Laporan KasusDUKTUS ARTERIOSUS PERSISTEN

Oleh:Alfiane Indri Kaunang070111318\

RESIDEN PEMBIMBING :dr. Alogo Napitupulu

SUPERVISOR PEMBIMBING :dr. Erling David Kaunang, Sp.A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGIMANADO 2013

PENDAHULUANDuktus arteriosus persisten (DAP) adalah suatu kelainan berupa duktus (pembuluh yang menghubungkan percabangan arteri pulmonalis sebelah kiri (left pulmonary arteri ) ke aorta desendens tepat di sebelah distal arteri subklavia kiri) yang tetap terbuka setelah bayi lahir. DAP sering ditemukan tanpa disertai dengan kelainan jantung bawaan lain tetapi dapat juga ditemukan dengan kelainan jantung bawaan lain seperti penyakit jantung bawaan jenis duct dependent ( atresia pulmonal, atresia triskupid ). Pada kelainan ini kehidupan tergantung ada tidaknya duktus yang membawa aliran darah ke paru.1,2Insiden DAP sering di temukan pada bayi prematur dengan berat badan lahir rendah. DAP terdapat pada kira-kira 5-10 % dari seluruh penyakit jantung bawaan, dengan rasio perempuan lebih banyak dari laki-laki (3:1). Insiden makin bertambah dengan berkurangnya masa gestasi.1,2

Duktus aterious menutup secara fungsional pada 10-15 jam setelah lahir, jadi pirau ini berlangsung relative singkat. Penutup permanen terjadi pada usia 2-3 minggu. Pada pemeriksaan fisik DAP tampak peningkatan aktifitas prekordium, tekanan nadi melebar dengan tekanan diastolik yang rendah dan bounding pada pulsasi perifer. Bunyi jantung pada umumnya normal, kadang-kadang komponen pulmonal dari bunyi jantung ke 2 terdengar agak mengeras. Pada DAP besar dapat terdengar bunyi jantung ke 3 akibat pengisian cepat ventrikel pada saat diastolik dan dapat terdengar di daeah apeks. 3,4Pada bayi prematur terdengar bising sistolik pada tepi kiri sternum sela iga 2-3 dapat terdengar pada usia 24-72 jam. Bising kontinyu yang biasanya terdengar pada anak biasanya tidak terdengar. Pada DAP kecil tidak ditemukan kelainan fisik kecuali terdengar bising kontinu di daerah subklavikula kiri.3,4Pada bayi aterm yang baru lahir dengan DAP biasanya tidak terdengar bising. Kemudian timbul bising sistolik yang secara progresif berubah menjadi bising kontinyu yang khas yaitu aksentuasi pada akhir sistolik dan kontinyu melewati bunyi jantung kedua menuju fase diastolik. Bising terdengar segera setelah bunyi jantung pertama mencapai puncak pada saat bunyi jantung kedua berakhir pada akhir bunyi jantung ketiga pada fase diastolik.1,2Pada bayi-bayi prematur yang menderita DAP terjadi gangguan distribusi aliran darah sistemik sehingga terjadi penurunan aliran darah sistemik akibatnya organ-organ tubuh lain juga mengalami penurunan aliran darah sistemik akibatnya organ-organ tubuh lain juga mengalami penurunan aliran darah, seperti aliran darah ke otak atau perubahan dari cerebral blood flow velocity yang akan menimbukan perdarahan intraventrikuler. Penurunan aliran darah ke saluran cerna dapat menibulkan necrotizing enterocolitis. 6Berikut ini akan dilaporkan suatu kasus, seorang bayi dengan duktus arteriosus persisten, dirawat di NICU BLU RSUP. Prof. Dr. R. D. Kandou Manado sejak tanggal 15 Mei 2013 sampai 22 Mei 2013.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITANama : By. Y.PJenis Kelamin: PerempuanTanggal Lahir/Umur: 13 Mei 2013 / 3 hariBerat badan lahir: 2622Panjang badan lahir: 45Proses kelahiran: Ektraksi vakumDi bantu oleh: DokterAgama: Kristen ProtestanNama Ayah: S.PPekerjaan: PNSUmur: 32 TahunPendidikan Ayah: S1Nama Ibu: F.IPekerjaan: SwastaUmur: 27 TahunPendidikan Ibu: SIAlamat: WinangunTanggal/Jam: 15 Mei 2013 Jam 17.00 WITAFamily Tree

