LOGO

CASE REPORT“ANESTESIA UMUM PADA

isthmolobectomy SINISTRA”

CASE REPORT“ANESTESIA UMUM PADA

isthmolobectomy SINISTRA”

Di Susun Oleh :Elsis Leli Murtika

Fahmi JunaidyRizky Zulfa Afrida

Dokter pembimbing :Dr. Santi, Sp. An

Dr. Dadang, Sp. An

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. I

Usia : 28

tahun

Alamat : Wr.

Kondang

Pekerjaan : kuli

bangunan

Status :

Menikah

Tanggal masuk : 4

– 09 - 2013

No. RM : 596XXX

Diagnosa preop :

SNNT

Jenis pembedahan

:

Isthmolobektomi

sinistra

ANAMNESISTn. I usia 28 tahun dengan Struma Nodusa Non-Toxic pro Isthmolobektomi. Pasien mengeluh muncul benjolan di leher sejak 5 bulan yang lalu yang awalnya berukuran kira-kira sebesar kelereng, tidak nyeri. Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar hingga berukuran kira-kira sebesar telur ayam dan benjolan dirasakan ikut bergerak saat menelan. Nyeri menelan atau sulit menelan disangkal. Pasien mengeluh suara menjadi serak sejak benjolan membesar

Pasien mengaku tidak ada hambatan dalam melakukan aktivitasnya. Tidak merasa lelah maupun sesak napas atau sakit dada bila berjalan jauh maupun naik tangga,. Tidak memerlukan bantal penyangga kepala saat tidur dan menyangkal keluhan batuk di malam hari.

Pasien menyangkal adanya keluhan cepat lelah, sesak, berat badan menurun, suka merasa cemas, tangan basah, tangan terasa panas, keringat banyak. Pasien juga menyangkal adanya keluhan batuk darah, demam atau keringat di malam hari.

Riwayat operasi sebelumnya disangkal, riwayat asma, tuberkulosis, hipertensi dan diabetes melitus disangkal. Tidak terdapat gigi palsu dan gigi goyang.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis (GCS

15)Antropometri :

Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 160cm

Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 100 kali per menit Suhu : 36,5oC RR : 20 kali per menit

STATUS GENERALISKepala : Normosefal, tidak ada

deformitas

Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva

anemis (-/-), pupil isokor,

refleks cahaya langsung dan tak langsung

(+/+)

Hidung : Septum di tengah, sekret -/-,

darah -/-

Mulut : Mukosa oral lembab,

Mallampati I

Telinga : Sekret -/-

Leher : status lokalis

STATUS GENERALIS Paru

Inspeksi : Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri

Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor kedua lapang paru Auskultasi : Bunyi nafas vesikular +/+, ronkhi -/-,

wheezing -/-  Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V Perkusi (batas jantung)

• Atas : ICS II • Kanan : Linea parasternalis dekstra • Kiri : 1 cm lateral linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Supel, hepar dan lien

tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani Auskultasi: Bising usus +, 76x/menit

 Ekstremitas : Atas : Capillary Refill Time < 2 detik

+/+, akral hangat +/+ Bawah : Capillary Refill Time < 2

detik +/+, akral hangat +/+

STATUS LOKALIS

Leher : Tiroid : pembesaran (+), teraba

pembesaran tiroid pada lobus sinistra, bentuk nodul single, warna dan suhu sama dengan kulit sekitar, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-)

KGB: pembesaran (-) Thyromental Distance : 7,5cm Sternomental Distance : 13 cm

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Rutin

Hemoglobin 14 12-16 gr/dl

Leukosit 7.7 4,8- 10,8 .

10^3/uL

Hematokrit 41.6 37-47 %

Trombosit 317 150-450 .

