DIREKTORAT KESEHATAN

TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Laporan Medik

IDENTITAS

• Nama :By. Ny. Sulistiyo

• Tempat, Tanggal lahir: Jakarta, 13 April 2013

• Umur : 25 hari

• Jenis kelamin : Perempuan

• Pendidikan : belum sekolah

• Agama :Islam

• Alamat : Perum Griya kota Bekasi III blok O.50 No.7

• Suku Bangsa : Jawa

• Tanggal masuk :13 April 2013

• No. CM : 41-09-58

ANAMNESA

Alloanamnesa dari Ibu pasien pada tanggal 13 April 2013

• Keluhan Utama : Berat badan lahir kurang

• Keluhan Tambahan : kedua kaki mengarah kedalam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Rujukan dari RS. PulomasBabakan lahir pada tanggal 13 April 2013 dari ibu

G2P1A0 Hamil 37 minggu di SC atas indikasi BSC 1x, dengan kontraksi. Lahir dengan berat

1800 gram Panjang badan 41 cm apgar score 1/4. Saat kehamilan ibu rutin ANC, tetapi pada

bulan ke-5 kehamilan dinyatakan bahwa janin tidak berkembang.

RiwayatPenyakit dahulu

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami hal yang sama seperti pasien

Riwayat lingkungan tempat tinggal

Pasien tinggal

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital

Suhu : 360C

Frekuensi denyut jantung : 142 x/menit

Frekuensi pernafasan : 50x / menit

Status Mental Rewel

Kepala Normocephal, ubun-ubun besar belum menutup, tidak cekung

Mata Kelopak mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik, pupil bulat.

Telinga Bentuk normal, besar dan posisi daun telinga dalam batas

normal, sekret tidak ada

Hidung Bentuk normal, tidak ditemukan napas cuping hidung ,warna

sama dengan warna kulit sekitar, deviasi septum tidak

ditemukan, sekret tidak ada.

Tenggorokan

Mulut Bibir kering, bibir tidak sianosis, lidah tidak hiperemis, gusi

tidak berdarah, langit-langit mulut intak.

Leher Bentuk normal, kulit normal, pergerakan bebas kesegala arah,

teraba pembesaran kelenjar getah bening di retroaurikular

sinistra, trakea letak ditengah.

Toraks Bentuk normochest, tidak ada luka, jejas, sikatrik, simetris saat

statis dan dinamis, tidak ada retraksi, warna kulit sama dengan

warna kulit sekitar.

Jantung

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pulmo

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Gerak simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi, tidak

ada sikatriks

Tidak dilakukan

Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing

Abdomen

Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Perkusi

Datar, tidak tampak sikatrik, tidak ada venektasi, umbilikus

ditengah

Bising usus (+) normal

Supel, turgor kulit cukup, hati just palpable, limpa tidak teraba,

Tidak dilakukan

Ekstremitas Akral hangat, perfusi perifer baik (capillarry refill time <2”),

tidak sianosis, tidak edem

Kulit Warna kuning tidak ada. Sianosis tidak ada.

Pemeriksaan Penunjang

Jenis 13/4/13 17/4/13 19/4/13 21/4/13 22/4/13 29/4/13 Nilai rujukan

Hemoglobin 17.2 10.9 15.8 13.2

Hematokrit 51 26 47 39

Eritrosit 4.8 2.5 5.0 4.4

Leukosit 21100 8300 3290 11540

Trombosit 137000 65000 22000 34000MCV 107 106 98 90MCH 36 44 32 30MCHC 34 41 34 34RDW 14.80 23.40 23.40Retikulosit 0.80 0.70 0.70IT Ratio 0.04 0.08Glukosa darah sewaktu

81

CRP < 6Hitung jenis

Basofil 0 0 0

Eosinofil 2 3 0

Batang 3 2 4

Segmen 70 65 49

Limfosit 20 22 31

Monosit 5 8 16

Kimia

klinik

Bilirubin

total

18.11 16.86 13.42 14.87

Bilirubin

direk

2.47 6.14

Bilirubin

indirek

15.64 8.73

SGOT 101

SGPT 23

Protein total 5.2

Albumin 3.4 3.5

Globulin 1.8

Ureum 45

Kreatinin 0.5

Kalsium 8.9

Natrium 137

Kalium 6.3

Clorida 109

Analisa gas

darah

pH 7.260

pCO2 41.9

pO2 85.7

HCO3 1.9

BE -7.0

SpO2 94.7

Pada tanggal 15 April 2013, dilakukan pemeriksaan kultur darah dan resistensi, hasilnya tidak tampak pertumbuhan kumanTanggal 24 April, dilakukan pemeriksaan ECHO dengan hasil:

- Atrial sinus solitus- PFO (bidirectional shunt, dominant LR shunt)- VSD besar- Ao berasal dari morfologi RV- PA berasal dari morfoogi LV- Balance ventrical- Dilated MPA, confluent PA’S- Well contracting ventricle

Kesimpulan :- TGA – VSD

Tanggal 25 April dilakukan pemeriksaan radiologi, dengan hasil : bronkopneumoniaTanggal 18 April 2013 Tanggal 30 April 2013, pasien di konsulkan