contoh laporan kecelakaan

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110

Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail: [email protected]

Tumbura_KRL KA585 & KA583_300605.doc Created on 3/2/2010 10:46:00 AM

of 32

LLAAPPOORRAANN KKEECCEELLAAKKAAAANN KKEERREETTAA AAPPII TTUUMMBBUURRAANN AANNTTAARRAA KKAA 558833 KKRRLL DDAANN KKAA 558855 KKRRLL DDII KKMM 1199++880000 PPEETTAAKK JJAALLAANN AANNTTAARRAA PPEERRHHEENNTTIIAANN TTAANNJJUUNNGG BBAARRAATT –– SSTTAASSIIUUNN PPAASSAARR MMIINNGGGGUU JJAAKKAARRTTAA

LLAAPPOORRAANN PPEENNDDAAHHUULLUUAANN Nomor Urut Kecelakaan: KA.05.07.06.03 Jenis Kecelakaan: Tumburan

Lokasi: Km 19+800 Petak jalan antara Perhentian Tanjung Barat – Stasiun Pasar Minggu Jakarta

Lintas: Manggarai – Bogor 1.5.4.1.1.1

Propinsi: Jakarta

Wilayah: Divisi Jabotabek

Hari/Tanggal Kecelakaan: Kamis / 30 Juni 2005

Jam: 16.15 WIB

Korban: 5 orang penumpang meninggal, 40 orang luka berat, 73 luka ringan Korban: Meninggal Luka Berat Luka Ringan Total Awak KA 0 2 0 2 Penumpang 5 38 73 116 Lain-Lain 0 0 0 0

Total 5 40 73 118 DATA KERETA API 583 KRL Jenis Lokomotif: Rheostatics

Assembling: 1976/1984

Berjalan dengan ujung: -

Nomor Kereta Api: KA 583 KRL

Jenis Operasi: Reguler

Route: Bogor – Jakarta Kota

Jam Keberangkatan: 15.41 WIB (terlambat 41 menit)

Kerusakan kereta: 2 kereta rusak berat





of 32

DATA KERETA API 585 KRL Jenis Lokomotif: Holec

Assembling: 1997/1998/1999/2002

Berjalan dengan ujung: -

Nomor Kereta Api: KA 585 KRL

Jenis Operasi: Reguler

Route: Bogor – Jakarta Kota

Jam Keberangkatan: 15.29 WIB (terlambat 10 menit)

Kerusakan kereta: 1 kereta rusak total DATA AWAK KA 583

Jabatan Tahun kelahiran

Pendidikan Brevet Medical Check Up Terakhir

Masinis 1960 Masinis Ptd/ I 2004 DATA AWAK KA 585

Jabatan Tahun kelahiran

Pendidikan Brevet Medical Check Up Terakhir

Masinis 1968 Masinis Ptd/I 17 September 2003





of 32

11.. IINNFFOORRMMAASSII FFAAKKTTUUAALL





of 32

1.1 HASIL WAWANCARA PETUGAS OPERASIONAL

Dari hasil wawancara diperoleh keterangan sbb: 1.2.1 Masinis KA 583

• Sehari sebelum terjadinya kecelakaan, masinis menjalankan KA 543 dan menjumpai gangguan pada blok sinyal 202: sering berkedip, tetapi ybs tidak melaporkannya secara tertulis

• Berdasarkan pengalaman masinis-masinis lain yang biasa bertugas di petak tersebut, blok sinyal 201, 202 dan 203 sering mengalami gangguan

• Pada saat dinas KA 583, ybs menyatakan bahwa speedometer dan peralatan lain di kabin masinis berfungsi baik dan mesin dalam kondisi baik meskipun ybs tidak melakukan pemeriksaan

• Alat komunikasi yang ada di kabin masinis mempergunakan HT mengalami gangguan namun ybs tidak melaporkan secara tertulis

• Dalam perjalanan sampai di Stasiun Lenteng Agung, jarak pandang masinis adalah ± 200 m, ybs melihat blok sinyal 203 menunjukkan aspek kuning dan ybs memperkirakan sinyal blok 202 akan berwarna merah

• Kecepatan rangkaian kereta api adalah 40 Km/jam dan cuaca sudah mulai hujan rintik-rintik

• Dalam kabin masinis, selain ybs dan KP terdapat 3 orang penumpang yang naik dari Stasiun Bojong Gede

• Ybs tidak mengetahui apa yang harus dilakukan apabila terjadi gangguan persinyalan dan alat komunikasi tidak berfungsi

• Ybs sering mendapat tekanan dari penumpang apabila rangkaian kereta yang dibawanya berhenti terlalu lama dan disusul oleh KA lain

1.2.2 KP KA 583

• Ybs masuk PT KA mulai tahun 1974 dan pada tahun 1985 mendapat pendidikan KRL • Pada jam 15.41, ybs bertugas mulai dari Bogor dengan tujuan Tanah Abang. Saat

bertugas, ybs tidak memperhatikan aspek sinyal sepanjang perjalanan dan sibuk memeriksa karcis penumpang

• Ybs tidak mengetahui adanya rangkaian kereta api lain yang berhenti di depan KA 583

• Saat itu kecepatan kereta diperkirakan oleh ybs 40 km/jam dan kemudian dirasakan adanya pengereman abis (emergency)

• Perjalanan dari Bogor tidak mengalami gangguan dengan kecepatan maksimum 60 km/jam

• Saat kejadian, ybs berada di kabin masinis bersama-sama dengan 3 penumpang lainnya

1.2.3 Masinis KA 585

• Berangkat dari Depok di jalur III setelah menunggu KA Pakuan lewat untuk menuju Depok Baru. Sinyal menunjukkan aspek aman.





of 32

• Sinyal masuk Universitas Indonesia (UI) menunjukkan aspek kuning dan sesampainya di UI menaikkan dan menurunkan penumpang. Setelah itu KA diberangkatkan dari Stasiun UI.

• Menuju Tanjung Barat, sinyal beraspek hijau dan kemudian menaikkan dan menurunkan penumpang.

• B203 beraspek kuning dan KA berjalan perlahan. B202 beraspek merah, rangkaian berhenti sebentar (± 5- 10 menit) dan ybs mencoba kontak dengan PPKA namun tidak ada jawaban. Ybs kemudian mencoba menghubungi PK dan kembali tidak mendapat jawaban.

• Ybs mendengar adanya suara PK dan PPKA Pasar Minggu memanggil masinis KA 221

• Ybs kemudian melintasi B202 dengan kecepatan 5 Km/jam dan melewati tikungan. Setelah tikungan tersebut, ybs melihat bagian belakang rangkaian KA Pakuan di muka dan ybs memberhentikan rangkaian keretanya (± 50 m) dibelakang KA Pakuan

• Ybs kemudian menghubungi PK menanyakan keadaan KA Pakuan yang berhenti dengan maksud memberikan bantuan kepada KA Pakuan tersebut

• Beberapa menit kemudian, KA Pakuan berjalan sendiri melewati B201 yang beraspek merah sampai J24 (sinyal masuk Pasar Minggu)

• Ybs mendapat perintah dari PPKA Pasar Minggu untuk medekati B201. Saat hendak menaikkan tenaga rangkaian kereta, ybs merasakan adanya benturan dari arah belakang rangkaian kereta yang dibawanya

• Ybs melaporkan ke PK tentang tumburan tersebut • Cuaca saat kejadian mendung

1.2.4 KP KA 585

• Berangkat dari Depok jam 15.29 (terlambat 10 menit) setelah PAP memberikan tanda aman

• Setelah Tanjung Barat, KA berjalan perlahan dan berhenti di B202 dan kemudian berjalan perlahan dengan kecepatan 5 km/jam

• Ybs kemudian melanjutkan tugas memeriksa karcis penumpang • Rangkaian KA 585 berhenti ± 5 menit • Ybs merasakan benturan dari belakang dan terhempas di dalam kereta. Kemudian

mencoba mencari masinis KA 585 namun tidak dapat menemui masinis • Ybs berlari ke rangkaian belakang KA 583 untuk memasang semboyan • Ybs melaporkan kejadian melalui radio yang ada di gardu pintu perlintasan

1.2.5 Masinis KA 221 • Ybs bertugas sebagai instruktur masinis (membawahi 17 orang), mulai pembinaan

teknis dan operasional. Mulai bertugas sebagai masinis (khusus KA Pakuan) selama 2 tahun.

• Ybs dinas KA 221 mulai dari Bogor jam 14.57 dengan kecepatan 50 km/jam (Taspat Bogor – Cilebut). Mulai Cilebut – Depok berjalan dengan kecepatan 60 km/jam.





of 32

Setelah melewati Citayam, KP melaporkan ke kabin masinis bahwa adanya kerusakan AC di 2 gerbong depan. Ybs memerintahkan kepada runner AC untuk menindak lanjuti kerusakan ini, KA tetap berjalan dengan kecepatan kurang dari 60 Km/jam.

