B P J S Ketenagakerjaan

LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA TAHAPI .

Formulir

3 K K 1 BPJS Ketenagakerjaan

Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam sejak terjadi kasus kecelakaan kerja

1. Nama Perusahaan *) ,

Kode MItra/ Kode Proyek •

Alamat

No telp perusahaan

Nama Kontak personll perusahaan

2. NamaPeserta

Nomor Referensi / nomor Peserta

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir : ;

Alamat/no telp

Jenis Pekerjaan/jabatan

Unit / Bidang/ Baglan perusahaan

3. Upah tenaga kerja yang diterima

Jumlah upah yang diterima

Terbilang upah yang diterima

4. Tempat kejadian kecelakaan

Alamat lokasi kejadian kecelakaan

Tanggal Kecelakaan

5. DeskrIpsI kecelakaan a) Tindakan bahaya penyebab kecelakaan

b) KondisI yang menlmbulkan bahaya dan

menjadi pencetus terjadinya kecelakaan

c) Corak kecelakaan yang terjadi

d) Sumber penyebab cedera

1 1 1 I *) Dilsi khusus Bagi peserta Penerima Upah/Jasa Konstruksl

Desa/Kel Kec Kota/Kab

/

laki-lakl Perempuan

tgi - 1 thn

Desa/Kel

Kode Pos

Kec Kota/Kab

NoTelp/hp

per harl per bulan

Rp

Jborongan

dl dalam lokasi kerja dl luar lokasi kerja lalu-llntas

Desa/Kel Kec Kota/Kab

U n thn jam kejadian

Memakal peralatan yang berbahaya

Lupa tnenggunaksn alat pelindung dirl (APD)

I I Poslsl saat bekerja tidak aman

Mengalainl gangguan perhatian dan konsentrasi

Pengamanan yang tidak sempurna

I Adanya kecacatan (disabilltas)

Penerangan yang tidak sempurna

Suasana kerja yang tidak aman

Getaran yang berbahaya

Perlengkapan yang digunakan tidak aman

Terbentur [ Terpukul

Tertangkap | | Tergigit

Tenggelam | Terjepit

Tertimbun lergelincir

jam nwnit . ' ;

Bekerja dengan kecepatan membahayakan -

Bongkar pasang barang/bongkar muat barang

Bekerja dengan objek/benda yang berputar

Lalal

Penggunaan peralatan/bahan yang tidak tepat

Adanya prosedur/pengaturan yang tidak aman

Ventilasi tidak semperna

Tekanan udara yang tidak aman

Bising

Adanya gerakan (perputaran) •

I I Terpapar

I I latuh dan kecinggian yang sama

Jatuh darl ketirggian berbeda

Penghlsapan (Penyerapan)

Tersengat allran llstrik

Mesin (Press, Bor, Gergaji, dl!)

Pengangkut/Pengangkat barang

Perkakas pekerjaan tangan

Bahan Kimla

Faktor llngkungan

Bahan mudah terbakar dan benda panas

Penggerak mula dan pompa

Conveyor

Pesawat oap dan bejaru tekan

Debu Berbahaya

Binatang

Lift (Barang, orang)

Alat transmisi mekanik

.Peralatan llstrik

RadlasI dan bahan radloaktlf

Permukaan iantal di llngkungan kerja

^ A B P J S ^ ^ ^ ^ Ketenagakerjaan

LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA TAHAPI

Formulir

3 K K 1 BPJS Ketenagakerjaan

6. Uralan Kejadian Kecelakaan - Bagalmana terjadinya kecelakaan

U r a i a n k e j a d i a n k e c e l a k a a a l e b i h l e n g k a p d a p a t d i t a m b o k k o n di t d m p i n n t e r s e n d i r i

Sebutkan baglan mesin, InstalasI bahan atau llngkungan yang menyebabkan cidera *)

') tidalc pertu diiii bagi peserta bukan perrerima upah

Uttjldn k e j a d i d n k e c e h k d d n l e b i h l e n g k a p d a p e t d i t a m b a h l a n dl I a m p i n n t e r s e n d i r i

