikotik.

Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan

neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan

medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat

mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini, sehingga diagnosa

Gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa Non

Psikotik Non-organik.

Dari autoanamnesa dan pemeriksaan pada status mental ditemukan adanya

gejala rasa tidak enak / cemas / khawatir berlebihan terhadap penyakit yang

dideritanya. Sehingga apabila memikirkan penyakitnya pasien merasa sesak,

kaku di pundak, keringat dingin, gemetar dan kadang merasa seperti tercekik.

Pasien juga mengalami insomnia, mudah lelah, dan nafsu makan menurun.

Pada pasien juga ditemukan Afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan

dan berkurangnya energi / rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja dan

menurunnya aktivitas. Karena terdapat gejala ansietas dan depresi dimana

masing-masing tidak menunjukan gejala berat untuk menegakkan diagnosis

tersendiri maka berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan

Jiwa III (PPDGJ III) di diagnosa dengan Gangguan Campuran Ansietas

dan Depresi (F41.2).

10

B. Aksis II

Pasien adalah orang yang mempunyai banyak teman walaupun agak pendiam

sehingga digolongkan dalam ciri kepribadian tidak khas.

C. Aksis III

Tidak ditemukan kelainan organobiologik.

D. Aksis IV

Stressor psikososial tidak jelas.

E. Aksis V

GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik)

VII. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik : Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna,

tetapi karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien

memerlukan psikofarmakoterapi.

B. Psikologik : Ditemukan adanya gejala cemas dan depresi sehingga

membutuhkan psikoterapi.

C. Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya ringan dalam pekerjaan dan

penggunaan waktu senggang, sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS

Dubia et bonam

Faktor pendukung :

a. Keinginan yang jelas dari pasien untuk sembuh

b. Tidak ada kelainan organobiologik

c. Adanya dukungan dari keluarga

d. Pendidikan

e. Pekerjaan

11

- Faktor penghambat :

a. Stressor psikososial tidak jelas

IX. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien Gangguan campuran

Ansietas dan Depresi (F41.2) adalah memenuhi kriteria umum sebagai berikut :

Terdapat gejala-gejala ansietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukan rangkaian

gejala yang cukup berat umtuk menegakkan diagnosis tersendiri untuk ansietas dan depresi.

Bila ditemukan ansietas berat beserta depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori

gangguan ansietas lainnya atau ansietas fobik.

Bila ditemukan sindrom depresi dan ansietas yang cukup berat untuk mendiagnosis masing-masing,

maka kedua diagnosis harus dikemukakan dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan.

Jika karena suatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus

diutamakan.

Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas, maka harus digunakan

kategori F43.2 , gangguan penyesuaian.

Pasien merasakan tidak enak perasaan / cemas sejak 5 bulan terakhir. Awalnya pasien mencemaskan

penyakitnya karena sering sakit kepala dan sakit dada, pasien menduga bahwa dia menderita penyakit yang

parah. Namun setelah berobat ke dokter penyakit dalam, menurut dokter pasien tidak menderita penyakit yang

parah. Apabila pasien memikirkan penyakitnya maka pasien merasa sesak, kaku pada pundak, keringat dingin,

gemetaran dan kadang merasa leher seperti tercekik. Akhir-akhir ini juga pasien merasakan kurang bersemangat

dalam bekerja, cepat lelah walaupun sedikit beraktivitas, sulit tidur dan nafsu makan menurun.

Dalam golongan ini pasien tidak termasuk gangguan panik karena tidak adanya ansietas berat, pada

pasien juga ditemukan gejala depresi namun tidak bisa digolongkan dalam depresi berat. Maka dalam gejala

diatas terdapat kriteria Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi (F41.2).

X. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi

Clobazam 10mg 0-½-½

12

Fluoxetine 20mg 1-0-0

Pada pasien ini diberikan terapi berupa Clobazam. Clobazam yaitu obat untuk

mengatasi keadaan ansietas dan psikoneurotik yang disertai ansietas, obat ini termasuk

golongan benzodiazepin yang bekerja berdasarkan potensi inhibisai neuron dengan asam

gama-aminobutirat (GABA) sebagai mediator. Clobazam memiliki efek antikonvulsi,

ansiolitik, sedatif dan relaksasi otot. Sedangkan Fluoxetine adalah anti depresan golongan

SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor).

Psikoterapi suportif

Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menungkapkan isi

hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.

Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

kondisi penyakitnya agar pasien dapat memahami kondisi dirinya, memahami

cara menghadapinya, serta memberikan motivasi agar pasien tetap

mengkonsumsi obat secara teratur.

Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang

gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dalam

lingkungan yang kondusif yang pada akhirnya akan membantu proses

penyembuhan pasien. Juga memberikan kesempatan pada pasien untuk lebih

banyak berbicara.

XI. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas

terapi serta kemungkinan efek samping obat yang diberikan.

13