• RAC kembali ke kereta yang mengalami kerusakan untuk memperbaiki kerusakan tersebut namun tidak dapat diperbaiki. Ybs melihat adanya indikator ACR yang menyala (indikator kerusakan inverter) dan berkesimpulan bahwa adanya kerusakan di kereta.

• Setelah Lenteng Agung, ybs menyadari kecepatan kereta berkurang namun karena tegangan baterai sudah maksimum (50 V) ybs tidak dapat menambah tenaga kereta.

• Ybs berusaha mencapai Stasiun Pasar Minggu agar kelambatan kecepatan kereta tidak menyebabkan rinja.

• B203 hijau, B202 kuning , ybs berusaha mengurangi kecepatan tetapi tidak ada reaksi dari kereta. Ketika menghadapi B 201 yang beraspek merah, ybs langsung melakukan emergency brake.

• Ybs kemudian bersama RAC melakukan pemeriksaan visual terhadap keseluruhan rangkaian dan melihat hanya 2 kereta yang menyala lampunya.

• Ybs melakukan “pengumpanan” power dari kereta yang menyala ke kereta yang mati dan berhasil.

• Sambil menunggu sinyal, ybs berusaha menghidupkan rangkaian dari kabin masinis bagian belakang dan meminta KP untuk memberitahukan kondisi rangkaian kereta melalui radio di gardu pintu perlintasan di dekat lokasi mogok.

• Ybs mencoba menyalakan rangkaian kereta dan berhasil jalan dengan kecepatan rendah.

• Ybs melihat adanya kereta ekonomi yang melewati sinyal blok 202 dan berhenti. Ybs sempat melihat penumpang kereta ekonomi tersebut turun dari kereta.

• Setelah melewati sinyal masuk, melewati virjpaal ybs melakukan emergency brake di emplasemen Pasar Minggu masuk ke sepur III.

• Cuaca saat itu mendung. • Komunikasi dari kabin masinis ke KP maupun PPKA tidak dapat dilakukan kerena

HT tidak berfungsi meskipun pada saat berangkat dari Stasiun Bogor HT tersebut masih berfungsi.

• Dari Bogor, ybs mengetahui adanya sinyal masuk Stasiun Bojong Gede dalam keadaan berkedip (lampu hijau dan merah menyala bergantian secara terus menerus).

• Ybs tidak mengetahui adanya Maklumat Direksi PT. Kereta Api (Persero) Nomor 20/LL201/KA-2002 perihal Operasi KA menghadapi Sinyal Blok.

• Ybs menyadari adanya pihak-pihak lain yang dapat masuk ke freuensi HT yang dipakai di PT KA sehingga menyulitkan awak opeasional membedakan pembicaraan PK ataupun PPKA ataupun pihak-pihak lain.

1.2.6 KP 221

• Lulus L2 tahun 1983 dan mengenai persinyalan elektrik ybs belum pernah mendapat pendidikannya.

• Berangkat dari Bogor 14.58. Di perjalanan ybs memeriksa karcis penumpang dan mendapati AC 2 gerbong bagian belakang mati (gerbong ke-5 dan 6). Ybs memeriksa dan kemudian melaporkan ke masinis.





of 32

• Di B 201 menunjukkan aspek merah dan masinis melakukan pengereman emergency hingga berhenti di muka sinya B 201. Masinis berusaha menghidupkan kereta dan memerintahkan ybs untuk menghubungi PPKA Pasar Minggu melalui gardu pintu perlintasan JPL 20A. Komunikasi harus dilakukan melalui gardu karena HT yang terdapat di KA tidak bekerja (drop).

• Ketika sedang berkomunikasi dengan PPKA Pasar Minggu, KA 221 bergerak menuju Sta Pasar Minggu. Ybs menaiki KA hingga Stasiun Pasar Minggu

• Tiba di Stasiun Pasar Minggu jam 16.20, ybs mengetahui dari masinis bahwa rangkaian KA 221 dikendalikan melalui kabin masinis bagian belakang

• Ybs memberitahukan kepada penumpang mengenai kerusakan KA dan meminta penumpang untuk menunggu KA lain yang menuju Jakarta

• Setelah itu ybs bersama-sama awak lainnya berusaha menghalangi laratnya kereta dengan bebatuan dan stopblok dan saat itu terjadi hujan lebat

1.2.7 PPKA Pasar Minggu

• Bertugas sebagai PPKA sejak tahun 2004 • Jam 15.35 PPKA membuat rute perjalanan kereta api dan langsung untuk KA 221 • KA 221 berhenti di B201 • PPKA memanggil KA 221 berulang kali untuk melalui sinyal B 201 • KA 221 dalam keadaan berhenti kurang lebih 20 menit • KA 221 tidak pernah menjawab panggilan PPKA • PPKA mengetahui bahwa dibelakang KA 221 ada KA 585 • KA 585 berhenti pada sinyal B 202 • PPKA memanggil KA 585 untuk mendekati KA 221 yang berada di sinyal B 201

(sesuai dengan indikasi pada meja pelayanan) dan mendapat jawaban namun tidak jelas

• Sinyal B201 dan B202 saja yang terlihat di meja pelayanan Stasiun Pasar Minggu • Ybs mengetahui adanya tumburan setelah mendapat berita dari KP KA 585 yang

menghubungi melalui gardu penjaga perlintasan

1.2.8 PPKA UI • KA 221 berjalan langsung UI jam 15.29. KA 585 masuk UI 15.38 dan

diberangkatkan kembali jam 15.39. • Karena cuaca buruk, untuk memberangkatkan KA 583 dengan sinyal darurat

(15.48/15.49) • Komunikasi antara PPKA dengan masinis KA 221 tidak ada, karena KA berjalan

langsung • Menurut instruksi KADAOP I, Semboyan 1 tidak diberlakukan di lintas Jabotabek • Komunikasi antara PPKA dengan masinis KA 585 tidak ada, karena banyaknya suara

dari radio • Bertugas sebagai PPKA sejak tahun 2000 di stasiun UI, sebelumnya bertugas sebagai

PPKA di stasiun Belimbing Pendopo, Sumatera Selatan • Persinyalan di Sumatera Selatan dan Jabotabek berbeda





of 32

• Sebelum dipindahkan dari Sumatera Selatan ke Depok, PPKA belajar (magang) di stasiun UI selama 2 bulan dan dinyatakan lulus

• PPKA tidak mengetahui adanya sinyal blok yang rusak disekitar stasiun UI • Sinyal yang dikuasai oleh stasiun UI ada 1 sinyal keluar dan 1 sinyal blok ke arah

Universitas Pancasila • PPKA belum pernah melihat bentuk D 1 sebagai pengganti MS

1.2.9 KDT Depo Bogor • Bertugas untuk memeriksa seluruh HT yang dipergunakan oleh masinis • Sudah pernah diletakkan “charger” di dalam cabin masinis, tapi sering hilang • Bertugas di Depo Bogor selama 1 tahun • Sering mengumpulkan masinis untuk memberikan instruksi untuk mentaati sinyal • Bila ada instruksi baru selalu ditempel agar diketahui oleh seluruh masinis • Kdt belum pernah melihat/membaca instruksi terbaru mengenai aspek persinyalan • Kdt sering menerima keluhan dari para masinis tentang gangguan persinyalan,

keterlambatan, ketidak handalan KRL Holec dan kesejahteraan • HT 107 yang dipergunakan oleh masinis KA 583 dalam keadaan baik (baru di-charge

oleh masinis Yuli Rachman) • Ada kemungkinan masinis KA 583 salah menggunakan channel (Channel 1: Jakarta;

Channel 2: Manggarai; Channel 3: Depok; Channel 4: Bogor)

1.2.10 Kasi Sintel Daop I • KA 221 mogok didepan sinyal blok 201 • Ybs mengetahui adanya gangguan di track nomor 201B • KA 585 posisi terakhir sebelum maju, berada di depan sinyal blok 202. Oleh PPKA

Pasar Minggu, KA 585 diperintahkan untuk maju melewati sinyal blok 202 untuk mendorong KA 221 yang mogok karena tidak ada tenaga (power) untuk jalan

• Setelah KA 585 melewati sinyal blok 202, jam 15.59 melapor • Telepon sinyal sudah lama tidak dipergunakan dan tidak dilakukan perawatan.