Pemeriksaan Neonati Umur : 3 hari Berat badan: 2622 gramPanjang badan: 45 cmLingkar kepala: 30 cmLingkar dada: 28 cmLingkar perut: 26 cmLingkar lengan atas: 11 cmPanjang kaki: 20 cmJarak simfisis-kaki: 19 cm

Keadaan umum: aktif HR: 120x/mntRespirasi: 60x/mntSuhu badan: 36,50CKulitWarna: Sawo MatangEfloresensi: Tidak adaPigmentasi: Tidak adaJaringan parut: Tidak adaLapisan lemak: CukupTurgor: Kulit kembali cepatTonus: NormalEdema: Tidak adaKepalaBentuk: MesocephalUbun-ubun besar: TerbukaRambut: Hitam, tidak mudah dicabutMataExopthalmus/enophtalmus : -/-Tekanan bola mata : Normal pada perabaanKonjungtiva : anemis (-)Sklera : Ikterik (-)Pupil : Bulat, isokor 3mm/3mmLensa : JernihFundus : Tidak dievaluasiVisus : Tidak dievaluasiGerakan : NormalTelinga : Sekret tidak adaHidung : Sekret tidak adaMulutBibir : Sianosis tidak adaLidah : Beslag (-)Selaput mulut : Basah Gusi : Perdarahan tidak adaBau pernapasan : Foetor (-)

Tenggorokan :Tonsil : sulit di evaluasiPharynx : sulit di evaluasiLeher :Trakhea : Letak sentralKelenjar : Tidak ada pembesaranKaku kuduk : Tidak adaThorax :Bentuk : SimetrisRetraksi : Tidak adaParu-paru :Inspeksi : Simetris kanan-kiri, retraksi (-)Auskultasi : Sp Bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung :Bising : kontinu (+) gr III ICS II-III linea parasternalis sinistraAbdomen :Inspeksi : Datar, efloresensi (-), benjolan (-) Auskultasi : BU (+) normal.Palpasi : lemas Lien : Tidak terabaHepar : Tidak terabaGenitalia: , NormalKelenjar: Tidak ada pembesaranAnggota gerak: Akral hangat, CRT 2Tulang-belulang: Tidak ada deformitasOtot-otot: eutoniRefleks-refleks: Refleks Moro (+) Refleks Hisap (+) Refleks pegang (+) Releks rooting ( +) Refleks babinski (+)Anus: Lubang (+)

Resume MasukBayi masuk NICU tanggal 15 juni 2013 jam17.00 WITA. Bayi merupakan rujukan RS. Siloam dengan diagnose NCB + Penyakit jantung bawaan non sianotik. Bayi lahir tanggal 13 mei 2013 jam 22.00 WITA, BBL 2622 gram, PBL 45 cm.Bayi lahir secara ekstrasi vakum atas indikasi KPD 24 jam. Lahir dari ibu G1P0A0 27 tahun hamil aterm. Menurut orag tua saat lahir bayi tidak langsung menangis dan tidak berwarna biru. Ibu pasien juga mengeluhkan pasien tidak mau menetek atau tidak mau minum. Selama di rawat RS penderita sudah di lakukan echokardiografi dan mendapat obat-obat suntikan antibiotik. Riwayat waktu hamil, ibu melakukan pemeriksaan yang teratur di dokter spesialis, sebanyak 11 kali, imunisasi TT sebanyak 2x, selama hamil ibu dalam keadaan sehat. Faktor resiko sepsis : - KPD 24 JamBBS : 2600gramKeadaan umum:aktif HR: 120 kali/menitRespiras:60 kali/ menitSuhu:36,5 CKepala :Konjungtiva anemis tidak ada , sklera ikterik tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak adaThorax:simetris, retraksi tidak adaCor:Bising kontinu (+) gr III ICS II-III Linea parasternalis SinistraPulmo: suara pernapasan bronkovesikuler,ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen :datar, lemas, bising usus (+) normal.Hepar :tidak terabaLien :tidak teraba Extremitas :akral hangat, CRT 3,

