Presentasi Kasus Ra Baru
-
Upload
elsya-paramitasari -
Category
Documents
-
view
45 -
download
6
Transcript of Presentasi Kasus Ra Baru
PRESENTASI KASUS
Pembimbing: dr.Ricky Yue, Sp.THT-KL
Oleh:Sarah Amelia 2010-061-146Aurelia Vania 2010-061-148Anastasia Lilian S 2011-061-79
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Nn. C• Jenis Kelamin : Perempuan• Umur : 23 tahun• Pekerjaan : karyawan• Pendidikan : S1• Agama : Islam• Suku bangsa : Jawa• Tanggal pemeriksaan: 24 Oktober 2012
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa
Keluhan utama: hidung sering tersumbat Keluhan tambahan: sering bersin, hidung
gatal, sering keluar ingus
• Riwayat penyakit sekarang:Pasien mengeluh hidung sering tersumbat sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan pada kedua lubang hidung. Keluhan hidung tersumbat ini disertai dengan adanya rasa gatal pada hidung. Hidung juga sering keluar cairan yang encer, banyak, jernih, darah -, cairan tidak berbau. Pasien juga mengeluh sering bersin-bersin.
Keluhan-keluhan ini dirasakan berulang hilang timbul sejak 10 tahun yang lalu. Keluhan ini sering timbul terutama pada pagi dan malam hari dan jika terpapar debu. Keluhan ini timbul hampir setiap hari dalam seminggu. Keluhan ini tidak mengganggu aktivitas pasien dan tidak menimbulkan gangguan tidur.
• Pasien sudah pernah berobat ke dokter umum berulang kali, diberikan obat flu, namun, gejala timbul kembali.
• Gangguan penciuman disangkal pasien. Riwayat demam dan batuk disangkal pasien. Keluhan pada bagian telinga disangkal. Nyeri dan tekanan pada wajah, pusing, rasa pegal pada tubuh disangkal oleh pasien. Riwayat penggunaan obat-obatandisangkal.
• Riwayat penyakit dahulu:Riwayat asma, dermatitis atopi disangkalRiwayat alergi makanan disangkalRiwayat sinusitis dan trauma hidung
disangkal
• Riwayat penyakit keluarga:Riwayat asma, rhinitis alergi, dermatitis atopi disangkal.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum: Tampak tenangKesadaran : Compos mentisTanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/ 80 mmHgNadi : 96 x/menitSuhu : 36,8oCLaju Pernafasan : 20 x/menit
Kepala: normocephali, deformitas – Mata
Kedudukan bola mata simetris Palpebra: ptosis (-), bleeding (-), tanda infeksi
(-) Konjungtiva anemis -/-, hiperemis -/- Sklera ikterik -/- Pupil isokor, Ø 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Allergic shiner +/+
Paru Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan
dinamis Palpasi : stem fremitus kanan=kiri Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Kulit: lesi kulit (-)
PEMERIKSAAN THT-KL
PEMERIKSAAN TELINGATelinga Bagian Luar• Aurikula
– Dekstra: bentuk normal, laserasi -, hematoma -, edema -, massa -, kista -, nyeri tarik -
– Sinistra: bentuk normal, laserasi -, hematoma -, edema -, massa -, kista -, nyeri tarik -
• Preaurikula– Dekstra: nyeri tekan tragus -, hiperemis -, edema -, fistula -,
abses -– Sinistra: nyeri tekan tragus -, hiperemis -, edema -, fistula -,
abses -• Retroaurikula
– Dekstra: nyeri tekan mastoid -, hiperemis -, edema -, fistula -– Sinistra: nyeri tekan mastoid -, hiperemis -, edema -, fistula -
Telinga Bagian Dalam• Canalis Acusticus Externus
– Dekstra: hiperemis -, laserasi -, massa -, benda asing -, serumen jumlah sedikit, konsistensi lunak, sekret -
– Sinistra: hiperemis -, laserasi -, massa -, benda asing -, serumen jumlah sedikit, konsistensi lunak, sekret –
• Membran timpani– Dekstra: cone of light ke arah jam 5, warna putih
seperti mutiara, intak– Sinistra: cone of light ke arah jam 7, warna putih
seperti mutiara, intak
PEMERIKSAAN HIDUNG• Hidung luar: bentuk normal, laserasi -,
deformitas -, deviasi septum -, allergic crease +, krepitasi -, nyeri tekan –
• Nares dekstra: mukosa hidung pucat, edema +, sekret encer, bening tidak berbau, laserasi -, massa -; konka inferior hipertrofi +, pucat
• Nares sinistra: mukosa hidung pucat, edema +, sekret encer, bening tidak berbau, laserasi -, massa -; konka inferior hipertrofi +, pucat
• Aliran udara hidung: hembusan udara tampak simetris kanan dan kiri.