1.2.11 PK MRI • Ybs bertugas memantau PK Selatan khusus KRL dengan wilayah Bekasi, Tangerang,

Serpong dan Bogor • PPKA Pasar Minggu memanggil KA 221 melalui radio dan tidak dijawab oleh

masinis KA 221 • Karena PPKA Pasar Minggu tidak bisa menghubungi, maka ybs sebagai PK

mengulangi panggilan dengan radio PK untuk membantu menghubungi masinis KA 221 tetapi tidak ada jawaban hingga akhirnya KA 221 masuk dan berhenti luar biasa (BLB) di Stasiun Pasar Minggu

• PPKA Pasar Minggu berusaha menyiapkan untuk jalur KA 585 di sepur IV karena KA 221 sudah masuk Stasiun Pasar Minggu dan memerintahkan KA 585 maju melewati blok sinyal 201 yang mengalami gangguan (berkedip). Adanya ganggungan sinyal ini juga diketahui ybs melalui indikator layar pemantauan di PK berupa gangguan di track circuit 201B





of 32

• PPKA Pasar Minggu secara berulang-ulang menghubungi KA 585 untuk maju tetapi tidak ada jawaban. Selanjutnya oleh PK diulang kembali dan dijawab oleh masinis KA 585 adanya peristiwa tumburan dari belakang

• Ybs memantau tidak adanya hubungan komunikasi antara masinis KA 583 dengan PK maupun dengan PPKA stasiun yang dilewatinya disepanjang perjalanan dari Stasiun Bogor hingga lokasi kejadian

1.2.12 Penumpang 1 (yang kerada di kereta 1 KA 583) • Ybs berada di tempat penumpang pada kereta pertama yang juga berfungsi sebagai

lokomotif KA 583 • Ybs tidak merasakan adanya pengurangan kecepatan kereta setelah Perhentian

Tanjung Barat, namun ybs merasakan adanya pengereman mendadak sesaat menjelang terjadinya tumburan

1.2.13 Penumpang 2 (yang berada di kabin masinis KA 583)

• Pada kejadian, penumpang yang ada pada kabin masinis KA 583 sekitar 15 orang.

1.2.14 Kepala Ruas Luar Depo KRL Bukit Duri • Sering mendapat keluhan dari masinis bahwa sinyal Blok 202 sering mengalami

gangguan (aspek merah). • Pembinaan pada masinis dilakukan dalam bentuk Pendidikan Lapangan selama 2

(dua) hari dan dilaksanakan setahun 2 (dua) kali. • Pembinaan dilakukan meliputi aspek teknik dan aspek operasional.

1.2.15 Instruktur Depo KRL Bukit Duri • Didaerah Rawa bambu (KM 18+7/8) sinyal Blok 202 sering mengalami gangguan dan

dilaporkan ke OC dengan pesawat HT. • Selain sinyal Blok 202 yang sering mengalami gangguan adalah antara Stasiun

Bojong Gede – Bogor PP serta Citayam – Bojong Gede. • Apabila terjadi gangguan persinyalan dari Dipo Bukit Duri mengingatkan masinis

melalui pesawat HT. • Dari Blok sinyal 203 dapat melihat Blok sinyal 202 tetapi dari Blok sinyal 202 tidak

dapat melihat Blok sinyal 201 karena terdapat tikungan, Blok sinyal 201 baru terlihat setelah pintu perlintasan (jarak dari antara pintu perlintasan dan Blok sinyal 201 adalah 841 m).

1.2.16 Masinis Dipo Bukit Duri

• Ketentuan satu menit KA harus berhenti bila aspek merah pada sinyal tidak berubah kemudian baru jalan setelah mendapatkan izin hanya berlaku untuk sinyal Blok, apabila alat komunikasi tidak berfungsi masinis tetap menjalankan kereta api meskipun tidak mendapat izin dengan kecepatan 5 Km/Jam sambil melihat rangkaian kereta api didepannya (dengan istilah masinis “NGINTIP”).

• Peraturan mengenai pensinyalan elektrik untuk Jabotabek apabila menjumpai aspek merah KA harus berhenti dan kemudian dapat berjalan dengan kecepatan 15 Km/Jam dirubah dengan Telex Ka DAOP I Jakarta menjadi 5 Km/Jam.





of 32

• Pesawat HT yang dibawa masinis pada saat menjalankan KRL sering mengalami gangguan atau Battery lemah/ drop.

• Kelemahan penggunaan pesawat HT untuk komunikasi dari KRL ke PPKA ataupun OC adalah semua pembicaraan dapat masuk ke dalam frekuensi pesawat HT sehingga menyulitkan untuk mendengarkan dan berbicara antara masinis dengan PPKA maupun OC.

• Dengan regulasi yang berlaku saat ini dan adanya system persinyalan CTS (Centralized Traffic Supervision), masinis merasa di nomor duakan dibandingkan dengan PPKA.

• Dengan seringnya terjadi gangguan sinyal dan adanya regulasi masinis boleh berjalan setelah KA berhenti 2 menit, masinis merasa terjebak bila sinyal dalam kondisi normal.

• Yang bersangkutan mengusulkan persinyalan di Jabotabek yang handal sehingga tidak sering mengalami gangguan.

1.2 PRASARANA

1.2.1 Sistem Persinyalan

Centralized Traffic Supervision (CTS) Sistem persinyalan di Divisi Jabotabek menggunakan sistem Pengawasan Perjalanan Kereta Api Terpusat (Centralized Traffic Supervision, CTS) dan diterapkan di lintas Jakarta Kota – Gambir – Manggarai – Bekasi, Manggarai – Bogor, Jakarta Kota – Pasar Senen – Jatinegara dan Jakarta Kota – Kampung Banda – Tanah Abang – Manggarai.

CTS (Centralized Traffic Supervision) atau Pengawasan Perjalanan Kereta Api Terpusat dengan menggunakan peralatan eletronik, mengadakan pemantauan terhadap status alat persinyalan, mengidentifikasi operasi perjalanan kereta api serta mengelola data tentang perjalanan kereta api dalam wilayahnya.

Status alat persinyalan adalah kondisi yang menggambarkan kedudukan wesel, rute yang dibentuk, aspek yang diperlihatkan sinyal utama di stasiun dan keadaan sirkit sepur dalam wilayahnya.

Mengidentifikasi stasus operasi kereta api dimaksudkan menunjukkan keberadaan, nomor dan arah gerakan kereta api dalam wilayahnya.

Sehingga CTS adalah unit yang digunakan untuk membantu/mengawasi operasi kereta api dalam wilayah tertentu menggunakan peralatan panel yang dilengkapi indikator lokasi kereta api dan peralatan telekomunikasi lainnya.

Centralized Traffic Control (CTC) Adalah alat yang digunakan untuk mengendalikan operasi kereta api dalam wilayah tertentu, menggunakan peralatan panel untuk memantau dan panel untuk pelayanan operasi kereta api serta peralatan telekomunikasi lainnya, dilengkapi indikator lokasi kereta api dan tombol-tombol untuk melayani rute kereta api di stasiun–stasiun wilayahnya.





of 32

1.2.2 Sistem Persinyalan Antara Perhentian Tanjung Barat Dan Stasiun Pasar Minggu Blok di lokasi PLH dilayani oleh sistem sinyal antara Stasiun Pasar Minggu – Stasiun Universitas Indonesia dan dibagi dalam 10 blok. Sistem sinyal adalah dengan menggunakan 3 lampu berwarna/aspek (hijau, kuning dan merah) untuk menandakan indikasi perjalanan aman, jalan hati-hati dan tidak aman. Peraturan mengenai operasi perjalanan kereta api diatur dalam Keputusan Direksi Perum Kereta Api Nomor KEP.U/KA.401/1/23/KA-93 tanggal 27 Februari 1993 tentang Peraturan Perjalanan Kereta Api Dengan Sistem Persinyalan Listrik Dan Blok Otomatik di Daerah Jabotabek.

1.2.3 Kondisi Persinyalan Pada Saat Kejadian Kecelakaan tanggal 30 Juni 2005

Sinyal blok 203 dan 202 berfungsi dengan baik.

Sinyal blok 201 mengalami gangguan (aspek merah) dikarenakan adanya gangguan track circuit 201B. Menurut informasi Kepala Stasiun Pasar Minggu, gangguan ini dan dilaporkan sejak tanggal 27 Juni 2005 pukul 13.30 WIB.