Pemeriksaan Lab tanggal 14/5/13:Leukosit: 14.600/mm3Hemoglobin: 16 gr/dLTrombosit: 155.000/mm3Hematokrit: 48%Diff count : Basofil 0,2 % Eosinofil 0,6 %Netrofil 62,9%Limfosit 26,1 %Echokrdiografi : PDADiagnosis : NCB SMK + DAP + Susp SepsisTerapi : - O2 Headbox 5-7 L/m (k/p) IVFD KAEN 4B + AA 6% = 7ggt/m Injeksi Cefotaksim 3 x 125 mg iv Ibu profen HI-II 1x30 mg pulv (14-15 mei 2013)HIII 1x 15 mg pulv ASI/PASI 8x 32-33 cc ( kebutuhan 100cc)

Perawatan hari I (16/5/13)S: Demam (-) sesak (-) sianosis (-) O: KU aktif (+) Refleks (+)HR : 150x/mRR:58x/m SB : 370 C Kepala : conj anemis (-), sclera ikt (-), PCH (-)Thorax: Simetris, retraksi (-)Cor: Bising kontinu (+) gr III ICS II-III Linea parasternalis SinistraPulmo: suara pernapasan bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-A: NCB SMK + DAP + Susp SepsisP: - O2 Headbox 5-7 L/m (k/p)- IVFD KAEN 4B = 5ggt/m- Injeksi Cefotaksim 3 x 125 mg iv (2)- Ibuprofen 1x 15 mg pulv (terakhir)- ASI/PASI 8x 39-40cc / NGT Oral( Kebutuhan 120 cc/KgBB/hari.

Perawatan hari II (17-5-13)S: Demam (-) sesak (-) sianosis (-) O: KU aktif (+) Refleks (+)HR : 140 x/ m RR:40x/m SB : 36x/m Kepala : conj anemis (-), sclera ikt (-), PCH (-)Thorax: Simetris, retraksi (-)Cor:Bising kontinu (+) gr III ICS II-III Linea parasternalis SinistraPulmo: suara pernapasan bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-A : NCB SMK + DAP + Susp SepsisP: - O2 Headbox 5-7 L/m (k/p)- IVFD KAEN 4B = 5ggt/m- Injeksi Cefotaksim 3 x 125 mg iv (3)- Ibuprofen 1x 15 mg pulv (terakhir)- Susu 8 x 49 -50 cc/NGT, coba oral ( Kebutuhan 150 cc/KgBB/hari.Pro: Echo hari selasa depan.

Perawatan hari ke III (18-5-13)S: Demam (-) sesak (-) sianosis (-) O: KU aktif (+) Refleks (+)HR : 150 x/mRR:58x/m SB : 37x/m Kepala : conj anemis (-), sclera ikt (-), PCH (-)Thorax: Simetris, retraksi (-)Cor:Bising kontinu (+) gr III ICS II-III Linea parasternalisSinistraPulmo: suara pernapasan bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

A: NCB SMK + DAP + Susp SepsisP: - O2 Headbox 5-7 L/m (k/p)- IVFD KAEN 4B = 4ggt/m- Injeksi Cefotaksim 3 x 125 mg iv (4)- Susu 8 x 49-50 cc/NGT, Coba oral -- > on demand ( Kebutuhan 150 cc/KgBB/hari. Pro : Echo hari selasa depan

Perawatan Hari ke 4 (19-5-13)S: Demam (-) sesak (-) sianosis (-) O: KU aktif (+) Refleks (+)HR : 150x/mRR:58x/m SB : 370 C Kepala : conj anemis (-), sclera ikt (-), PCH (-)Thorax: Simetris, retraksi (-)Cor:Bising kontinu (+) gr III ICS II-III Linea parasternalisSinistraPulmo: suara pernapasan bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-A: NCB SMK + DAP + Susp SepsisP: - IVFD KAEN 4B = aff- Injeksi Cefotaksim 3 x 125 mg iv (5)- Susu 8 x 40 -50 cc/oral on demand

