PRESENTASI KASUS PATENT DUCTUS ARTERIOSUS

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO

OLEHNURUL HIDAYAH

PEMBIMBINGdr. Herawati Isnanijah SpJP

Nama pasien : Tn AUmur : 35 tahunTanggal lahir : 01-07-1977Berat badan : 48kgTinggi badan : 170Alamat : kalisari pasar rebo JaktimPekerjaan : securityJenis kelamin : laki-lakiSuku bangsa : jawaAgama : islam

IDENTITAS PASIEN

Keluhan utamaCepat lelah sejak 1 hari sebelum datang ke poli jantung RSUD Pasar Rebo terutama jika mengangkat benda berat.

Keluhan tambahanTidak ada

ANAMNESA

Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke poli jantung RSUD Pasar Rebo diantar oleh keluarganya dengan keluhan cepat lelah terutama jika mengangkat benda berat sampai sesak (ngos-ngosan) tidak mengeluarkan bunyi nyaring, lebih berat saat menarik nafas yang dirasakan sejak satu hari sebelum ke RS. Keluhan dirasakan pasien semakin terasa sehingga mengganggu aktifitas karena cepat merasa lelah. Keluhan membaik saat pasien istirahat. keluhan sesak pada malam hari sampai terbangun disangkal. pasien tidur hanya menggunakan satu bantal. keluhan nyeri dada, bengkak pada ekstremitas, berdebar-debar, batuk, demam, dan keringat malam disangkal. Nafsu makan normal. Buang air besar dan kecil tidak ada masalah.Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara riwayat kelahiran normal, tampak sianosis maupun riwayat penyakit kelainan jantung saat lahir disangkal karena pasien lupa.

Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat penyakit hipertensi disangkalRiwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit jantung tidak tahuRiwayat penyakit hipertensi disangkalRiwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat kebiasaanMerokok

STATUS GENERALISKeadaan umum : sakit ringanKesadaran : komposmentis Tekanan darah :163/103 mmHgNadi : 100x/menit reguler isi cukup simetris Suhu : 36,50CPernafasan : 28x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

ASPEK KEJIWAANTingkah laku : dalam batas normalProses berfikir : dalam batas normalKecerdasan : dalam batas normal

KULIT• Warna : coklat • Jaringan parut : tidak ada• Pertumbuhan rambut : normal• Suhu raba : hangat• Keringat : normal• Kelembaban : lembab• Turgor : normal• Ikterus : tidak ada• Sianosis : tidak ada• Edema : tidak ada

MATA• Exophthalmus : tidak ada• Enopthalmus : tidak ada• Edema kelopak : tidak ada• Konjungtiva anemis : tidak ada• Sklera ikterik : tidak ada

KEPALA• Bentuk : normocephal• Posisi : simetris• Penonjolan : tidak ada

TELINGAPendengaran : dalam batas normalMembran timpani : tidak dilakukanDarah : tidak adaCairan : tidak ada

MULUTBibir : tidak sianosisLidah : tidak deviasi, tidak kotorUvula : tidak deviasi, tidak hiperemis

LEHERTekanan vena jugularis : 5-2Kelenjar tiroid : tidak membesarKelenjar getah bening : Sublingual, Submandibula,

Supraklavikula tidak membesar.

PARUInspeksi : bentuk dan ukuran kedua hemithorak

simetris dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil (+/+) ,

fremitus vokal (+/+)Perkusi : terdengar sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : suara nafas vesikuler kanan dan kiri

rhongki(-/-), whezing (-/-)

JANTUNGInspeksi : iktus kordis terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di 2cm kekiri dari linea

mid klavikula sinistraPerkusi : batas jantung kanan ICS IV linea parasternal

dextra batas jantung kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra batas pinggang jantung ICS II linea mid klavikula sinistra

Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (+)trikuspid, gallop (-)

ABDOMENInspeksi : bentuk perut tidak buncitPalpasi : nyeri tekan diseluruh kuadran (-), hepar

tidak teraba, lien tidak membesar, ballotement ginjal (-)