1.2.4 Gangguan Persinyalan Pada Bulan Juni 2005

Persinyalan lintas Jakarta – Bogor (Wilayah Kepala Distrik Sinyal/SDK12A Depok) sering mengalami gangguan. Tim mengambil sampel gangguan selama bulan Juni 2005 sebagaimana tabel berikut.





of 32

Tabel 1 . Laporan Gangguan Sinyal di wilayah SDK 12A Depok Sdk 12 A Dp Srk 12 Boo

LAMANYA NO LOKASI JENIS PERALATAN TGL MULAI JAM

(MENIT) INDIKASI PENYEBAB TINDAKAN KLASIFIKASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Cta - Clb TC,blok hulu/hilir merah 2 15.29/15.38 11 Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis 2 Psm W.11B 2 17.20/19.05 105 Berkedip Stang wesel terganjal batu Membersihkan wesel dari batu Non Teknis 3 Boo Meja pelayanan 3 23,50/07.40 470 Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis 4 Cta-Bjg-Clb TC,blok hulu/hilir merah 3 17.55/07.30 815 Merah Data Link terkena petir,PM,DLM

rusak Mengganti DLM,PM Non Teknis

(4/6/2005) 5 Psm Meja pelayanan 6 14.10/14.40 30 Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis 6 Boo Meja pelayanan 6 22.30/23.10 40 Merah CB 7 jatuh Meiset CB 7 Teknis 7 Boo Meja pelayanan 7 06.15/06.25 20 Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis 06.31/06.35 4 Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis 8 Drn kalibata TC.206 7 05.36/18.00 744 Merah Sinyal modul rusak Mengganti SM Teknis 9 Dpb TC.110 10 17.10/18.00 50 Merah Kabel bonding putus Mengganti kabel bonding Teknis

10 Cta-Bjg-Clb TC,blok hulu/hilir merah 13 23.00/09.30 630 Merah PPM Jatuh akibat petir Meriset PPM Teknis 11 Bjg J.10,TC.12,10 14 23.00/11.40 760 Padam/Merah Sinyal modul rusak akibat petir Mengganti SM Teknis 12 Clb J.12B,TC201,203AB,104AC 14 23.00/12.30 810 Merah Sinyal modul rusak akibat petir Mengganti SM Teknis 13 Dp JPL.24 14 23.00/15.00 960 Mati Rectifier , SM rusak Perbaiki dan Mengganti Teknis 14 Clb JPL .27A 14 23.00/15.00 960 Mati Rectifier , SM rusak Perbaiki dan Mengganti Teknis 15 Psm Meja pelayanan 15 11.50/12.00 10 Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis 16 Psm Meja pelayanan 15 12.15/14.25 120 Merah CB 7 jatuh Meriset CB 7 Teknis 17 Cw-Drn B.105,B.106 15 17.20/18.50 90 Merah Rel patah KM.14+1 Menghubungi pihak DK Non Teknis 18 Bjg TC.13 15 14.00/03.00 780 Merah Rel terendam air hujan _ Non Teknis 19 Boo - Cta TC,blok hulu/hilir merah 16 11.02/11.50 55 Merah SM,PM,DLM kena petir CB7

Jatuh Mengganti SM,PM.DLM ,Meriset

Non Teknis

20 Boo W.20B/10B,11/21A,21B,31B 16 11.02/11.50 48 Berkedip Point Modul kena petir Mengganti PM Non Teknis 21 UI TC.14 17 0850/12.10 260 Merah Plat pengganti IB Patah Perbaiki dan Mengganti Teknis





of 32

Laporan Gangguan Sinyal di wilayah SDK 12A Depok (lanjutan)

LAMANYA NO LOKASI JENIS PERALATAN TGL MULAI JAM

(MENIT) INDIKASI PENYEBAB TINDAKAN KLASIFIKASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

22 Bjg TC.101 24 13.00/17.00 240 Merah SM rusak Mengganti SM Teknis 23 Poc TC.14 28 07.10/10.20 190 Merah Kabel bonding putus Menyambung kabel Teknis

24 Cta-Boo Blank

29 19,16/20.30 74 Padam/Merah 6KV jatuh,CB interlocking 10,11 jatuh Meriset CB interlocking Teknis

25 Tj Barat-PSM

Blok B201 30 14.00/22.30 510 Merah Rel rapat Perbaikan sementara Non Teknis





of 32

1.2.5 Sistem Telekomunikasi Sistem komunikasi kereta api dilakukan menggunakan telepon radio (open communication) untuk menghubungkan PPKA, Masinis dan PK (Pusat Kendali). Keseluruhan komunikasi ini direkam di PK yang untuk wilayah Jabotabek berada di Manggarai. Komunikasi di kabin masinis mempergunakan Handy Talky dengan frekuensi VHF. Frekuensi bersifat diperuntukan khusus untuk pengoperasian PT. KA namun dapat diakses oleh pihak-pihak lain yang mengetahui frekuensi ini.

1.3 OPERASI

1.3.1 Perjalanan Kereta Api

Perjalanan KA 221, KA 585 dan KA 583 dari stasiun Depok berjalan secara berturut dengan aman sampai dengan Perhentian Tanjung Barat. Setelah melewati Perhentian Tanjung Barat pada sinyal blok 201, KA 221 berhenti karena ada aspek merah dan gangguan pada mesin (static inventer). Sambil menunggu perubahan aspek sinyal blok 201 masinis mencoba menghidupkan mesin dari kabin belakang (kereta no. 6) dan ternyata mesin dapat dihidupkan. Masinis mengendalikan KA dari kabin belakang dan meminta KP untuk meminta aman kepada PPKA stasiun Pasar Minggu. Selanjutnya perjalanan KA 221 sampai ke Stasiun Pasar Minggu dipandu oleh Kondektur melewati sinyal masuk J24 dengan aspek kuning sampai masuk Sepur III Stasiun Pasar Minggu.

Perjalanan KA 585 dari Perhentian Tanjung Barat dengan sinyal blok 204 beraspek hijau, kemudian pada blok 203 aspek sinyal kuning, KA berjalan hati-hati dengan mengurangi kecepatan. Menghadap sinyal blok 202 yang menunjukkan aspek merah, KA 585 berhenti selama 5 – 10 menit untuk melakukan komunikasi ke PPKA Pasar Minggu namun tidak ada jawaban. Karena tidak ada jawaban dari PPKA Pasar Minggu, masinis KA 585 melakukan komunikasi dengan PK Manggarai namun tidak ada jawaban juga. Masinis KA 585 mendengar dari radio bahwa PPKA Pasar Minggu dan PK Manggarai memanggil KA221. Setelah 10 menit PK Manggarai dan PPKA Pasar Minggu memanggil KA 221 tidak ada jawaban, KA 585 berjalan hati-hati melewati sinyal blok 202 (di tikungan) dengan aspek merah.

Mengetahui KA 221 berhenti di depannya, masinis KA 585 memberhentikan KA-nya ± 50 m di belakang KA 221. Selanjutnya masinis KA 585 melakukan komunikasi dengan PK untuk menanyakan kemungkinan KA 221 membutuhkan bantuan, namun beberapa menit kemudian KA 221 berjalan sendiri melewati sinyal B201 yang beraspek merah sampai ke J24 Pasar Minggu dan langsung masuk ke Sepur III stasiun Pasar Minggu. Masinis KA 585 mendapat perintah dari PPKA Pasar Minggu untuk mendekat ke sinyal blok 201, namun pada saat akan berangkat ditumbur dari belakang oleh KA 583.

Dari hasil rekaman tercatat bahwa baik PPKA Pasar Minggu maupun PK Manggarai telah menghubungi dan memerintahkan KA 585 untuk mendekati KA 221 yang mengalami gangguan di depan sinyal B201 (hasil rekaman terlampir).

Perjalanan KA 583 dari Perhentian Tanjung Barat dengan sinyal blok 204 beraspek hijau kemudian menghadapi sinyal blok 203 yang beraspek kuning dengan kecepatan kereta api 40 Km/Jam dan masinis KA 583 memperkirakan bahwa sinyal blok 202 aspek merah. Kereta api berjalan terus tetapi masinis tidak melihat sinyal blok 202 dan tiba-tiba setelah





of 32

melewati tikungan melihat adanya kereta api berhenti di depannya. Masinis berusaha menghentikan kereta apinya dengan melakukan emergency brake namun usaha tersebut tidak berhasil. KA 583 menabrak bagian belakang KA 585.

1.3.2 Rekaman Perjalanan Sistem perkeretaapian di Jabotabek memungkinkan adanya 2 sistem perekaman perjalanan kereta api, yaitu: data logger dan voice logger.

Data logger memungkinkan adanya sistem perekaman perjalanan KA (baik itu keadaan track dan kedudukan sinyal setiap waktu) dan perekaman gangguan yang terjadi. Seluruh data yang tercatat direkam dalam bentuk hardware (pita) dengan bentuk data mnemonic. Dari penelusuran tim KNKT, sistem perekaman yang ada tidak disertai dengan peralatan pembacaan data mnemonic, sehingga data tersebut tidak dapat dikonversi dan diolah.

Sedangkan voice logger hanya memungkinkan perekaman komunikasi perjalanan kereta api baik itu dari PK, PPKA, masinis maupun awak lain selama masih dalam frekuensi yang dipergunakan di wilayah operasi PT. KA.

Gambar 3 . Akibat Tumburan KA 583 KRL dan KA 585 KRL





of 32

Sistem persinyalan di petak jalan antara Perhentian Tanjung Barat – Pasar Minggu tidak diperlengkapi dengan data logger sehingga rekaman perjalanan KA dan rekaman gangguan yang terjadi tidak dapat diteliti oleh tim. Rekaman yang ada hanya berupa rekaman pembicaraan (audio) yang dilakukan oleh PPKA, masinis dan PK.

