LAPORAN KASUS UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Periode 01 Desember 2014 – 03 Januari 2014

“Laryngopharyngeal Reflux”

Pembimbing:

dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh,

VaniaAmalia Agatha, S.Ked10.2013.244

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA

2015

1

LAPORAN KASUS UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : VaniaAmalia Agatha Tandatangan:

NIM : 11-2013-244

Pembimbing : dr.TrisSudyartono, Sp.THT-KL

dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. C

Tanggallahir : 25 Desember 1984

Umur : 30tahun

Jeniskelamin : Perempuan

Pekerjaan : Karyawanswasta

Alamat : Kesambi RT 02 RW 04 Mejobo, Kudus

Status : Menikah

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

No. RM : 176579

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Senintanggal 08 Desember 2014 pukul 14.00

WIB diruang poliklinik THT

KeluhanUtama

Nyeri menelan

2

RiwayatPenyakitSekarang

Os datang dengan keluhan nyeri menelansudah 4 hari. Keluhan sering kambuh-

kambuhan kurang lebih 3 bulan. Keluhan juga disertai rasa tidak nyaman, seperti ada

yang mengganjal di tenggorok dan batuk. Batuk dirasakan os sejak lama dan hilang

timbul. Batuk yang di keluhkan adalah batuk kering. Os juga mengeluh suara menjadi

serak. Keluhan serak muncul terus menerus selama 3 bulan. Os juga merasakan ada

lendir yang tertahan di tenggorok dan sulit untuk dikeluarkan sehingga os sering

berdehem.

Osmempunyairiwayatmaghsudah 3 tahun.Untukpenyakitmagh,

osmengkonsumsiobat yang telah di resepkanolehdokter.Os sering bersendawa, terutama

setelah makan makanan pedas dan asam. Beberapa saat setelah bersendawa, os sering

merasakan adanya sensasi panas yang menjalar dari dada ke tenggorokan yang di ikuti

rasa asam dalam mulut.

Os menyangkal adanya demam, sesak napas, keringat malam dan penurunan

berat badan. Tidak ada keluhan pada telinga seperti suara gemerbeg, nyeri telinga, telinga

keluar cairan maupun pendengaran berkurang. Tidak ada keluhan pada hidung seperti

hidung tersumbat, berair, gatal-gatal dan bersin-bersin. Tidak ada riwayat merokok dan

minum alkohol.

Dari pemeriksaan subjektif, di dapatkan reflux Symptom Index score 18, kesan

Laryngopharyngeal reflux.

Kecurigaan Laryngopharyngeal Reflux menurut Reflux Symptom Index

Symptom Score

1 Serak atau masalah dengan suara 3

2 Usaha membersihkan tenggorokan 2

3 Lendir di tenggorok atau post nasal drip 2

4 Kesulitan menelan makanan,cairan atau pil 3

5 Batuk setelah makan/setelah berbaring 1

6 Kesulitan bernapas/episode tercekik 0

7 Batuk yang parah dan mengganggu 2

8 Sensasi sesuatu melekat pada tenggorok / gumpalan pada tenggorok 2

9 Rasa panas di perut, nyeri dada,rasa sebah di perut atau asam lambung naik 3

Total 18

3

Kesan : Kecurigaan Laryngopharyngeal Reflux +

RiwayatPenyakitDahulu

- Riwayatkeluhan serupadiakui

- Riwayatgastritis diakui

- Riwayat operasi amandel diakui

- Riwayatasmadisangkal

- Riwayat TB parudisangkal

- Riwayatkencingmanisdisangkal

- Riwayatdarahtinggidisangkal

RiwayatPenyakitKeluarga

- Riwayatpenyakitserupadisangkal

- Riwayat gastritis disangkal

- Riwayatasmadisangkal

- Riwayat TB parudisangkal

- Riwayatkencingmanisdisangkal

- Riwayatdarahtinggidisangkal

RiwayatSosialEkonomi

- Osadalahseorangiburumahtanggadansehari-haribekerjasebagaikaryawanswasta.

- Biayapengobatanditanggungpribadi.

- Kesanekonomi : Cukup

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Presens

Keadaanumum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : Cukup

Nadi : 90 x/ menit

Tensi : 130/90 mmHg

4

RR : 22 x/ menit

Suhu : 36.8 °C

Kepala Dan Leher

Kepala Normocephal

Wajah Simetris

Leheranterior Pembesaran KGB (-)

Leherposterior Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis

1. Telinga

PemeriksaanRutinUmumTelinga

Dextra Sinistra

Aurikula Bentuk normal Bentuk normal

Nyeritarik (-) Nyeritarik (-)

Oedem (-) Oedem (-)

Preaurikula Tragus pain (-) Tragus pain (-)

Oedem (-) Oedem (-)

Retroaurikula Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)

Oedem (-) Oedem (-)

Mastoid Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)

Oedem (-) Oedem (-)

CAE Discharge (-)