Perkusi : terdengar timpani di keempat kuadranAuskultasi : bising usus (+) normal

Lengan Tungkai

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Tonus otot

Normal Normal Normal Normal

Massa otot

Normal Normal Normal Normal

Sendi Normal Normal Normal Normal

Gerakan Normal Normal Normal Normal

Kekuatan 5 5 5 5

Edema - - - -

Luka - - - -

Varises - - - -

•EKSTREMITAS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

• Sinus takikardi• QRS rate 130x/menit• Gelombang P normal (0,8”)• PR interval normal (0,12”)• Axis normal (lead I (+) dan aVF (+))• Terdapat ST depresi di lead II, III, aVF (inferior), dan di V3,

V4, V5 (anterior)• T inverted di lead II, III, aVF (inferior), dan di V1, V2, V3, V4,

V5, V6 (extensif anterior)

INTERPRETASI

LED : 2Hemoglobin : 21,0Hematokrit : 62Eritrosit : 6,7Leukosit : 10160Trombosit : 382000MCV : 92MCH : 31MCHC : 34

Hitung jenisBasofil : 1Eosinofil : 4Batang : 0Segmen : 54Limfosit : 35Monosit : 6Kimia darahGlukosa darah puasa : 99Fungsi ginjalUreum : 30,4Kreatinin : 1,2

HEMATOLOGI, 08-09-2012

ECHOCARDIOGRAPHY

2DSystemic diam : 1,8cmPulmonic diam :2,3cmM-ModeAo diam : 2,6cmLA diam :3,3cmLA/Ao : 1,47cmIVSd : 0,5cmLVIDd : 4,4cmLVPWd : 0,9cmIVSs : 0,7cmLVIDs : 3,0cmLVPWs : 1,0cmEDV : 87mlESV : 36mlEF : 50%%FS : 31%SV : 51mlEPSS : 0,6cm

HASIL

DopplerTR Vmax : 5,49 m/sTR maxPG : 120,59 mmHgRAP : 10,00 mmHgRVSP :130,59 mmHgSystemic VTI : 11,8cmPulmonic VTI :16,5cmQp/Qs :2,28

REFERAL DIAGNOSEFINDINGSStudy indication : referred for evaluated of congenital heart diseaseSitus solitus AV-VA concordance, semua PV ke LAIAS intak, IVS intakPDA (+) 1,3-1,5 CM continous flowDimensi ruang jantung RA, RV dilatasi, LV smallestKontraktilitas global LV normal dengan EF 56%EPSS : 6 LVEDP : normalAnalisa segmental : global normokinetikKontraktilitas global RV normal dengan TAPSE : 22mmKatup mitral : normal, katup trikuspid : TR severe, TVG 120 mmHg, RVP 130 mmHgKatup aorta dan katup pulmonal : normal

CONCLUSIONReferred for evaluation of congenital heart disease.Fungsi sistolik LV & RV normalPDA (+) 1,3-1,5 cm continous flow, PH severe

Pasien datang ke poli jantung RSUD Pasar Rebo diantar oleh keluarganya dengan keluhan cepat lelah terutama jika mengangkat benda berat disertai sesak (ngos-ngosan) yang dirasakan sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit yang semakin memberat sehingga menganggu aktifitas.

Hasil pemeriksaan fisikCorPalpasi iktus kordis teraba di linea axilaris anteriorPerkusi batas jantung kanan ICS IV linea parasternal dextra, batas jantung kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra batas pinggang jantung ICS II linea mid klavikula sinistra.Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler murmur trikuspid

RESUME

• PDA (Patent Ductus Arteriosus)

DIAGNOSIS

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

• Pasien cepat merasa lelah terutama saat beraktifitas dan sesak (ngos-ngosan) saat mengangkat benda berat.