PEMERIKSAAN SINUS• Sinus maksilaris dekstra & sinistra: nyeri
tekan -• Sinus frontalis dekstra & sinistra: nyeri
tekan -• Sinus etmoiddalis dekstra & sinistra: nyeri
tekan -
PEMERIKSAAN MULUT• Bibir: tidak ada kelainan• Mukosa buccal dan gingiva: ulcer -, hiperemis -• Palatum durum dan molle: ulcer-, hiperemis -• Lidah: tidak ada kelainan, geographic tongue -• Dasar mulut: tidak ada kelainan• Trigonum retromollare: tidak ada kelainan• Prosesus alveolaris: tidak ada kelainan• Gigi: tidak ada gangguan pertumbuhan gigi,
karies gigi -
PEMERIKSAAN TONSIL DAN FARING• Uvula: hiperemis -, letak di tengah• Arkus faring: simetris, hiperemis –• Cobblestone appearance – • Tonsil: T1/T1, hiperemis –
PEMERIKSAAN KEPALA-LEHER• Wajah simetris• KGB tidak membesar
DIAGNOSIS
WD: Rhinitis Allergica Persisten Ringan
DD: Rhinitis Vasomotor
PEMERIKSAAN ANJURAN
Nasal cytology Prick test Eosinophilia count IgE total
TATALAKSANA
Non Medikamentosa :• Menghindari kontak dengan alergen.
Medikamentosa :• Loratadin 5 mg 2 x 1 tab PO selama 5
hari• Pseudoephedrine HCl 3 x 60 mg PO • Fluticasone Propionate 50 mcg 1 x 2
semprot tiap lubang hidung selama 10 hari
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanactionam : dubia ad malam
DISKUSI RHINITIS ALERGI
EMBRIOLOGI, ANATOMI, FISIOLOGI
EMBRIOLOGI Minggu ke-5, plakoda hidung invaginasi
membentuk lubang hidung. Jaringan yang mengelilingi masing-
masing lubang membentuk tonjol hidung lateral dan medial
Embriologi (2)
Gabungan tonjol hidung medial lengkung cuping dan ujung hidung.
Gabungan tonjol hidung lateral alae.
ANATOMI
Anatomi (2)
Anatomi (3)
Anatomi (4)
Persarafan Olfaktorius Sensorik
N.V-1 n. ethmoidalis ant N.V-2
Otonom Simpatis: vasokontriksi, hiposekresi (n.
petrosus profundus) Parasimpatis: vasodilatasi, hipersekresi (n.
petrosus superfisialis mayor)
Anatomi (5)
Limfatik Sub-mandibular nodes hidung bag luar,
ant Upper deep cervical nodes bag lainnya
Secara langsung Via retropharyngeal nodes
Fisiologi
Fungsi Respirasi
Udara dibuat hangat dan lembab Proteksi: bulu hidung, mukosilier, lisosim, bersin
Olfaktori Fonetik Refleks
iritasi bersin, nafas berhenti olfaktori sekresi saliva dan gaster
Drainase sinus paranasal dan duktus nasolacrimal
Fisiologi (2)
Penyebaran infeksi Traktus respiratori Sinus paranasal dan cavernous Tuba eustachius Cribriform plate otak
RHINITIS ALERGI
DEFINISI
ARIA 2010: Gejala hipersensitivitas hidung Diinduksi oleh inflamasi yang
immunologically-mediated (IgE) Setelah paparan mukosa hidung thd
allergen ttt Gejala: rhinorrhea, obstruksi, gatal,
bersin, postnasal drip yang reversible secara spontan / dgn terapi.
