STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien ( AutoAnamnesa)

Nama : Tn. Sarifin

Usia : 52 Tahun

Alamat :Muara guru RT 05/02 Kahuripan, Tawang,

Tasikmalaya

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan terakhir : SD

Agama : Islam

Status : Menikah

No HP :-

Penghasilan : Rp. 900.000

No RM : 13724362

Tanggal Periksa : 02 Maret 2013

B. Identitas Keluarga pasien

Nama : Ny.Oom

Usia : 51 Tahun

Alamat : Muara Guru RT 05/02 Kahuripan Tawamg ,

Tasikmalaya

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SD

Agama : Islam

No HP :

Penghasilan : -

Hubungan : Istri

Kebenaran anamnesa : Dapat Dipercaya

C. Keluhan Utama

Sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Tuan S datang ke poli psikiatri diantar istrinya dengan keluhan sakit kepala

sejak 1 bulan yang lalu. Menurut pasien, keluhan ini dirasakan terus-menerus.

selain merasakan sakit kepala, disaat yang bersamaan pasien juga mengeluhkan

badan terasa pegal-pegal . pasien juga merasakan panas badan selama beberapa

hari , pasien merasa jantung berdebar-debar, serta mual.

sejak merasakan keluhan sakit kepala pasien sudah berobat ke dokter

umum untuk mendapatkan pengobatan. akan tetapi, pasien merasakan

keluhannya tidak menghilang. kemudian, pasien kembali berobat dengan

mengunjungi dokter spesialis penyakit dalam. pasien mengatakan bahwa

diagnosa dokter yaitu pasien dikatakan tidak mengalami suatu peyakit tertentu

dan hasil pemeriksaan laboratorium pun memberikan hasil normal.

Sejak 3 hari sebelum dating ke poliklinik jiwa, pasien merasa susah tidur.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatri

pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Tahun 1990 – 1994 pasien pernah mengalami gangguan kejiwaan dimana

pasien mudah marah, mengamuk, dan sedih tanpa sebab

b. Riwayat Kondisi Medik Umum

pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu

c. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol

pasien tidak pernah minum alkohol dan merokok

d. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pasien sebelumnya pernah berobat ke psikiater dengan keluhan susah tidur

dan gelisah

F. Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan

pasien.

anak kedua dan ketiga pasien mengalami gangguan kejiwaan berupa

kecemasan

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan :

: pasien

: anak kedua pria pasien yang mengalami gangguan kecemasan

: anak perempuan ketiga pasien yang mengalami gangguan kecemasan

H. Riwayat Hidup Pasien

Tn.S

a. Masa dikandung dan sekitar PersalinanTidak Diketahui

b. Masa bayiTidak Diketahui

c. Masa pra sekolahPasien mengatakan bahwa semenjak kecil dirimya kurang mendapat perhatian dari kedua orangtuanya.

d. Masa sekolah dan PrapubertasMasuk SD

e. Masa Pubertaspasien mengatakan bahwa pada usia 16 tahun sudah mulai bekerja di cina sebagai pedagang karena menyadari keterbatasan ekonomi keluarga.

f. Masa Dewasa Riwayat Pendidikan

SD

Riwayat PekerjaanPedagang

Riwayat PerkawinanMenikah

Kegiatan Moral Spiritualpasien rajin beribadah.