Perawatan hari ke 5 (20-5-13)

S: Demam (-) sesak (-) sianosis (-) O: KU aktif (+) Refleks (+)HR : 130x/mRR:50x/m SB : 36,50 C Kepala : conj anemis (-), sclera ikt (-), PCH (-)Thorax: Simetris, retraksi (-)Cor:Bising kontinu (+) gr III ICS II-III Linea parasternalisSinistraPulmo: suara pernapasan bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-A: NCB SMK + DAP + Susp SepsisP: - Injeksi Cefotaksim 3 x 125 mg iv (6)- Susu 8 x 40-50 cc/ oral (on demand)Pro: echo hari selasa

Perawatan hari ke 6 (21 -5-2013)

S: Demam (-) intake (+), muntah (-) bak (+)O: KU aktif (+) Refleks (+)HR : 120x/mRR:50x/m SB : 36,6 0 C Kepala : conj anemis (-), sclera ikt (-), PCH (-)Thorax: Simetris, retraksi (-)Cor:BJ I-II Normal bising (-)Pulmo: suara pernapasan bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-A: NCB SMK + DAP + Susp SepsisP: - Injeksi Cefotaksim 3 x 125 mg iv (7)- Susu on demandPro: Echo hari selasa

Perawatan hari ke 7 (22 -5-2013)

S: Demam (-) intake (+)O: KU aktif (+) Refleks (+)HR : 140 x/mRR:50 x/m SB : 36,50 CKepala : conj anemis (-), sclera ikt (-), PCH (-)Thorax: Simetris, retraksi (-)Cor:BJ I-II Normal bising (-)Pulmo: suara pernapasan bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-A: NCB SMK + DAP + Susp SepsisP: - Susu on demandPro: Rencana rawat jalan jika echokardiografi belum dilakukan.