10^3/uL

Laju Endap

Darah

10 7-17 mm/jam

Glukosa darah

puasa

98 70-110 mg%

Fungsi hati

AST (SGOT) 19 <31 U/L

ALT (SGPT) 21 <32U/L

Fungsi ginjal

Ureum 30 10-50 mg%

Kreatinin 0,9 0,5-1 mg%

Elektrolit

Natrium 139,5 135-148 mEq/L

Kalium 3,82 3,50-5,30 mEq/L

Calsium ion 1,07 1,15-1,29

mmol/L

HbsAg Non reaktif Non reaktif

Imunologi

T3 0.91 0.58 – 1.59

ng/ml

FT4 1,34 0,70-1,48 ng/dl

TSH 1,013 0,350-4,94uIu/

ml

PA view, simetris, inspirasi cukup, kondisi cukup

Hasil : Corakan bronkhovaskuler

normal, tak tampak infiltrat/konsolidasi/pemadatan limfonogi

Kedua sinus costrofrenicus lancip

Diafragma licin, tak mendatarCor : CTR < 0,5

Sistema tulang intactKesan : pulmo dalam batas

normalbesar cor normalsistema tulang yang

tervisualisasi intact

Kesan : Sinus Rhytme

diagnosis

Pasien laki-laki berusia 28 tahun dengan

struma Nodusa Non-Toxic pro Isthmolobectomy dextra

PRE-operaTIFKeadaan pra-bedahKU : BaikKesadaran : CMTanda-tanda vital preoperatif

Tekanan darah : 137/79 mmHg

Nadi : 82 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,5oC SpO2 : 99%

Status Fisik : ASA I

INTRA-operaTiFOperasi dilaksanakan pada tanggal 4

September 2013 pukul 12.00 s/d 13.00 WIB Penatalaksanaan anestesi pkl. 12.15 WIBAnestesi Umum :

Posisi : Supine Teknis Anestesi : anestesi umum

dengan menggunakan ETT No. 7,0 Anestesi dengan :

• Induksi : IV• Maintenance : O2 2lt, N2O 2L v0l %

dan isoflurene 2% Respirasi : Spontan

INTRA-operaTiF

Medikasi dan pelaksanaan pada kasus Rocuronium 25mg Propofol 100 mg Fentanyl 50ug Neostigmin 2mg Atrofin sulfat 0,5mg Dexametason 5mg

INTRA-operaTiFPemberian Cairan Perioperatif : RL 500

mlPerhitungan Cairan

Kebutuhan maintenance/ rumatan : (BB = 60 kg) • 10 kg pertama : 10 x 4 cc/kg/jam = 40

cc• 10 kg kedua : 10 x 2 cc/kg/jam = 20

cc• 40 kg sisanya : 40 x 1cc/kg/jam = 40

cc • Pasien puasa 8 jam preoperative : 8 x

100 cc/jam = 800 cc Kebutuhan resusitasi intraoperatif

• Pembedahan kecil : 0-2cc/kgBB• 2x60 = 120 cc

Total pemberian cairan : 800 + 120= 920 cc

INTRA-operaTiF

Jam Tek. darah Nadi RR SpO2

12.15140/90m

mHg

100x/

mnt

20x/

mnt100%

12.25120/80m

mHg

90x/

mnt

18x/

mnt99%

12.35130/85m

mHg

94x/

mnt

16x/

mnt99%

12.45120/75m

mHg

82x/

mnt

16x/

mnt99%

12.55120/77m

mHg

84x/

mnt

18x/

mnt100%

•Tanda-tanda Vital Intraoperatif

POST-operaTiF

Keadaan Pasien Pasca BedahKeadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 150/95

mmHg Nadi : 85 kali/menit Respirasi : 18 kali/menit Suhu : 35,8oC

POST-operaTiF

Jam

Aldrette scoreScor

eWK RR C KS ACT

13.1

5

Mera

h

mud

a (2)

Nafa

s

dala

m

(2)

150/

95

mm

Hg

(2)

Sadar,

orien

tasi

baik

(2)

Gera

k 4

ext

(2)

10

13.25

Mera

h

mud

a (2)

Nafa

s

dala

m

(2)

140/

90

mm

Hg

(2)

Sadar,

orien

tasi

baik

(2)

Gera

k 4

ext

(2)