1.3.3 Rekaman Pembicaraan

Tabel 2. Terjemahan Rekaman HT Jabotabek (berdasarkan Kasi Sintel Daop I Jakarta)

Jam : PK PPKA Pasar Minggu KA 221 KA 585 KA 223

15.50.31

Melaporkan lampu putih yang di luar menyala

15.50.55 : Menghubungi KA 221 15.52.01 : Menyampaikan bahwa

indikator putih menyala berarti ada overcurrent

15.56.47 : Menghubungi KA 585, perintah mendekati KA 221 yang sedang gangguan di depan sinyal B201 dan tidak ada tenaga

15.57.48 : Meminta mendekati KA 585 untuk mendekati KA 221 karena gangguan, mungkin perlu didorong

15.58.22 : Menghubungi PK bahwa ada KA yang menyenggol dari belakang

15.59.14 : Menanyakan ke PK nomor KA yang ada dibelakangnya karena ada yang menumbur

16.01.16 : Kembali menanyakan nomor KA yang dibelakangnya karena menumbur dari belakang

16.02.08 : Merapat UI dan mengabarkan hujan lebat

16.03.31 : Memberitahu KA 585 bahwa sinyal B201 gangguan dan memerintahkan boleh dilewati dengan hati-hati untuk menyusul KA 221 di Pasar Minggu

16.06.24 Mengabarkan bahwa KA yang menumbur rusak parah





of 32

1.4 SARANA

1.4.1 Data Rangkaian KA 583

Rangkaian Ke

Jenis Gerbong & seri No Buatan Type Berat

kosong Mulai Dinas PA PAD KM Tempuh

1 KL3 76110 Japan Bolster 39 17-07-1976 03-07-2003 03-07-2005 242.970 2 KL3 76119 Japan Bolster 49 02-08-1976 03-07-2003 03-07-2005 242.970 3 KL3 84113 Japan Bolster 49 15-10-1984 03-07-2003 03-07-2005 242.970 4 KL3 76102 Japan Bolster 39 17-02-1976 03-07-2003 03-07-2005 242970

1.4.2 Kerusakan KA 585

Rangkaian Ke

Jenis Gerbong & seri No Buatan Type Berat

kosong Mulai Dinas PA PAD KM Tempuh

1 KL3 200202 INKA Bolsterless 39 28-01-2000 10-09-2004 10-09-2006 26.360 2 KL3 98219 INKA Bolsterless 49 31-03-1998 10-09-2004 10-09-2006 46.750 3 KL3 98211 INKA Bolsterless 49 31-03-1998 10-09-2004 10-09-2006 46.750 4 KL3 98212 INKA Bolsterless 49 31-03-1998 10-09-2004 10-09-2006 46.750 5 KL3 97234 INKA Bolsterless 49 28-05-1997 11-11-2004 11-11-2006 46.750 6 KL3 97233 INKA Bolsterless 49 28-05-1997 11-11-2004 11-11-2006 46.750 7 KL3 97235 INKA Bolsterless 49 28-05-1997 11-11-2004 11-11-2006 46.750 8 KL3 99208 INKA Bolsterless 39 08-07-1999 11-11-2004 11-11-2006 46.750

1.5 KORBAN

Awak Kereta Penumpang Lain-lain TOTAL Meninggal 0 5 0 5 Luka Berat 2 38 0 40

Luka Ringan 0 73 0 73 TOTAL 2 116 0 118

1.6 LAIN-LAIN

1.6.1 Data Cuaca dan Meteorologi

Kondisi cuaca pada saat kejadian jam 16.15 WIB dalam keadaan mendung dengan jarak pandang masinis ± 200 m.

1.6.2 Api/kebakaran

Tidak ada indikasi api dan kebakaran pada saat dan setelah kecelakaan terjadi.





of 32

This page left intentionally blank





of 32

22.. AANNAALLIISSIISS

2.1 PRASARANA

2.1.1 Sistem Persinyalan Dari hasil pengumpulan data faktual di wilayah SDK 12A Depok ditemukan bahwa banyak terjadi gangguan persinyalan yang dapat menyebabkan masinis rancu menafsirkan aspek sinyal merah, apakah ada rangkaian kereta api ataukah sinyal tersebut terganggu. Dengan seringnya terjadinya gangguan sinyal aspek merah, beberapa masinis berspekulasi bahwa aspek merah tersebut dianggap sebagai gangguan dan diinterpretasikan kondisi aman sehingga masinis tidak mengurangi kecepatan dan menghentikan keretanya.

Pada saat PLH, sinyal B201 mengalami gangguan (aspek merah) dikarenakan adanya gangguan track circuit 201B disebabkan oleh rusaknya isolator (defect) antara dua ujung rel.

Defleksi yang terjadi di track yang tidak stabil (genjotan) dapat menyebabkan isolator diantara kedua rel rusak, sehingga pada saat rel memuai kedua ujung rel bersentuhan (rel rapat) dan mengakibatkan track circuit rusak. Gangguan ini dapat diatasi dengan tindakan pemotongan rel agar pada saat terjadi pemuaian kedua rel tersebut tidak saling bersentuhan dan disertai dengan penggantian isolator.

Namun gangguan persinyalan yang terjadi tidak hanya disebabkan 1 (satu) faktor tersebut di atas, masih banyak penyebab lain diantaranya seperti yang tercatat di laporan gangguan SDK 12A Depok.

KA 585 berhenti di muka sinyal B201 mengakibatkan sinyal B202 beraspek merah dan menyebabkan sinyal B203 menunjukkan aspek kuning secara otomatis sehingga semua rangkaian kereta api yang lewat di sinyal B203 harus berjalan hati-hati dengan pengurangan kecepatan. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya kelambatan kereta api.

2.1.2 Sistem Telekomunikasi Alat komunikasi sebagai alat bantu pengendalian dan pemantauan operasi kereta api di Jabotabek berupa:

a. Telepon Otomatik Kereta Api (TOKA) yang digunakan untuk keperluan manajemen PT. KA, termasuk PK yang dapat terhubung ke seluruh stasiun

b. Telepon PK (radio train dispatching) yang menghubungkan PK dengan stasiun-stasiun terkait dan masinis di wilayahnya dengan sistem tertutup

c. Telepon radio dipergunakan khusus di lintas Bogor – Jakarta dengan sistem terbuka karena tidak adanya telepon PK (radio train dispatching)





of 32

Penggunaan telepon radio HT tersebut sebagai solusi sementara sejak tahun 2000 yang murah sebagai alat bantu tambahan komunikasi antara masinis, PPKA dan PK dengan tujuan keselamatan dan memperlancar perjalanan kereta api sampai telepon PK digunakan di lintas Bogor – Jakarta.

Kelemahan penggunaan telepon radio tersebut antara lain:

a. Karena sifatnya yang terbuka, dapat diakses oleh siapapun sehingga menyulitkan PK, PPKA dan masinis untuk mendeteksi asal informasi

b. Hubungan komunikasi mudah dipengaruhi kondisi cuaca dan ada tidaknya repeater

c. Penggunaan telepon radio yang berupa Handy Talky (yang dipergunakan di kabin masinis) sangat bergantung pada kondisi battery sebagai power utama HT.

Sebelum kejadian PLH, masinis KA 221 dapat berkomunikasi dengan PK yang melaporkan adanya gangguan pada rangkaian keretanya. Setelah KA 221 berhenti di depan sinyal B201, masinis tidak dapat berkomunikasi dengan PPKA Pasar Minggu karena battery HT yang dipergunakannya drop.

KA 583 sejak keberangkatan dari Bogor sampai terjadinya PLH tidak ada komunikasi karena battery HT yang dipergunakannya drop. Sesuai Maklumat Direksi PT. Kereta Api (Persero) Nomor 20/LL201/KA-2002 tanggal 20 September 2002 perihal Operasi KA menghadapi Sinyal Blok, masinis harusnya dapat menggunakan telepon sinyal, tetapi dalam penelusuran tim menemukan telepon sinyal telah lama tidak dipergunakan dan tidak dilakukan perawatan.

KA 585 merasa menghubungi PPKA Pasar Minggu dan PK Manggarai tetapi tidak ada jawaban. Sebaliknya PK Manggarai dan PPKA Pasar Minggu menghubungi KA 585 tetapi tidak ada jawaban.

Keluhan alat komunikasi HT berupa battery drop disampaikan pula oleh beberapa masinis yang diwawancara oleh tim, dan hal ini terbukti pula dari hasil rekaman PK Manggarai mengenai pembicaraan antara PK Manggarai, PPKA Pasar Minggu dan Masinis KA 221, 585 dan 583.

2.2 SARANA

2.2.1 Kelaikan Sarana Kereta Api Sesuai Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 81 Tahun 2000 tentang Sarana Kereta Api Pasal 82, setiap sarana kereta api memiliki sertifikat uji pertama dan uji

Gambar 5 . Tiang Telepon Sinyal di muka sinyal blok

Sinyal blok

Tiang telepon sinyal bl k





of 32

berkala dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat yang didapat setelah menjalani proses pemeriksaan dan pengujian. Uji berkala dilakukan paling lama 1 (satu) tahun sekali.