Hubungan SosialBaik

I. Status FisikusKesadaran : Compos Mentis

Vital sign Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 84x/mnt Suhu : 36,6 C Respirasi : 23/mnt

Kulit : Tidak Ada KelainanKepala : Tidak Ada Kelainan

Mata : Tidak Ada Kelainan Hidung : Tidak Ada Kelainan Telinga Mulut dan tenggorokan : Tidak Ada Kelainan

Leher JVP : Tidak Ada Kelainan Struma : Tidak Ada Pembesaran KGB : Tidak Ada Pembesaran

Thoraks Paru - Paru : Tidak Ada Kelainan Jantung : Tidak Ada Kelainan

Abdomen: Bising Usus (+) Hepar Tidak Teraba , Lien Tidak Teraba

Genitalia : Tidak Dilakukan PemeriksaanEkstremitas : Akral Hangat, Oedem (-/-)Keadaan neurologis : Reflek Fisiologis (+)

Reflek Patologis (-)

J. Status Psikiatri (dilakukan tanggal 02 maret 2013)Deskripsi Umum :Kesadaran : Composmentis

Roman Muka : appropriateMood : Kontak/rapport : Baik / baikOrientasi

Tempat : baik Waktu : Baik Orang : Baik

Perhatian : BaikPersepsi : -Ingatan

Masa kini : Baik Masa dulu : Baik Daya ingat : Baik

Pikiran Bentuk pikiran : Realistik , Isi pikiran : Waham Kebesaran (-) Jalan pikiran : koheren

PenilaianNorma sosial : BaikInsight of illness : BaikEmosi : labilSopan santun : BaikCara berpakaian : BaikKebersihan : BaikTingkah laku : -

K.Psikodinamika

Sejak kecil pasien merasa kurang mendapat perhatian dari kedua orangtuanya dikarenakan sibuk bekerja. sehingga pasien tumbuh menjadi anak yang pendiam dan tertutup kepada kedua orangtuanya dan di lingkungannya.

Pada usia 16 tahun pasien sudah mulai bekerja untuk membantu ekonomi keluarg ke cina . pasien melakukannya pekerjaannya karena keinginan sendiri tanpa paksaan dari kedua orangtuanya. pasien bekerja sebagai pedagang di cina selama 16 tahun sampai akhirnya kembali lagi ke kampung halamannya di tasikmalaya.

Setelah menikah, pada tahun 1990 – 1994 istri pasien mengatakan bahwa pasien pernah menderita gangguan kejiwaan dimana pasien mudah marah dan mengamuk tetapi pasien juga tiba-tiba menjadi murung dan mudah sedih.dan sudah dibawa ke psikiater. setelah tahun 1994, sang istri mengatakan bahwa pasien tidak lagi mudah marah dan mengamuk sampai sekarang.

hal ini juga dialami oleh kedua anak pasien yang juga mengalami gangguan kejiwaan berupa mudah cemas dan susah tidur. mengetahui kedua anaknya seperti itu , hal ini membuat pasien menjadi beban pikiran.

selama 1 bulan yang lalu, pasien mengatakan mulai mengalami keluhan sakit kepala, badan pegal-pegal, jantung terasa berdebar-debar terus menerus, dan juga mengalami susah tidur. setelah mengalami keluhan tersebut pasien sudah berobat ke berbagai dokter, namun hasil diagnose yang didapatkan bahwa pasien tidak mengalmi suatu penyakit tertentu dan hasil laboratorium pun hasilnya baik. oleh karena itu, pasien dirujuk oleh dokter Spesialis penyakit dalam untuk berobat ke poli jiwa.

L. Diagnosa MultiaksialAksis I : F. 45.0 Gangguan Somatisasi

Aksis II : Z.03.2 Tidak ada Diagnosis Axis II

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : masalah dengan “primary support group” (keluarga)

Aksis V : 90-81 (Gejala Ringan, disabilitas Ringan)

M. Pengobatan

Psikofarmaka : Anti anxietas : Haloperidol 0,5 mg tablet 2 x 1 Trihexiphenidyl 2 mg tablet 2 x 1

Antidepresi : Sertraline 25 mg tablet

Psikoterapi dan konseling : Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan

kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien

Memberi motivasi agar keluarga tetap memberi support kepada pasien

N. ProgonosaQuo ad Vitam : Dubia Ad BonamQuo ad Functional : Dubia Ad BonamQuo ad Sanationam : Dubia Ad Bonam