7. Akibat yang diderita korban

Sebutkan baglan tubuh yang luka

8. Fasilitas kesehatan (faskes) yang

memberikan pertolongan pertama

9. Keadaan penderlta setelah pemerlksaan pertama

10. Keterangan lalnnya jika perlu

: I [Meninggal | [cedera/luka

Nama Faskes

Jenis Faskes

Alamat Faskes

rawat jalan

Rumah Sakit Trauma Center

I Bukan JejaringTC

Kllnik Trauma Center

rawat inap

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap I adalah benar. Apabila data yang diberlkan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku

Tembusan: - Oinas Tenaga Kerja Setempat

Kota/kab : Tanggal : ,

...(tanda tangan pimpinan dan stempel perusahaan)

Nama

Jabatan

B P J S Ketenagakerjaan

LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA TAHAP II

Formulir

3a KK 2 BPJS Ketenagakerjaan

Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap II Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam

Sejak pekerja dinyatakan sembuh, cacat, atau meninggal dunia

Formulir ini berfungsi juga sebagai pengajuan pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja

1. Nama Perusahaan *)

Kode MItra / No. Proyek

Alamat

No telp perusahaan

Nama Kontak personll perusahaan

2. Nama Peserta

Nomor Referensi / nomor Peserta

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Alamat/ no telp

Jenis Pekerjaan/jabatan

Unit / Bidang/ Baglan perusahaan

3. Tanggal Kecelakaan

4. laporan kasus kecelakaan kerja Tahap I telah disampalkan kepada BPJS Ketenagakerjaan dan Kantor Dinas Tenaga Kerja

5. Pengajuan Pembiayaan oleh

a) Blaya pengangkutan

b) Blaya pengobatan dan perawatan

c) Blaya RehabllltasI

d) Blaya prothesa / orthesa

e) Blaya Pemakaman

Penerlma manfaat pembiayaan

6. Pengajuan Santunan Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB)

7. Uraian keterangan dokter tentang kondlsl fislk/mental peserta pasca kecelakaan kerja

*) Oils! khusus BagI peserta Penerlma Upah / Jasa Konstruksl

Desa/Kel Kec Kota/Kab

laki-lakl Perempuan

tgi bin

Desa/Kel

Kode Pos

Kec Kota/Kab

NoTelp/hp

tgi

Belum disampalkan

Sudah disampalkan pada tgi

Perusahaan Peserta

bin

Faskes Trauma Center

thn

Ahll Warls

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Perusahaan

a) Perlode

Peserta Faskes TC Ahll Warls

s.d. tanggal bulan tahun

Jumlah besarnya STMB Rp

tanggal bulan tabun

b) Perlode s.d. tanggal bulan tahun

Jumlah besarnya STMB Rp

tanggal bulan tahun

c) Perlode s.d. tanggal bulan tahun

Jumlah besarnya STMB Rp

tanggal bulan tahun

Terlampir pada sural keterangan dokter kasus kecelakan kerja (formulir 3b KK3)

Tidak Terlampir

|0/ABPJS ^ ^ . ^ Ketenagakerjaan

LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA TAHAP II

Formulir

3a KK2 BPJS Ketenagakerjaan

8. Berdasarkan Surat Keterangan dokter

bentuk KK4 atau KK5 ditetapkan terlampir

9. Besarnya pembiayaan dan santunan yang

telah diberlkan kepada peserta atau ahll

warls pasca kecelakaan kerja

10. Penerlma manfaat santunan (ahll warls):

Nama Peserta

Nomor Identltas Kependudukan

Hubungan ahll warls dengan peserta

Alamat/ no telp

Nomor Rekening

Nama Bank

11. Keterangan lalnnya jika perlu

Pada tanggal peserta ditetapkan tanggal bulan tahun

I I Sembuh atau Keadaan sementara tidak mampu bekerja telah berakhir

I I Sedang dalam tahap perawatan/pengobatan

I Cacat total tetap untuk selamanya

I Cacat sebagian anatomis

Cacat sebagian fungsi ;

Meninggal dunia

Kasus Kambuh

Rp

janda/duda

^Saudara Kandung

Anak Ayah/lbu Kakek/Nenek Q c u c u

Mertua ^ Pihak yang ditunjuk dalam wasiat

Desa/Kel

Kode Pos

Kec Kota/Kab

No Telp/hp

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap

II adalah benar. Apabila data yang diberlkan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Tembusan:

- Dinas Tenaga Kerja Setempat

Kota/kab

Tanggal

...(tanda tangan pimpinan dan stempel perusahaanj

Nama

Jabatan