Pasal 84 Keputusan Menteri Perhubungan tersebut menetapkan pemeriksaan dan pengujian untuk mendapatkan sertifikat lulus uji tersebut harus dilakukan dengan peralatan-peralatan yang telah dirawat dan dikalibrasi sbb:

a. alat uji dimensi; b. alat uji system pengereman; c. alat uji emisi gas buang; d. alat uji bogie; e. alat pengukur kebisingan; f. alat pengukur terang cahaya; g. alat pengukur temperature; h. alat uji beban mesin; i. alat uji kecepatan; j. alat uji beban generator dan traksi motor; k. alat pengukur berat; l. alat angkat dan pemeriksa kondisi teknis bagian bawah sarana kereta api; m. peralatan bantu lain.

Pemeriksaan dan pengujian dengan mempergunakan peralatan seperti di atas diharapkan setiap sarana kereta api dapat beroperasi secara laik dan aman.

Berdasarkan informasi dari Kepala UPT Balai Yasa Manggarai sertifikasi uji kelaikan KRL mulai diberlakukan bulan Juli tahun 2004. Pelaksanaan pemberian sertifikat kelaikan setelah KRL dilakukan pemeriksaan akhir (PA) di Balai Yasa Manggarai setiap 2 tahun sekali atau setelah menempuh 350.000 km.

KRL KA 583 masuk PA terakhir tanggal 3 Juli 2003, maka rangkaian KRL tersebut belum mendapat serifikat uji kelaikan karena pada waktu KRL KA 583 dilakukan PA, uji kelaikan belum dilaksanakan meskipun KRL telah menjalani perawatan menyeluruh sesuai standar perawatan PT. KA.

2.2.2 Kondisi Sarana Rangkaian KA 583 dibuat pada tahun 1976 dan tahun 1984, sehingga umur KRL sudah 29 tahun dan 21 tahun namun umur KRL yang sudah melebihi 20 tahun tersebut tidak ada relevansinya terhadap kejadian PLH ini apabila KRL telah menjalani proses perawatan yang sesuai ketentuan pabrik.

Kondisi fisik struktur beberapa rangkaian KRL KA 583 terlihat sudah mengalami korosi. Akibat terjadi tumburan KRL mengalami kerusakan total (total loss) dan badan KRL tidak dapat melindungi penumpang di dalam KRL.





of 32

Pengoperasian KRL belum ada ketentuan yang pasti atau jelas mengenai umur teknis sarana, serta berapa kali dapat di-retrofit (dibangun kembali). Hal ini sangat berguna untuk keselamatan penumpang.

2.3 OPERASI

2.3.1 Sistem Perjalanan Kereta Api

2.3.1.1 Kereta Api Menghadapi Indikasi Hati-Hati Sesuai dengan Keputusan Direksi Perum Kereta Api No. KEP.U/KA.401/1/23/KA-93 tanggal 27 Februari 1993 tentang Peraturan Perjalanan Kereta Api Dengan Sistem Persinyalan Listrik Dan Blok Otomatik Di Daerah Jabotabek Bab II, Pasal 6:

Bila kereta api menghadapi sinyal yang menunjukkan indikasi hati-hati Masinis harus menjalankan kereta apinya dengan kecepatan paling tinggi 45 km/jam karena kemungkinan sinyal berikutkan masih memperlihatkan indikasi tidak aman.

Peraturan tersebut di atas diperbaharui dengan Maklumat Direksi PT. Kereta Api (Persero) Nomor 20/LL201/KA-2002 tanggal 20 September 2002 perihal Operasi KA menghadapi Sinyal Blok yang tertulis sebagai berikut:

1. Umum

Untuk meningkatkan keamanan perjalanan kereta api pada saat sinyal blok tetap menunjukkan aspek merah atau padam, menyimpang dari R 19 pasal 26 ayat 12 huruf b, pada pkt pasal 13 ayat 2 dan pada Jabotabek pasal 5 ayat 2 dan 3 perjalanan diatur sebagai berikut:

Gambar 6 . Struktur kereta KRL KA 583 mengalami korosi





of 32

a. Aturan ini berlaku pada sinyal blok

b. Yang termasuk sinyal blok dalam maklumat ini adalah sinyal blok pada sinyal mekanik, sinyal blok otomatik (sinyal blok antara 2 aspek di luar Jabotabek dan 3 aspek di Jabotabek)

c. Masinis harus berhenti di depan sinyal blok yang menunjukkan indikasi tidak aman atau (semboyan 7, aspek merah atau padam)

d. Apabila dalam waktu 2 (dua) menit belum mendapatkan indikasi aman, maka masinis harus berusaha menghubungi Ppkt/d atau PPKA stasiun di depannya (bila sedang dilaksanakan pelayanan setempat) melalui telepon Sinyal atau Radio Lok.

2. Penertiban bentuk 89 (MS) atau bentuk Darurat 1 (D1)

a. Ppkt/d/a boleh memberikan ijin melalui penertiban bentuk D1 (MS) kepada masinis yang bersangkutan, apabila petak blok yang dilindungi sinyal blok tersebut yakin dalam keadaan aman

b. Apabila masinis tidak berhasil menghubungi Ppkt/d/a yang dimaksud, maka diberlakukan Operasi Tanpa Blok (OTB), yaitu masinis boleh memberangkatkan kereta apinya dan berjalan hati-hati dengan kecepatan maksinum 5 km/jam

c. Pada saat melakukan OTB, bila Masinis melihat didepannya ada kereta api, maka ia harus menghentikan kereta apinya paling dekat 100 m dari kereta api tersebut dan boleh memberangkatkan kembali setelah 5 menit kereta api muka jalan dengan tetap berlaku OTB

d. Masinis dalam melaksanakan OTB harus mencatat dalam laporan harian masinis (LHM)

e. Kondektur harus mencatat kejadian ini (OTB) dalam laporan kereta api (Lapka)

f. Ppkt/d/a dan Ppkp masing-masing harus mencatat dalam buku warta kereta api, buku gangguan sinyal dan buku serah terima dinasan

3. Gangguan sinyal blok

a. Apabila lebih dari setengah atau lebih sinyal blok gangguan maka sinyal blok tersebut harus tidak boleh diberlakukan

b. Petak blok yang semula sinyal blok tersebut menjadi batas petak blok maka petak blok menjadi antara sinyal keluar sampai dengan sinyal masuk stasiun sebelahnya

c. Keamanan perjalanan kereta api harus diberlakukan dengan Tanya jawab keamanan perjalanan kereta api antara 2 (dua) stasiun berdekatan yang diantara dua stasiun tersebut ada sinyal blok gangguan

d. Ppka hanya boleh memberi jawaban aman apabila kereta api terakhir yang melalui petak blok dimaksud pada butir 3 sub b tersebut sudah diterbitkan warta masuknya

e. Setiap kereta api harus diberikan bentuk 89 (MS) atau bentuk darurat 1 (D1) dari stasiun sebelumnya (stasiun yang meminta aman)

f. Kecepatan kereta api diijinkan sesuai dengan yang diijinkan di petak jalan yang bersangkutan

g. Gangguan tersebut harus segera dilaporkan kepada pejabat bagian sinyal terkait





of 32

h. Apabila gangguan ditaksir lebih dari 24 jam, maka pejabat bagian sinyal harus memberlakukan baik secara teknis maupun operasi perjalanan kereta api (sinyalnya disilang putih).

4. Para Kadaop/ Kadivre sosialisasikan dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Setelah perhentian Tanjung Barat KA 583 berjalan melewati sinyal B204 dengan aspek hijau dan melihat sinyal B203 beraspek kuning yang berarti harus berjalan hati-hati (kecepatan maksimum 45 km/jam).

Menurut peraturan di atas, masinis KA 583 yang menghadapi sinyal B203 beraspek kuning seharusnya mengurangi kecepatan, tetapi masinis tidak mengurangi kecepatan walaupun diketahui oleh masinis bahwa sinyal B202 akan beraspek merah.

Catatan :

Untuk sinyal indikasi hati-hati (aspek kuning) tertulis bahwa kecepatan maksimum 45 km/jam. Perkembangan peralatan prasarana (terutama wesel) di PT. KA, saat ini dipergunakan wesel dengan perbandingan 1:10 yang dapat dilalui dengan kecepatan maksimum 30 km/jam dan wesel dengan perbandingan 1:12 yang dapat dilalui dengan kecepatan 40 km/jam. Penetapan kecepatan maksimum yang tidak disesuaikan dengan keadaan di lapangan dapat mengakibatkan terjadinya PLH. Hal ini perlu pembaharuan (updating) terhadap peraturan dimaksud.

2.3.1.2 Kereta Api Menghadapi Indikasi Tidak Aman

Sesuai dengan Keputusan Direksi Perum Kereta Api No. KEP.U/KA.401/1/23/KA-93 tanggal 27 Februari 1993 tentang Peraturan Perjalanan Kereta Api Dengan Sistem Persinyalan Listrik Dan Blok Otomatik Di Daerah Jabotabek Bab II, Pasal 5:

1. Bila kereta api menghadapi indikasi tidak aman, kereta api harus berhenti di mukanya.

Kereta api tidak boleh berjalan sebelum sinyal menunjukkan indikasi aman, diperlihatkan perintah berjalan dengan sinyal darurat atau dituntun dengan sinyal langsir.