10

13.35

Mera

h

mud

a (2)

Nafa

s

dala

m

(2)

130/

80

mm

Hg

(2)

Sadar,

orien

tasi

baik

(2)

Gera

k 4

ext

(2)

10

Tinjauan Pustaka&

Pembahasan kasus

Dasar teori anestesiologi

Aplikasi

Ilmu anestesiologi

Anestesi umumAplikatif dan diskusi

Ilmu anestesiologiAssestment, konsultasi dan persiapan pasien-pasien yang akan dianesthesia. Antisipasi timbulnya dan pencegahan nyeri selama pembedahan, operasi obgin, proses pengobatan, dan prosedur-prosedur diagnostik. Monitoring dan pemeliharaan dari fisiologis pada saat perioperative.

Manajemen pasien-pasien critical ill.

Diagnosis dan pengobatan nyeri akut, kronis, yang disebabkan oleh kanker.

Dari : American Board of Anesthesiology Booklet of Information, Januari 2003

Manajemen klinis dan proses

pembelajaran resusitasi jantung

paru.

Evaluasi fungsi respirasi dan

penerapan terapi pernapasan.

Panduan bagi klinisi, translational, dan

riset ilmu pengetahuan dasar.

Supervisi, pendidikan dan evaluasi

terhadap kinerja dari personil paramedis dan medis tentang perioperative care.

Keterlibatan secara administratif dalam

penegelolaan fasilitas kesehatan, organisatoris dan responsif terhadap

sekolah-sekolah medis.

Dari : American Board of Anesthesiology Booklet of Information, Januari 2003

Perencanaan anestesiPremedikasiJenis anestesi  Umum    Airway management    Induksi    Maintenance    Muscle relaxation  Regional    Teknik    Obat-obat  Monitored anesthesia care    Supplemental oxygen    SedasiIntraoperative management   Monitoring  Positioning  Fluid management  Teknik SpesialPostoperative management   Pain control  Intensive care    Postoperative ventilation    Hemodynamic monitoring

Evaluasi Rutin Preoperative AnestesiI. Riwayat  1. Masalah Utama  2. Masalah lain yang diketahui  3. Riwayat Pengobatan    Alergi    Intoleransi obat    Terapi yang Sedang Berlangsung       Yang diresepkan       Yang tidak diresepkan    Nontherapeutic       Alcohol       Tembakau    Yang Tidak diketahui  4. Riwayat Anestesi Sebelumnya, Riwayat operasi, dan jika ada riwayat obstetric dan riwayat nyeri  5. Riwayat Keluarga  6. Review sistem organ     Umum (termasuk tingkat aktivitas)  7. Last oral intakeII. Pemeriksaan Fisik  1. Vital signs  2. Airway  3. Heart  4. Lungs  5. Extremities  6. Neurological examinationIII. Laboratory evaluation IV. ASA 1 classification: see Table 1–5. 

Definisi Anestesi umum :Tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversibel)

Komponen Anestesi :- Hipnotik- Analgesia- Relaksasi otot

Anestesi umum

Penilaian dan Persiapan Pra-anestesia

Tujuan utama kunjungan pra anestesia

ialah :Untuk mengurang

i angka kesakitan

operasi

Mengurangi biaya operasi

Meningkatk

an kualit

as pelayanan kesehatan

Penilaian Pra-anestesia

Pada kasus

Struma (pembesaran kelenjar tiroid), perlu diketahui keluhan penyerta lainnya untuk mengidentifikasi jenis struma.

Struma Toksik• Kurus,  irritable,  

keringat banyak• Nervous• Palpitasi• Hipertoni simpatikus

(kulit basah dingin & tremor)

Struma Non Toksik

• Gemuk• Malas dan banyak

tidur• Gangguan

pertumbuhan

Penilaian Airway

Penilaian Airway

Kasus :Mallampati IThyromental Distance : 7,5cm Sternomental Distance : 13 cmKESAN : diperkirakan kesulitan intubasi minimal

Nilai >2 : prediksi 75% mengalami kesulitan intubasi

Pemeriksaan penunjang

Klasifikasi Status Fisik

Masukan oral dan Premedikasi

Selama anestesia, refleks laring mengalami penurunan. Resiko anastesia regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat pada jalan nafas pasien dipuasakan.

