Laporan Kasus

1. Judul : Arthritis Rheumatoid

Nama presentan : dr. Cyntya Harlyana

Anggota kelompok wahana PKM Air Saga

2. Pendahuluan :

Kasus Asli

Alasan : Kasus unik yang jarang terjadi, banyak terjadi pada usia produktif.

Yang menarik dari kasus ini : Penatalaksanaan yang komprehensif untuk prognosis yang

baik.

Focus pembicaraan : Manajemen pasien Rheumatoid arthritis.

Masalah Pada kasus ini :

Penegakkan diagnosis secara cepat dan tepat kasus rheumatoid arthritis

Penatalaksanaan non terapi untuk mencegah kecacatan pada pasien.

Tujuan presentasi :

Sebagai bahan pembelajaran dalam penegakkan diagnosa yang cepat dan tepat untuk

rheumatoid arthritis sehingga tidak ada keterlambatan dalam penatalaksanaan agar

prognosis functionam pasien lebih baik.

3. Data Administrasi pasien :

Nama : Ny. E

Umur : 24 tahun

Berobat : 8 Januari 2015

4. Data demografis :

Alamat : Badau

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pekerjaan : IRT

Bahasa ibu : Bahasa Belitung

Jenis kelamin : Perempuan

5. Data Biologik :

Tinggi Badan :153 cm Berat badan : 43kg

6. Data Klinis :

Anamnesis fokus diagnosis OS datang berobat dengan keluhan nyeri pada sendi-sendi dan tulang kedua tangan

dan kaki.

Keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan pada kedua jari2

tangan, pergelangan, bahu, dan pada kedua kaki pasien. Nyeri disertai bengkak dan

kemerahan pada jari2 tangan. Pasien juga merasakan adanya kaku pada pagi hari.

Nyeri tidak disertai adanya perubahan bentuk pada persendian

Anamnesis tambahan :

o Tidak ada keluhan demam, lemas, dan nyeri pada ulu hati.

o Keluhan nyeri ini muncul tiba-tiba dan tidak didahului oleh trauma. Pasien

menyangkal timbul kemerahan pada pipi.

o Pasien menyangkal di keluarga ada yang mengalami keluhan yang sama. Semenjak

kecil pasien tidak pernah minum susu kecuali ASI, makan-makanan tinggi purin

jarang.

o Pasien sudah berobat untuk mengurangi gejala dan sering disuntik neurobion, dan

tidak ada perbaikan.

o Pasien belum pernah foto rontgen untuk keluhan ini.

7. Pemeriksaan Jasmani :

Tanda-tanda vital :

Tensi : 110/70mmHg

Nadi : 82x/menit.

RR : 17 x / menit

Suhu : 36,7 C

Mata : Conj Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

THT : Dbn

Thorax :

Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-), gallop (-)

Pulmo : bentuk dan gerakan dada simetris, Suara nafas vesikuler (+/+), Wh -/-,

Rh (-/-)

Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, NT (-), hepar & lien tidak teraba membesar.

Extremitas : Akral hangat (+/+), CRT <2detik, edema (-/-), deformitas (-/-)

Untuk dugaan diagnosis :

Dugaan diagnosis awal adalah rheumatoid arthritis.

Menyingkirkan Differensial diagnose :

Dengan melakukan pemeriksaan penunjang

8. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Leukosit 9.800 5000-10.000 Ul

Eritrosit 4.31 4-5 juta/Lp

Hemoglobin 10.0 12-16 g/dL

MCHC 29.9 32-36 g/dL

MCH 23.2 26.5-33.5%

MCV 77.7 80-99 fL

Ht 33.5 37-43%

Trombosir 305 150-450 rb/ul

As. Urat 3.8 3.5-6.5

CRP (+) (-)

Rheumatoid Factor (+) (-)

9. Pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan :

Rontgen manus dextra dan sinistra

– Alasan : pemeriksaan ini diperlukan untuk melihat adanya pembengkakan

jaringan lunak, osteopenia pada juksta-artikular, dan penyempitan sela sendi. Pada

keadaan lanjut dapat ditemukan erosi tulang, subluksasi, ataupun destruksi karpal

penuh.

10. Diagnosis :

Diagnosis sementara : Arthritis Rheumatoid

Alasan nya adalah terdapat nyeri yang dirasakan pada kedua jari2 tangan, pergelangan,

bahu, dan pada kedua kaki pasien. Nyeri disertai bengkak dan kemerahan pada jari2

tangan. Pasien juga merasakan adanya kaku pada pagi hari. .

11. Strategic Penanganan masalah :

• Penanganan nyeri dan rekasi inflamasi

• Pencegahan terjadinya kecacatan

• Dengan cara

o Pemberian terapi NSAID

o Pemberian DMARDS selama tiga bulan

o Terapi okupasi dan fisioterapi.

12. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya :

Diagnosis dan konsekuensi ; diagnosis saat ini adalah rheumathoid arthritis yang cukup

jarang terjadi dan sering terkena pada usia produktif. Pada pasien reaksi peradangan

mungkin akan terjadi secara berulang dan bisa menyebabkan kecacatan sendi. Oleh

karena itu pasien disarankan untuk kontrol dan minum obat secara teratur, dan juga

melakukan fisioterapi untuk mencegah kecacatan.