2. Dengan memperhatikan ketentuan dalam pasal 4, setelah kereta api berhenti di muka sinyal blok otomatik yang memperlihatkan indikasi tidak aman, Masinis harus berusaha menghubungi Pemimpin perjalanan kereta api dan setelah 1 menit berhenti kereta api diijinkan melewati sinyal tersebut dengan kecepatan paling tinggi 15 km/jam. Perjalanan kereta api ini disebut operasi non-blok.

3. Jika sewaktu melakukan operasi non-blok Masinis kereta api tersebut melihat kereta api muka, ia harus menghentikan kereta apinya paling dekat 50 m dari kereta api muka tersebut.

Kemudian setelah kereta api muka sudah berjalan selama 1 menit, maka kereta api yang berjalan non blok tadi diijinkan berjalan kembali dengan kecepatan tinggi 15 km/jam.

4. Ketentuan operasi non-blok dimaksud di atas tidak berlaku terhadap: a. Sinyal keluar dan sinyal masuk b. Pada waktu sistem hubungan blok diganti





of 32

Sesuai dengan Teleks dari KADAOP I Jakarta No. DO.33 tanggal 3 Juni 1994:

Apabila kereta api menghadapi indikasi sinyal blok beraspek merah KA harus berhenti 1 menit, setelah mendapat ijin dari PPKA/ PK melalui HT maka boleh melalui simyal aspek merah tersebut dengan kecepatan maksimum 5 km/jam.

KA 585 tertahan di depan sinyal B202 dengan aspek merah karena didepannya terdapat KA 221 di depan sinyal B201 yang beraspek merah dikarenakan gangguan track dan mesin.

Sebelum KA 583 berjalan menuju sinyal B202, PPKA Pasar Minggu memerintahkan KA 585 untuk mendekati KA 221 dan membantu mendorong KA 221 yang mengalami gangguan.

Pada saat KA 583 menghadapi sinyal B202 yang beraspek merah, berdasarkan ketentuan tersebut di atas seharusnya berhenti di muka sinyal dan menunggu 2 menit, setelah itu harus berusaha menghubungi PPKA dengan menggunakan telepon sinyal atau radio lok. Apabila masinis tidak dapat menghubungi PPKA, maka masinis harus melakukan Operasi Tanpa Blok (OTB) dan menjalankan kereta api dengan kecepatan 5 km/jam.

Masinis KA 583 tidak menghentikan kereta apinya di depan sinyal B202 yang beraspek merah dan tidak menghubungi PPKA, karena berdasarkan pengalaman sehari sebelum kejadian ketika menjalankan KA 543 dengan rute yang sama, masinis mengetahui adanya gangguan pada sinyal B202. Pada hari kejadian masinis menjalankan KA 583 sinyal B202 dalam kondisi baik sehingga terjadi pelanggaran terhadap sinyal B202.

Dalam kejadian tumburan KA 585 dengan KA 583 tersebut, masinis KA 583 tidak melakukan:

a. Berhenti di depan sinyal B202 yang menunjukkan aspek merah; b. Berusaha menghubungi PPKA; c. OTB sesuai dengan peraturan.

Interpretasi kecepatan rangkaian kereta api dengan disesuaikan peraturan tersebut terhadap kondisi persinyalan saat PLH dapat digambarkan sebagai berikut:





of 32

Berdasarkan wawancara tim terhadap beberapa masinis, instruktur masinis, Pengawas Depo, Kepala Depo serta PPKA ditemukan hal-hal berikut:

- peraturan mengenai prosedur pelaksanaan OTB tidak tersosialisasi dengan baik;

- sebagian besar pelaksana di lapangan mempunyai interpretasi sendiri-sendiri terhadap peraturan yang berlaku.

Adanya beberapa peraturan yang berbeda satu sama lain akan membingungkan pelaksana lapangan (masinis, PPKA dan Kondektur) bahkan terjadi pelaksana belum pernah membaca atau tidak tahu karena kurangnya sosialisasi.

Aturan yang dikeluarkan tidak menunjuk atau mencabut aturan terdahulu sehingga membingungkan pelaksana untuk mengetahui aturan mana yang berlaku. Sebagai contoh: berhenti pada sinyal aspek merah harus menunggu 2 atau 1 menit dengan kecepatan 15 km/jam atau 5 km/jam.

2.4 FAKTOR MANUSIA

2.3.1 Awak Kereta Api

Penjelasan Undang-undang No. 13 Tahun 1992 tentang Perkeretaapian Pasal 12 tertulis sebagai berikut:

Sesuai tuntutan perkembangan teknologi dan kelangsungan usaha, badan penyelenggara dituntut secara berkesinambungan meningkatkan keterampilan dan kualitas sumber daya manusia di perkeretaapian melalui pendidikan dan pelatihan.

Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 81 Tahun 2000 tentang Sarana Kereta Api Bab IX menetapkan:

Pasal 95

(1) Setiap awak kereta api wajib memiliki kualifikasi teknis tertentu di bidang perkeretaapian sesuai dengan bidang pekerjaannya





of 32

(2) Kualifikasi teknis tertentu berdasarkan tingkat keahlian, pengalaman dan pendidikan melalui pelatihan.

Pasal 96

(1) Setiap awak kereta api yang dinyatakan memenuhi kualifikasi teknis diberi sertifikat dan tanda kualifikasi teknis sesuai dengan jenis kualifikasinya oleh Direktur Jenderal.

(2) Setiap awak kereta api yang menjalankan tugas harus mengenakan tanda kualifikasi teknis.

Dari data yang ada, awak KA (masinis dan KP) yang menjalankan kereta api pada waktu kejadian mempunyai kewenangan untuk menjalankan karena telah memiliki surat tanda kecakapan (Brevet) yang bukan dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat melainkan oleh PT. Kereta Api. Brevet tersebut berlaku untuk selama yang bersangkutan menjadi pegawai PT. KA, kecuali brevet tersebut dicabut karena awak KA melakukan kesalahan.

Berdasarkan hasil wawancara, masinis dan KP kurang memahami prosedur perjalanan kereta api. Masinis KA 583 tidak melaksanakan peraturan mengenai prosedur perjalanan kereta api sesuai Maklumat Direksi dan tidak mengetahui secara pasti apa yang harus dilakukan apabila terjadi gangguan persinyalan dan alat komunikasi tidak berfungsi.

Kurangnya pemahaman terhadap prosedur perjalanan kereta api tersebut dapat terjadi karena setelah lulus pendidikan untuk mendapatkan brevet kurang mendapatkan pembinaan berkelanjutan dan sosialisasi peraturan-peraturan yang bersangkutan dengan teknis operasional kereta api. Kurangnya pemahaman terhadap peraturan-peraturan teknis operasional kereta api akan sangat membahayakan perjalanan kereta api.

2.3.2 Penetapan Masinis Tunggal KRL

Maklumat Direksi PT. Kereta Api No. 16/LL.510/KA.98 tanggal 8 September 1998 perihal Penetapan Masinis Tunggal Kereta Rel Listrik.

1. Menunjuk: a. R.16a Pasal 18 tentang pembagian pekerjaan antara masinis dan juru motor

selama perjalanan, memperhatikan keadaan jalan dan semboyan pada ayat 1, 2, dan 4.

b. R.16a Bab III Pasal 17 tentang pemberangkatan kereta api pada ayat 2. c. R.19 Jilid I Bab III Pasal 16 tentang pelaporan harian masinis pada ayat 1 dan 6.

2. Menimbang: a. Bentuk teknis kabin Kereta Rel Listrik yang cukup luas sudut pandangnya

terhadap keadaan jalan yang akan dilalui. b. System pelayanan pengoperasian KRL yang memungkinkan untuk dapat dilayani

oleh 1 masinis tanpa pembantu/ass. Masinis dengan kelengkapan komunikasi ke PK dan Dipo.

c. Perlunya langkah efisiensi pada bidang kebutuhan pegawai.

3. Menyimpang dari butir 1a, b, c, memutuskan: a. Pelayanan KRL untuk kelas Bisnis dan Utama dilayani oleh masinis tunggal (tidak

ada ass. Masinis).





of 32

b. KP/ Kondektur setelah selesai tugas memeriksa karcis berada di kabin merangkap sebagai ass. Masinis.

c. Guna keperluan memberikan catatan pada bentuk LHM (T83) dan memungut No. KRL, nama masinis, Ppka/Pap memerintahkan pegawai stasiun untuk menjemput/ mengantar bentuk tersebut.

d. Emolumen untuk awak ka/masinis harap disesuaikan dengan perubahan SG baru.

4. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka maklumat ini akan ditinjau kembali.