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dengan tujuan melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia.

Pada kasus Pasien dipuasakan 8 jam sebelum induksiTidak diberikan premedikasi

Tatalaksana jalan nafas

Pada pasien dalam keadaan anestesi posisi terlentang, hilangnya tonus otot jalan nafas bagian atas menyebabkan lidah dan epiglotis jatuh kebelakang kearah dinding posterior faring dan menyebabakan obstruksi jalan nafas baik total maupun parsial.Dapat dikoreksi dengan cara :Manuver tripel jalan nafas dan

beberapa metode dibawah ini :

Perbandingan sifat alat jalan nafas

Sungkup

muka

Sungkup

laringPipa trakea

Intervensi Perlu

dipegangTak perlu dipegang

Tak perlu dipegang

Kualitas jalan nafas

Cukup baikCukup atau

baikSangat Baik

Akses kepala leher

Jelek Baik Baik

Ventilasi spontan

Prosedur sangat pendek

Prosedur lama

Prosedur lama

Ventilasi kendali

Prosedur sangat pendek

Prosedur lama

Prosedur sangat lama

Induksi dan rumatan anestesi• STATICS

Teknik anestesi umum• TIVA• VIMA• Kombina

si

Medikasi pada kasus• 3A• Antagonis

MR dan SA

INDUKSI ANESTESIA

Tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anastesia dan pembedahan.Intrav

ena

Rektal

Intramuskula

r

Inhalasi

Persiapan induksi anestesi• Stetoskop mendengarkan suara paru dan

jantung. Laringo-scope. Pilih bilah atau daun (blade) yg sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.

Scope• pipa trakea. Pilih sesuai usia. Usia < 5 th tanpa

balon, dan > 5 th dengan balon (cuffed)Tubes• pipa mulut-faring (guedel), atau pipa hidung-

faring (naso-tracheal airway) Airway

• plester untuk fiksasi pipaTape• Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus

plastik yg mudah dibengkokkan.Introducer• Penyambung antara pipa dan peralatan

anastesiConnector

• penyedot lendir, ludah, dllSuction

Nama

obat

Dosis Onset of

Action

Duration

of Action

Propofol 2-2,5mg/

kgBB1-1,5menit 30-45 menit

Rocuroni

um

0,6-1mg/

kgBB30 detik 5-10 menit

Fentanyl 2-50ug/kgBB 2 menit45 menit-

2jam

Neostig

min

0,04-

0,08mg/kgBB< 3 menit 40-60 menit

Sulfas

atropin

0,01-

0,02mg/kgBB45-60 detik 1-2 jam

Tanda kekurangan pelumpuh otot : cegukan, dinding perut kaku, tahanan pd inflasi paru

Penawar pelumpuh otot/ antikolinesterase:- Neostigmin (prostigmin) : 0,04 -0,08

mg/kg- Piridostigmin 0,1-0,4 mg/kg- Edrophonium 0,5-1,0 mg.kg- Fisostigmin 0,01 – 0,03 mg/kg

Bersifat muskarinik disertai obat vagolitik (atropin 0,01-0,02 mg/kg atau glikopirolat 0.005-0,01 mg/kg)

INTRA-operaTiF

Rencana Medikasi dan pelaksanaan pada kasus Rocuronium 25mg Propofol 100 mg Fentanyl 50ug Neostigmin 2mg Atrofin sulfat 0,5mg Dexametason 5mg

TERAPI CAIRAN

10 kg pertama 4ml/KgBB/ jam

10 kg kedua 2ml/KgBB/ jam

Sisa berat badan

berikutnya

1ml/KgBB/ jam

Derajat ringan

(cth :herniorafi)

0-2 ml/KgBB

Derajat sedang (cth :

kolesistektomi)