EPIDEMIOLOGI
ARIA 2010: 10-20% populasi Dunia: 400 juta
Semua umur: remaja laki-laki > perempuan, seimbang setelah
pubertas Mengganggu kualitas hidup
USA: Sekolah: 2 juta hari absen Pekerjaan: 4 juta hari absen, 28 juta hari
terganggu
KOMORBID
Asma 30(15-38%) pasien RA menderita asthma 70(6-85%) pasien asma menderita RA RA mempersulit tatalaksana asma
Sinusitis kronis bilateral (80%) Otitis media Conjunctivitis Infeksi saluran napas Gangguan tidur
ETIOLOGI
Alergen Inhalan Ingestan Injektan Kontak
KLASIFIKASI
Tradisional Perennial: indoor (debu, kecoa) Seasonal: outdoor (pollen) Occupational
ARIA 2010 Durasi
Intermiten: <4 hari dlm 1 minggu / <4 minggu Persisten: ≥4 hari dlm 1 minggu & ≥4 minggu
DerajatRingan: (-)Sedang-berat: ≥1
Gangguan tidurGangguan aktivitas harian/bersantai/olahraga
Gangguan belajar/bekerjaGejala yang mengganggu
PATOFISIOLOGI
Pengikatan IgE ke alergen aktivasi sel mast dan basofil melepaskan histamin, leukotrien, prostaglandin edema lokal, peningkatan sekresi mukus dan infiltrasi selular
DIAGNOSIS
ANAMNESA
Diambil dari: Management of Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Pocket Guide
Gejala yang menunjukkan Rhinitis Alergi:2 atau lebih gejala berikut dirasakan selama
lebih dari 1 jam/hari:- Watery anterior rhinorrhea- Bersin, terutama paroksismal- Obstruksi nasal- Pruritis nasaldengan atau tanpa konjungtivitis
• Gejala yang biasanya tidak berhubungan dengan Rhinitis Alergi:– Gejala unilateral– Obstruksi nasal tanpa gejala lain– Rhinorrhea purulen– Post nasal drip dengan mukus tebal dan
atau tanpa rhinorrhea anterior– Nyeri– Epistaksis berulang– Anosmia
PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan wajah: Allergic Shiner, Adenoid
FaciesPemeriksaan hidung:• Allergic crease• Allergic salute• Rhinoskopi anterior: mukosa hidung pucat,
kebiruan, edema, dilapisi sekret jernihPemeriksaan rongga mulut: cobblestone
appearance
PEMERIKSAAN PENUNJANG In Vitro:
Hitung eosinofil darah tepi IgE total atau IgE spesifik dengan RAST
atau ELISA Sitologi nasal: peningkatan jumlah eosinofil
In vivo: Skin-Test: intradermal atau puncture skin
test Challenge Test
Diambil dari: Management of Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Pocket Guide
TATALAKSANA
1. Edukasi2. Menghindarkan Alergen3. Medikamentosa4. Imunoterapi spesifik5. Pembedahan (Opsional)
Treat AR in a Stepwise Approach (adolescent and adults)
If + Conjunctivitis add:• Oral H-1-blocker• or Intraocular H1-blocker• or Intraocular Chromone• (or saline)
If + Conjunctivitis add:• Oral H-1-blocker• or Intraocular H1-blocker• or Intraocular Chromone• (or saline)
Not in preferred order• Oral H-1-blocker• Intranasal-H1-blocker• and/or decongestant
In persistent rhinitis review the patient
after 2-4 weeks
If failure: step-upand/or
If improved: continue for 1 monthand/or
Not in preferred order• Oral H-1-blocker• Intranasal-H1-blocker• and/or decongestant• Intranasal CS• (Chromone)
Consider Specific Immunotherapy Consider Specific Immunotherapy
Mild
Diagnosis of allergic rhinitis (history + skin prick tests or serum specific IgE)
Allergen avoidance
Persistent symptomsIntermittent symptoms
MildModerate-severe Moderate-severe
Increase intranasalCS dose and/or
Intranasal CS
Review the patient after 2-4 weeks
FailureImproved
Review diagnosisReview compliance
Query infections or other causes
Step-down andcontinue treatment
for 1 month
Itch sneeze:add H1 blocker
Rhinorrhea:add ipratropium
and/or
Blockage: add decongestant, or oral
CS (short term)
Failure:Surgical refferal
(ARIA WHO Consensus 2002)
Menghindarkan Alergen
Penanganan terbaik dalam kasus alergi adalah dengan menghindari alergen penyebab.
Menghindari alergen penyebab pada rinitis persisten sedang-berat tidak memiliki makna yang signifikan tetap rekomendasi ARIA.
Pada pasien dengan persisten sedang-berat, kemungkinan alergen penyebab sudah multipel, sehingga akan sulit untuk menghindari alergen penyebab.
Antihistamin• bekerja dengan berkompetisi pada reseptor histamin H1 di
organ target. • Generasi pertama
– efek samping efek antikolinergik mukosa kering, jangka panjang menyebabkan toleransi, efek sedasi.
– Contoh : klorfeniramin, klemastin, dimetindene maleat, hidroksizin, ketotifen, oxatomin, bromfeniramin, difenhidramin, tripolidin.
• Generasi kedua – tidak memiliki efek sedasi, efek samping tersering : aritmia– Contohnya adalah astemizol, terfenadin, setirizin, loratadin,
akrivastin, azelastin, desloratadin, ebastin, fexofenadine, levosetirizin, loratadin, mekuitazin, mizolastin, rupatadin
Dekongestan• agonis adrenergik vasokontriksi dan mengurangi
kongesti nasal. • Biasa digunakan topikal berupa tetes hidung atau
spray hidung. • Mengakibatkan fenomena rebound sehingga bisa
terjadi rinitis medikamentosa jika digunakan lebih dari 7 hari.
• Sediaan oral berupa pseudoefedrin, fenilpropalamin, fenilefrin.