DISKUSIDiagnosis dengan duktus arteriosus persisten pada kasus ini di tegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis di dapatkan pasien di rujuk dengan keluhan waktu lahir pasien tidak langsung menangis, dan ibu pasien mengeluhkan bayinya sulit menetek. Ini sesuai dengan gambaran klinis dari duktus arteriosus persisten dimana gambaran klinisnya tergantung pada besarnya pirau kiri ke kanan ( dari aorta desenden ke arteri pulmonalis ) , pada DAP kecil pasien asimtomatik, pada DAP sedang biasanya gejala timbul usia 2 bulan atau lebih yang berupa kesulitan makan, infeksi saluran napas berulang, tetapi berat badan masih dalam batas normal atau sedikit berkurang. DAP besar sering memberikan gejala sejak minggu pertama berupa sesak, sulit minum, berat badan sulit naik, infeksi saluran napas berulang, atelektasi dan gagal jantung kongesti.1,2Pada pemeriksaan fisik pada pasien ini di dapatkan pada jantung terdengar bising kontinu pada intercosta II-III parasternalis sinistra terdengar di katub pulmonal,hal ini sesuai dengan pemeriksaan Fisik DAP yaitu pada jantung terdengar bising kontinu pada interkosta II-III parasternalis sinistra terdengar di katub pulmonal. Pada DAP kecil tidak di temukan kelainan fisik kecuali terdengar bising kontinu di daerah daerah subklavikula kiri. Pada neonatus seringkali komponen distoliknya amat pendek sehingga dapat terdengar sebagai bising sistolik. Tekanan darah dan nadi normal. Pada DAP sedang dapat diraba pulsus seler, yaitu denyut nadi yang kuat ( bounding pulse ) akibat tekanan nadi yang melebar. Pada pirau DAP besar terdapat takikardi , dispneu, takipneu. Hiperaktivitas prekordium dan thrill sistolik pada kiri atas tepi sternum sering dijumpai. Teraba pulsus seler , tekanan nadi lebar. 3,4Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan dalam kasus ini adalah ekokardiografi. Hasil ekokardiografi memberikan hasil DAP. Pada ekokardiografi dapat mengukur besarnya duktus, dimensi atrium kiri, dan ventrikel kiri. Makin besar pirau, makin besar dimensi atrium kiri dan ventrikel kiri. Doppler berwarna dapat memperlihatkan arus kontinu dari aorta ke A. pulmonalis melalui DAP. 1,2Pada ekokardiografi juga dapat secara langsung memperlihatkan duktus arterious. Dengan teknik Doppler ( continous wave dan color Doppler ) dapat dilihat gambaran aliran yang khas pada DAP. Besarnya atrium kiri dapat dinilai dengan mengukur dimensinya dan perbandingan atrium kiri dan aorta (LA/Ao). Rasio normal LA/Ao adalah 1,3 : 1. Rasio yang lebih besar dari 1,3 dapat diinterprestasikan kemungkinan besar terdapat DAP terutama bila didukung oleh penemuan klinis lainnya.5Medikamentosa pada kasus ini diberikan antibiotik sefotaksim, karena sebelumnya pasien sudah mendapatkan antibiotic dengan leukosit 14.600/mm3, dicurigai ada infeksi dengan faktor resiko sepsis yaitu ketuban pecah dini 24 jam. Pada neonatus premature diberikan indometasin atau ibuprofen oral atau iv dengan dosis dan cara pemberian bervariasi : cara pertama adalah memberikan indometasin oral atau iv 0,2 mg/kgBB sebagai dosis awal. Pada bayi < 48jam berikan dosis kedua dan ketiga sebesar 0,10mg/kgBB, dengan interval 24 jam. Pada bayi berusia 2-7 hari dosis kedua dan ketiga adalah 0,2 mg/kgBB , sedangkan pada bayi > 7 hari dosis kedua dan ketiga adalah 0,25mg/kgBB. Cara lain adalah dengan memberikan indometasin 0,1 mg/kgBB sehari sekali sampai 5-7 orang hari. Pemberian 5-7 hari dianjurkan untuk mencegah pembukaan kembali duktus yang menutup. Efek maksimal dapat diharapkan bila pemberian dilakukan sebelum bayi berusia 10 hari. Pada bayi cukup bulan efek indometasin minimal. Belakangan ini banyak di gunakan ibuprofen 10mg/kgBB, hari kedua dan ketiga masing-masing 5mg/kg/hari dosis tunggal. Pada pasien ini di berikan ibuprofen.1,2Penatalaksaan yang lain adalah pembedahan. Pada neonatus ( prematur atau cukup bulan) dengan gagal jantung, penutupan DAP dengan pembedahan harus dilakukan secepatnya. Pada bayi tanpa gagal jantung , tidakan intervensi dapat di tunda sampai mencapai berat badan ideal ( di atas 6 kg ). Tindakan dapat dilakukan kapan saja , tetapi jika bayi mengalami gagal jantung, hipertensi pulmonal, atau pneumonia berulang, operasi harus dilakukan sesegera mungkin. Pada anak / dewasa bila belum terjadi hipertensi pulmonal, maka langsung dilakukan tindakan intervensi penutupan duktus. Penutupan duktus tidak dikerjakan apabila telah terjadi hipertensi pulmonal yang irreversible, Pada keadaan ini hanya dilakukan tindakan konservatif. 1,2

KonservatifTranscatheter closureHiperoksia R LL RHipertensiPulmonal (+)HipertensiPulmonal (-)Umur > 12 mingguBerat > 4-6KgOperasi lagiMenutup spontanBerhasil Gagal GagalBerhasil anti failureIbuprofen/Indometacin + anti failureCukup bulanPrematurDAPGagal jantung (-)Gagal jantung (+)Anak / dewasaNeonatus/bayi

Non Reaktif

Reaktif

Alogoritme tatalaksana duktus arteriosus persisten,2.

PENUTUPKesimpulan:1. Duktus arterious persisten masih menjadi masalah kesehatan pada bayi baru lahir dengan penyakit jantung bawaan non sianotik.2. Diagnosis duktus arteriosus persisten ditegakan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.3. Terapi yang di berikan ada yang secara medikamentosa, bedah, dan penutupan dengan kateter.4. Prognosis pada duktus arteriosus persisten jika DAP kecil dapat menutup spontan, pasien dengan pirau besar yang tidak dapat di operasi akan menyebabkan hipertensi pulmonal.

13