2-4 ml/KgBB

Derajat berat (cth :

reseksi usus)

4-8 ml/KgBB

TERAPI RUMATAN

TERAPI RESUSITASI

MONITOR DAN TATALAKSANA PASCA ANESTESI

Kesimpulan

Anamnesa Riwayat benjolan di leher

kiri sejak 5 bulan yang lalu dan direncanakan operasi isthmolobektomi sinistra

Tidak ada keluhan cepat lelah, sesak napas atau sakit dada bila berjalan jauh maupun naik tangga, Tidak ada keluhan berat badan menurun, suka merasa cemas, tangan basah, tangan terasa panas, keringat banyak. Pasien juga menyangkal adanya keluhan batuk darah, demam atau keringat di malam hari.

Pasien belum pernah dilakukan operasi sebelumnya

Tidak ada riwayat asma, hipertensi, DM

Alergi obat-obatan disangkal

Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan fisik :• Tekanan darah :

120/80 mmHg• Penilaian Airway

• Mallampati I• Thyromental

distance : 7,5cm• Sternomental

distance : 13cm Kesan : diperkirakan

kesulitan intubasi minimal

Kesimpulan

Pre-operatif Pemeriksaan Penunjang

• Dilakukan pemeriksaan hormon tiroid yaitu T3, TSH dan FT4 dan didapatkan hasilnya dalam batas normal.

• Pada pemeriksaan laboratorium dan rontgen thorax tidak ditemukan kelainan

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik preoperatif pasien ini termasuk dalam ASA I karena usia pasien 28 tahun (mid age) dan tidak mempunyai penyakit sistemik.

Kesimpulan

Jenis anestesi yang digunakan

• Pada pasien ini dilakukan anestesi umum. Hal tersebut dikarenakan pasien akan dioperasi Isthmolobektomi sinistra dimana lokasi tindakan pembedahan tidak memungkinkan dengan anestesi regional serta dibutuhkan kenyamanan dari operator maupun pasien.

Penatalaksanaan anestesi

• Tindakan operatif pada kelenjar tiroid memiliki penyulit yakni lokasi pembedahan berada di jalan nafas sehingga harus benar-benar tepat dalam memilih alat jalan nafas yang digunakan. Penggunaan ETT digunakan dengan alasan akses kepala leher yang baik memiliki keuntungan prosedur ventilasi kendal yang sangat lama dibandingkan alat yang lain, dalam rangka pencegahan kemungkinan gangguan obstruksi jalan nafas ketika pembedahan.

Kesimpulan

PremedikasiPada pasien tidak diberikan premedikasi

OperasiSelama tindakan operasi, tanda-tanda vital pasien stabil.

Cairan Perhitungan CairanKebutuhan maintenance/ rumatan : (BB= 60 kg) 10 kg pertama : 10 x 4 cc/kg/jam = 40 cc10 kg kedua : 10 x 2 cc/kg/jam = 20 cc40 kg sisanya : 40 x 1cc/kg/jam = 40 cc Pasien puasa 8 jam preoperative : 8 x 100 cc/jam = 800 cc

Kebutuhan resusitasi intraoperatifPembedahan kecil : 0-2cc/kgBB2x60 = 120 ccTotal pemberian cairan: 800 + 120= 920 cc - 900cc

Kesimpulan

Post-operatifKeadaan pasien post-operatif baik, walaupun pada akhir tindakan operatif didapatkan peningkatan tekanan darah tetapi kemungkinan merupakan reaksi pada saat ekstubasi dan kondisi membaik selama di ruang pemulihan

DAFTAR PUSTAKA

• Morgan, Edward; Mikhail, Maged; Murray, Michael. Clinical Anesthesiology. 2007. McGraw Hill: USA

• Latief, Said A. Dkk Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2007.

• Robinson, Neville. How to survive in anaesthesia. BMJ Books.

• General anesthesia available at www.emedicine.com

• Soerasdi, Erasmus. Obat-obat anestesia.Bandung. 2010