LAPORAN KECELAKAAN1. Nama Korban : Andik Yulianto2. Tanggal Kejadian: Selasa, 26 Mei 2015Jam : 15.40 WIB3. Laporan kecelakaan disampaikan tanggal : 27 Mei 2015Oleh Kasub DJA I/1 4. Apakah terjadi cacat pada tubuh korban ? Pada saat korban ditemukan terjatuh di tanah bagian luar Control House Sengguruh sebelah selatan tidak ditemukan luka terbuka/cacat pada tubuh korban.5. Saksi-saksi :a. Saudara Sukamtob. Saudara Indrawantoc. Saudara Syapii6. Jenis kecelakaan : Kecelakaan tunggal7. Lokasi kecelakaan: Control House Bendungan Sengguruh Kabupaten Malang8. Uraian kejadian kecelakaan: a. Pada hari Senin 25 Mei 2015, korban masuk shift I (jam 07.00 -15.00). Pada hari Selasa 26 Mei 2015, korban dijadwalkan masuk kerja pada shift II (jam 15.00 23.00).b. Pada hari Selasa 26 Mei 2015, korban mulai masuk kerja pukul 08.00 WIB (lembur) untuk melaksanakan perbaikan rumah AWLR bersama dengan 3 (tiga) rekan kerja lainnya yaitu : Sdr. Sutrisno, Sdr. Andi EP, dan Sdr. Sunarko.c. Dikarenakan hujan deras pada pukul 15.30 WIB, korban berhenti memperbaiki rumah AWLR (penggantian 3 buah plat chasing rumah AWLR berbahan stainless steel berukuran masing-masing 75 x 150 cm) dan bersama dengan 3 orang rekan kerja korban yang lain kembali ke control house Sengguruh. d. Pada pukul 15.40 WIB saat kondisi masih hujan, korban menuju lantai II. Di Lantai II, Korban sempat berbincang dengan Sdr. Indrawanto. Korban menuju gudang untuk mengambil pakaian ganti, sedangkan Sdr. Indrawanto turun ke lantai I. e. Sdr. Indrawanto duduk di tangga (di bawah bordes) dan berbincang dengan Sdr. Sukamto yang berada di lantai I.f. Kondisi balkon lantai II Control House Sengguruh pada beberapa bagian agak terbuka (sesuai foto 1 reka ulang yang terlampir) dengan dikelilingi tembok pagar di sekeliling lantai II dengan ketinggian 80 cm. g. Sekitar pukul 15.43 WIB masih terjadi hujan disertai angin kemudian terdengar petir yang cukup keras dan 2 detik kemudian terdengar suara benda jatuh dan Sdr. Indrawanto sekilas melihat benda yang jatuh. h. Sdr. Indrawanto berteriak kepada Sdr. Sukamto perihal adanya benda yang jatuh. i. Sdr. Sukamto bergegas keluar dari Control House untuk melihat benda yang jatuh tersebut dan ternyata korban sudah tergeletak dalam posisi miring (sesuai foto 2 reka ulang yang terlampir) di selasar tepi sebelah selatan Control House. j. Sdr. Indrawanto, Sdr. Sukamto, dan Sdr. Syapii membawa korban masuk ke mobil kijang station dengan plat nomor N 1520 AD dan diantar oleh Sdr. Sukamto, Sdr. Suryanto, Sdr. Syapii, dan Sdr. Djuari menuju Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen. Korban sampai di Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen pada pukul 16.05 WIB untuk dilakukan penanganan. Setelah dari Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen, pada pukul 19.05 WIB korban dirujuk ke Rumah Sakit Syaiful Anwar Malang.

9. Kemungkinan sebab-sebab kecelakaan (faktor orang atau peralatan/kondisi kerja) :Korban jatuh dari lantai II Control House yang mungkin diakibatkan oleh :1. Terkejut akibat suara petir2. Terpeleset akibat lantai balkon yang basah3. Terkena induksi listrik dari grounding penangkal petir Control House

10. Akibat kecelakaan a. Korban Manusia: 1 (satu) korban jiwa meninggal dunia atas nama Andik Yulianto pada tanggal 27 Mei 2015 pukul 17.45 WIB setelah mendapat perawatan di RSUD Syaiful Anwar Malangb. Peralatan/Sarana: Tidak ada korban materil berupa peralatan/sarana yang mengalami kerusakan

11. Langkah langkah yang telah dilakukan :a. Membawa korban langsung ke Rumah Sakit Wava Husada Kepanjenb. Merujuk korban ke Rumah Sakit Syaiful Anwar Malang setelah mendapat penanganan dari Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen12. Laporan untuk keperluan : Improvement penerapan K3 di lingkungan internal Perum Jasa Tirta I

Malang, 1 Juni 2015Ketua Tim P2K3

Titik Indahyani, SE.

Keterangan :Daftar hadir Rapat Investigasi Kecelakaan Kerja Bendungan Sengguruh seperti terlampir