• Perkusi batas jantung kanan ICS IV linea parasternal dextra, batas jantung kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra batas pinggang jantung ICS II linea mid klavikula sinistra.

• Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler murmur trikuspid

• Hasil echocardiography menunjukan PDA (+) 1,3-1,5 cm continous flow, PH severe

PENGKAJIAN MASALAH

• Ace inhibitor• Diuretik• B- blocker

TATALAKSANA

Ad vitam : dubia ad malamAd functionam: dubia ad malamAd sanationam : dubia ad malam

PROGNOSIS

TINJAUAN PUSTAKAPATENT DUCTUS ARTERIOSUS

SIRKULASI JANIN1. FASE INTRAUTERINE

2. FASE TRANSISI

3. FASE EKSTRAUTERINE

PATENT DUCTUS ARTERIOSUS

DEFINISI

Patent Duktus Arteriosus (PDA) adalah tetap terbukanya duktus arteriosus setelah lahir, yang

menyebabkan dialirkannya darah secara langsung dari aorta(tekanan lebih tinggi) ke dalam arteri

pulmoner (tekanan lebih rendah).

(Milliken,2010).

EPIDEMIOLOGI

Patent Ductus Arteriosus (PDA) merupakan kelainan jantung yang sering ditemukan dengan perkiraan sebesar 15% pada kasus penyakit jantung congenital dewasa atau sekitar 1 dari 2000 kelahiran. Kelainan ini terjadi akibat adanya kegagalan

penutupan ductus arteriosus yang normalnya terjadi saat lahir. Adanya defek yang besar mengakibatkan berkurangnya usia hidup dengan tingkat mortalitas sebesar 0.5% pertahun, dan rata-rata kematian terjadi pada dekade ketiga atau keempat.

Tingkat mortalitas pada usia 30 tahun sebesar 20 % dan meningkat 4% setiap tahunnya.

(Chorne, 2007)

FAKTOR RESIKOBeberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian penyakit jantung bawaan1. Faktor Prenatal• Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella• Ibu alkoholisme• Umur ibu lebih dari 40 tahun.• Ibu menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang

memerlukan insulin • Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu

2. Faktor Genetik • Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan• Ayah / Ibu menderita penyakit jantung bawaan• Kelainan kromosom seperti Sindrom Down• Lahir dengan kelainan bawaan yang lain.

(Schneider, 2006)

PATOFISIOLOGI• Duktus ini merupakan otot arteri dengan lapisan otot polos tebal pada tepi

medialnya• Keseimbangan dari faktor vaskular yang menyebabkan relaksasi dan kontraksi

LAHIR

Relaksasi Kontraksi• prostaglandin yang tinggi• Hipoksemia• produksi nitrat oksida pada

ductus tersebut.

• penurunan kadar prostaglandin• peningkatan tekanan oksigen parsial• peningkatan reseptor prostaglandin• endotelin prostaglandin-1• norepinefrin • asetilkolin• bradikinin

DUKTUS MENUTUP

DUKTUS TETAP TERBUKA

DUKTUS TETAP MEMBUKA

BAYI PREMATUR BAYI CUKUP BULAN• Kelainan struktur otot polos

duktus• Menurunnya responsifitas duktus

terhadap oksigen• Relaksasi aktif dari prostaglandin

dan prostasiklin

MANIFESTASI KLINIS

PDA

Kecil (<3mm)• asimptomatik

Sedang (4-5mm) • Tidak mau menyusui• Berat badannya tidak bertambah• Berkeringat secara berlebihan• Kesulitan dalam bernafas• Jantung yang berdenyut lebih cepat• Mudah kelelahan• Pertumbuhan terhambat Gejala-gejala diatas menunjukkan telah

terjadi gagal jantung kongestif

Berat (>5mm)• Gejala PDA sedang lebih berat• Takhipnoe• Takikardi• Banyak berkeringat

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

PDA

Kecil

Berat

Sedang

• Tidak ditemukan kelainan fisik• Bising kontinyu di subklavia kiri• Diastolik pendek• Bising sistolik• Tekanan darah, nadi, pernafasan normal