Serumen (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Membran Timpani

Dextra Sinistra

Keutuhan Intak Intak

Warna Putihkeabu-

abuanmengkilatsepertimutiara

Putihkeabu-

abuanmengkilatsepertimutiara

Bentuk Cekung Cekung

Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

5

PemeriksaanRutinKhususTelinga:Tidakdilakukankarenatidakadaindikasi

2. Hidung

PemeriksaanRutinUmumHidung

Dextra Sinistra

Bentuk Normal

Sekret Mukoserous Mukoserous

Mukosa Merahmuda Merahmuda

Konka

Media Merahmuda

Pembesaran (-)

Merahmuda

Pembesaran (-)

Inferior Merahmuda

Pembesaran (-)

Merahmuda

Pembesaran (-)

Meatus

Media Mukosamerahmuda Mukosamerahmuda

Inferior Mukosamerahmuda Mukosamerahmuda

Septum Deviasi (-)

Massa (-) (-)

PemeriksaanRutinKhususHidung: Tidakdilakukankarenatidakadaindikasi

3. Tenggorok

PemeriksaanRutinUmumTenggorok

Mukosabucal Merahmuda

Gingiva Merahmuda

Gigi geligi Lengkap, gangrene radiks (-), karies (-)

Palatumdurum dan molle Merah muda

Lidah 2/3 anterior Merahmuda

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T0 T0

Permukaan (-) (-)

6

Warna (-) (-)

Kripta (-) (-)

Detritus (-) (-)

Fiksatif (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring

Arkus faring

Palatum

Mukosa

Simetris, tidak hiperemis

Merah muda, sama seperti sekitar

Merah muda, sama seperti sekitar

Dinding posterior orofaring Hiperemis dan terdapat granulasi

PemeriksaanRutinKhususTenggorok:Laringoskopi indirek

Laryngopharyngeal Reflux Finding Score :

Tanda Nilai

Oedem subglotik (pseudoulkus) -

Obliterasi ventricular -

7

Laringofaring

Mukosa

Massa

Hiperemis (+), oedem (+), granulasi (+)

di beberapa tempat

(-)

Epiglottis

Plica vocalis

Gerakan

Tumor

Massa

Komissura posterior

Plica ventricularis

Hiperemis

Oedem (+)

Aproximasi normal, Proximasi menutup

tidak rapat terutama pada 1/3 pars anterior

(-)

(-)

Hiperemis (+), hipertrofi (+)

Oedem (+), hiperemis (+)

Hiperemis/eritem 2

Oedem plika vokalis 2

Oedem laring difus 2

Hipertrofi komissura posterior 2

Granuloma/granulasi 2

Mukus tebal endolaring -

Score 10

Kesan: Laryngopharyngeal reflux +

IV. PEMERKSAAN PENUNJANG

1. Endoscopy: Laryngoscopy Direct

2. Uji pH esofagus 24 jam

3. X foto thorax

4. Laboratoriumdarahrutin

V. RESUME

A. PemeriksaanSubyektif

Keluhanutama: Odinofagia

Riwayatpenyakitsekarang

4hari :Odinofagia, hoarseness, post nasal drip, annnoying cough, heartburn,

burp, danglobus sensation.

Residifitas 3bulan:Odinofagia, hoarseness, cough, burp,dan heartburn

Residifitas 3 tahun: Gastritis (faktorpredisposisi)

Keluhan lain: febris (-), batuk produktif (-), loss weight (-), night hidrosis (-)

Riwayatpenyakitdahulu

Riwayatkeluhan serupadiakui

Riwayatgastritis diakui

Riwayat ATE diakui

Riwayatpenyakitkeluarga:

8

Riwayatkeluhan serupa disangkal

Riwayatsosialekonomi:kesanekonomicukup

Total score pada reflux symptom index :

Kesan: Kecurigaan LPR + (score 18)

B. PemeriksaanObyektif

a. Kepala - leher: dalambatas normal

b. Telinga: dalambatas normal

c. Hidung: dalambatas normal

d. Tenggorok:

Pemeriksaan rutin umum tenggorok:

Dinding posterior orofaring : hiperemis dan granulasi

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Laryngoscopy indirect

Mukosa laringofaring : hiperemis, oedem dan granulasi di beberapa tempat

Epiglotis : hiperemis dan oedem

Plica vocalis : oedem, gerakan pada 1/3 pars anterior tidak menutup rapat

Komissura posterior : hiperemis dan hipertrofi

Plica ventricularis : oedem dan hiperemis

e. Total score pada reflux finding score 10 :

Kesan LPR +

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Laryngopharyngeal reflux

2. Laringofaringitis kronis eksaserbasi akut

3. Laringofaringitis TB

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Laryngopharyngeal reflux

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

9

IX. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

- Antibiotikprofilaksis

- Proton pump inhibitor

- Antagonis H2 resptor

- Antiinflamasi

2. Non medikamentosa

Edukasi

- Stop makan 3 jam sebelum tidur

- Lambung : hindari kafein, soda, cokelat, lemak dan pedas

- Tinggikan kepala saat tidur ± 10-15 cm

- Jangan merokok dan jangan minum alkohol

XI. KOMPLIKASI

Iritasikronismukosalaringofaringolehcairan pH rendah (asamlambungdanpeptin):

1. Edema laringofaring: Striktur peptic

2. Laringospasme

3. Jaringan menyerupai cincin di sekitar esophagus: Esofagus barret

4. Hiperplasia epitel: Malignancy

10