• Efek samping : hipertensi, insomnia, dalam penggunaannya biasa dikombinasikan dengan antihistamin.
• Pseudoefedrin diberikan dengan dosis 240mg/hari pada dewasa. Fenilefrin dosisnya 40mg/ hari pada dewasa.
Steroid
• minimalisir respon inflamasi akibat pelepasan mediator inflamasi serta mengurangi hiperaktivitas nasal
• Steroid intranasal terapi lini pertama dan sangat efektif untuk rinitis alergi yang persisten sedang-berat.
• Efek samping sistemik dari preparat topikal steroid ini sangat rendah sehingga dapat digunakan dalam jangka lama.
• Steroid oral hanya digunakan jika klinis dari persisten sedang-berat tidak membaik tetapi hanya diberikan dalam jangka waktu pendek.
Antikolinergik
sekresi mukus di mukosa hidung berkurang rinore.
Sediaan yang ada ipratropium bromide spray, dosisnya 2 semprotan di masing-masing hidung 3x1 hari.
Efek samping sistemik tidak ada.
Mast cell stabilizer
Kromolin semprot hidung mencegah terjadinya degranulasi sel mast mencegah reaksi alergi fase cepat dan lambat.
Pemberian dimulai dengan 1x semprotan pada masing-masing hidung tiap 4 jam maksimal selama 2 minggu
Leukotriene reseptor antagonis
menghambat reseptor sistenil leukotriene Efektif untuk semua gejala rinitis alergi. Contoh : montelukast, pranlukast, zafirlukast. Belum beredar di Indonesia. Efek sampingnya sangat sedikit dilaporkan hanya
2% dari seluruh kejadian berupa nyeri kepala, insomnia, gangguan tidur.
Efektivitasnya sama dengan antihistamin jika digunakan monoterapi tetapi jika dibandingkan dengan steroid intranasal masih kurang efektif.
Penggunaannya secara kombinasi dengan antihistamin generasi II sama efektifnya dengan steroid intranasal monoterapi.
Preparat tersedia dalam sediaan tablet 4 mg,5 mg, 10 mg. Bayi- anak usia 5 tahun dosisnya 1x4 mg. Usia 6-14 tahun dosisnya 1x5 mg. Dosis dewasa 1x10mg per hari.
Anti Ig-E
Anti-IgE Omalizumab terbukti sebagai sgen farmakoterapi yang memberikan keuntungan bagi asma (berat) dan rhinitis alergi.
Diberikan secara subkutan ↓IgE bebas presipitasi reaksi alergi ↓ Karena biaya dan harus diberikan secara
parenteral jarang digunakan sebagai tatalaksana rhinitis alergi
Keuntungan pemberian medikamentosa intranasal
Dapat digunakan dengan konsentrasi tinggi dan langsung tepat sasaran
Beberapa obat sistemik memiliki efek samping sistemik lebih besar, tapi jika diberikan intranasal dapat meminimalisir efek samping tersebut
Onset kerja obat lebih cepat daripada oral
Imunoterapi
rinitis alergi persisten sedang-berat yang telah menjalani terapi medikamentosa tetapi menunjukkan hasil yang tidak memuaskan atau muncul efek samping serius.
• dapat mencegah terjadinya asma dan progresivitas serangan rinitis
• Ag x IgE IgG menghambat reaksi alergi. • Imunoterapi dapat diberikan secara subkutan maupun
sublingual.
• Injeksi antigen dilakukan 1-2x dalam 1 minggu 1x1 minggu selama 1 tahun.
• Terapi maintenance diberikan tiap 2-3 minggu dalam 3-5 tahun.
• sublingual memiliki risiko reaksi anafilaksis yang lebih rendah dari pada pemberian subkutan.
Pembedahan
Indikasi : Hipertrofi konka inferior yang resisten
terhadap pengobatan Variasi anatomi tulang hidung dengan
gangguan fungsi atau estetika Sinusitis kronik sekunder akibat rinitis alergi Bentuk berbeda dari poliposis unilateral hidung
(polip koana, polip soliter, sinusitis jamur alergi) atau polip hidung bilateral yang resisten terhadap pengobatan
Fungal sinus
Tindakan konkotomi (pemotongan konka inferior) perlu dipikirkan jika konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai AgNO3 25% atau triklor asetat.
Teknik operasi endoskopi minimal invasif Tindakan bedah laser
KOMPLIKASI
Polip hidung Otitis media efusi Sinusitis paranasal Pertumbuhan kraniofasial abnormal dan
'long-face syndrome' Penurunan kualitas hidup
PROGNOSIS
bervariasi pada setiap individu. dapat membaik dengan tiba-tiba, tetapi
dapat juga resisten terhadap pengobatan yang diberikan.
TERIMA KASIH