Sesuai dengan Maklumat tersebut diatas hanya berlaku untuk KRL kelas Bisnis dan Utama, sehingga untuk KRL kelas ekonomi berlaku ketentuan pada umumnya yaitu dengan 1 (satu) masinis dan 1 (satu) asisten masinis. Pada saat kejadian KA 583 dan KA 585 yang merupakan KRL kelas ekonomi dijalankan dengan satu masinis tanpa adanya asisten masinis.

Penugasan masinis untuk menjalankan KA 583 dan KA 585 merupakan kewenangan Kepala Depo yang pelaksanaannya dilakukan oleh Pengawas Depo.

2.3.2 Adanya Penumpang Dalam Kabin Masinis

R.16A Pasal 69 butir 2:

Mengambil tempat dalam lokomotif hanya dibolehkan dengan mempertunjukkan suatu tanda ijin naik lokomotif model T23 yang diberikan oleh Kepala Dinas Traksi dan Material.

KA 583 berangkat dari Bogor terdiri satu set rangkaian (4 kereta) yang bermuatan penuh penumpang dan sebagian penumpang (± 15 orang) berada di dalam kabin masinis atas sepengetahuan masinis dan KP. Menurut ketentuan di dalam kabin masinis dilarang ada penumpang. Adanya penumpang di kabin masinis dapat mengganggu konsentrasi kerja, ruang maupun jarak pandang masinis.





of 32

33.. KKEESSIIMMPPUULLAANN

Berdasarkan fakta dan analisis tersebut diatas, kecelakaan tumburan antara KA 583 KRL dan KA 585 KRL di Km 19+800 petak jalan antara Perhentian Tanjung Barat – Stasiun Pasar Minggu dapat disimpulkan bahwa:

3.1 TEMUAN

• Beberapa gangguan system persinyalan tidak dilaporkan kepada unit yang bertanggung jawab terhadap system persinyalan ini, termasuk gangguan yang dialami oleh masinis KA 583 saat bertugas menjalankan KA 543 tanggal 29 Juni 2005.

• Track Circuit 201B mengalami gangguan sehingga sinyal B201 menunjukkan aspek merah.

• Selama bulan Juni 2005 di wilayah SDK 12A Depok tercatat 25 gangguan persinyalan, tidak termasuk gangguan di wilayah lain.

• Alat komunikasi HT masinis pada saat kejadian mengalami gangguan battery lemah/ drop.

• Sistem komunikasi HT yang digunakan di wilayah Jabotabek memiliki kelemahan Open Frekuensi dan mudah dipengaruhi oleh kondisi cuaca.

• Pada sinyal B201, B202 dan B203 diketemukan fasilitas telepon sinyal tetapi tidak dapat digunakan karena tidak diperlengkapi dengan handset telepon.

• Rangkaian KRL KA 583 tidak memiliki sertifikat uji kelaikan. • Pemeriksaan dan pengujian terhadap rangkaian KRL KA 583 dilakukan berdasarkan

standar perawatan PT. KA. • Pemeriksaan Akhir yang dilakukan terhadap rangkaian KRL dilakukan setiap 2 (dua)

tahun sekali atau setelah menempun 350.000 Km. • Kondisi fisik struktur beberapa rangkaian KRL KA 583 mengalami korosi, sehingga

pada saat tumburan tidak dapat melindungi penumpang di dalamnya. • Masinis KA 583 tidak memperlambat kecepatan kereta apinya pada sinyal B203

walaupun aspek sinyal kuning. • Pada sinyal blok menunjukkan warna kuning, masinis harus mengurangi kecepatan

menjadi maksimum 45 km/jam, sesuai peralatan wesel di PT. KA dengan perbandingan 1:10 yang dapat dilalui dengan kecepatan 30 km/jam dan wesel dengan perbandingan 1:12 dapat dilalui dengan kecepatan 40 km/jam.

• Masinis KA 583 tidak menghentikan kereta apinya di depan sinyal B202 yang menunjukkan aspek merah.

• Masinis KA 583 tidak menjalankan prosedur Operasi Tanpa Blok (OTB) sesuai dengan peraturan yang berlaku.

• Prosedur operasi perjalanan kereta api terdapat diberbagai peraturan (Keputusan Direksi, Maklumat, Teleks Kadaop) yang saling tumpang tindih.

• Prosedur operasi perjalanan kereta api kurang dipahami oleh pelaksana di lapangan. • Brevet awak KA (Masinis dan KP) diberikan oleh PT. KA dan berlaku selama masih

menjadi pegawai PT. KA yang harusnya dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat. • Awak KA (Masinis dan KP) dan PPKA kurang mendapatkan pelatihan kembali.





of 32

• KA 583 dan KA 585 yang merupakan KRL kelas ekonomi dilayani oleh masinis tunggal, sedangkan menurut Maklumat Direksi yang dilayani oleh masinis tunggal hanya KRL kelas Bisnis dan Utama.

• Di dalam kabin masinis KA 583 terdapat 15 orang penumpang yang seharusnya dilarang.

3.2 KEMUNGKINAN PENYEBAB KECELAKAAN

Kemungkinan penyebab PLH tumburan KA 583 KRL dan KA 585 KRL adalah pelanggaran prosedur pelaksanaan Operasi Tanpa Blok (OTB), sebagai akibat seringnya terjadi gangguan persinyalan dan telekomunikasi.





of 32

44.. RREEKKOOMMEENNDDAASSII

Berdasarkan fakta, analisis dan kesimpulan penyelidikan kecelakaan tumburan antara KA 583 KRL dan KA 585 KRL di Km 19+800 petak jalan antara Perhentian Tanjung Barat – Stasiun Pasar Minggu, Komite Nasional Keselamatan Transportasi memberikan rekomendasi sebagai berikut:

a. Melaksanakan Audit Keselamatan (Safety Audit) secara berkala yang dilakukan oleh Pemerintah/Departemen Perhubungan.

b. Segera memperbaiki jalan rel pada track 201B sehingga isolator antar sambungan rel tidak rusak (defect) dan sinyal B201 tidak mengalami gangguan kembali.

c. Mengevaluasi penyebab-penyebab gangguan persinyalan lintas Jakarta – Bogor dan sebaliknya untuk ditemukan kelemahan-kelemahan yang ada dan segera melakukan perbaikan.

d. Mengganti alat komunikasi telepon radio dengan menggunakan telepon PK (radio train dispatching) sejenis dengan telepon PK yang telah digunakan lintas lain di Jawa.

Sebelum mengganti alat komunikasi tersebut diatas, perlu :

1) Mengkaji ulang penggunaan alat komunikasi HT antara lain: • Cara penggunaan, kelaikan dan kehandalan, • Prosedur komunikasi standar antara Masinis, PPKA dan PK,

• Menggunakan Bahasa Indonesia baku sebagai bahasa standar komunikasi.

2) Melengkapi setiap blok sinyal dengan telepon sinyal, sebagai alat bantu untuk OTB.

e. Mengkaji sistem proteksi yang dapat menjamin keselamatan perjalanan kereta api.

f. Melengkapi setiap rangkaian KRL dengan sertifikat uji kelaikan melalui pemeriksaan dan pengujian serta penerbitan, termasuk masa berlakunya sesuai ketentuan yang berlaku.

g. Menerapkan standar umur teknis sarana kereta api yang dapat dioperasikan secara komersial dan batasan teknis dapat dibangun kembali (retrofit).

h. Melaksanakan perawatan sarana KRL sesuai dengan ketentuan.

i. Melaporkan setiap gangguan dan kerusakan yang terjadi sesuai dengan prosedur yang berlaku sehingga gangguan dapat ditindaklanjuti dengan segera oleh unit terkait.

j. Mengkaji kembali peraturan perjalanan kereta api pada sinyal blok dengan aspek warna kuning (hati-hati) disesuaikan dengan perkembangan teknologi peralatan wesel yang dipergunakan oleh PT. KA.

k. Mengkaji kembali peraturan operasional perjalanan kereta api yang berlaku di daerah Jabotabek agar tidak saling tumpang tindih dan tidak meragukan petugas lapangan.

l. Mensosialisasikan peraturan-peraturan perjalanan dan keselamatan kereta api agar dapat dipahami dan dipatuhi oleh petugas lapangan.

m. Melaksanakan pemberian surat tanda kecakapan (Brevet) awak kereta api sesuai dengan peraturan yang berlaku yaitu oleh Ditjen Perhubungan Darat dan memberikan batas waktu berlakunya.

n. Melaksanakan pelatihan berkelanjutan bagi petugas operasional kereta api.





of 32

o. Melaksanakan pengoperasian KRL ekonomi Jabotabek dengan satu masinis dan satu asisten masinis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

p. Melarang penumpang di dalam kabin masinis.

q. Menerapkan disiplin operasional awak kereta api.

r. Menerapkan sistem pembinaan personil yang laik dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

contoh laporan kecelakaan

Documents

Transcript of contoh laporan kecelakaan