• Frekuensi nafas sedikit lebih cepat• Nadi teraba kuat akibat tekanan nadi yang

melebar

• Takikardi• Dispnoe• Takipneu• Hiperaktifitas prekordium• Thrill sistolik pada kiri atas tepi sternum • Pulsus seler

Berat disertai HP : Aliran akan berbalik menjadi kanan ke kiri dan memberikan gejala sianosis

DIAGNOSIS

1. ANAMNESIS2. PEMERIKSAAN FISIK

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN RADIOLOGY

(PDA) Besar • gambaran kardiomegali dengan pembesaran dominan ventrikel kiri dan

atrium kiri, • gambaran pembesaran arteri paru utama, dan pembuluh darah perifer paru

yang melebar; • aorta asenden menonjol; gambaran meningkatnya corakan vena paru,

edema interstisial, dan edema paru ketika terjadi kegagalan ventrikel; mungkin dapat terjadi PDA dengan kalsifikasi pada orangdewasa

PDA Sedang • cardiomegaly sedang dengan gambaran penonjolan ventrikel kiri dan

pembesaran atrium kiri, • penonjolan arteri pulmonalis utama dan gambaran vaskuler paru yang

meningkat di bagian paru-paru perifer; • aorta asenden menonjol; mungkin dapat terjadi PDA dengan kalsifikasi pada

orang dewasa

PDA Kecil • Biasanya normal; mungkin sedikit menonjol pada arteri paru utama dan

perifer

B. ECHOCARDIOGRAPHY

Gold standart

Menunjukkan ruang-ruang jantung normal jika duktus kecil. Sedangkan pada shunt besar, dimensi atrium kiri dan ventrikel kiri bertambah

• aortic end pada PDA ditemukan pertama kali dan kemudian ditemukan kembali pada arteri paru-paru. Sulitnya dalam mendokumentasikan ukuran, bentuk, dan perjalanan ductus.

• aliran turbulen tinggi dengan kecepatan jet dalam arteri paru dapat

diandalkan untuk deteksi oleh pencitraan aliran warna Doppler. Teknik ini sensitif dalam mendeteksi bahkan untuk PDA kecil.

• Echocardiography memberikan informasi diagnostik yang penting tentang asosiasi malformasi kardiovaskular kongenital.

Menampakkan tekanan normal atau naik padaventrikel kanan dan arteri pulmonalis, tergantung dari besarnya shunt Adanya darah yang teroksigenisasi yang masuk dalam aerteri pulmonalmemperkuat adanya shunt dari kiri ke kanan

C. PEMERIKSAAN DOPLER

Akan menampakkan aliran turbulen retrograd(membalik) sistolik dan atau diastolik dalam arteri pulmonalis dan aliranretrograd aorta pada diastole

D. KATETERISASI JANTUNG

TATALAKSANADuktus arteriosus persisten

Neonatus / bayi Anak / remaja

Gagal jantung (+)

Gagal jantung (-) HP (+)HP (-)

Prematur Cukup bulan

Ibuprofen / indometasin + antifailure

antifailure

berhasil gagal

Menutup spontan

gagal berhasil

Operasi ligasi

Umur >12 mgguBerat >4-6kg

R ke LL ke R

hiperoksia

reaktif nonreaktif

Transcatheter closure konservatif

MEDIKAMENTOSA, Untuk penutupan duktus

1. Indometasin, untuk bayi prematur

usia <48 jam• Dosis awal 0,2 mg/kgBB oral/iv • Dosis kedua dan ketiga 0,1 mg/kgBB, dengan interval 24 jam

Usia 2-7 hari• Dosis kedua dan ketiga 0,2mg/kgBB

Usia >7 hari• 0,25 mg/kgBB

Pemberian selama 5-7 hari, untuk mencegah pembukaan kembali duktus yang menutup.

2. Ibuprofen• Dosis pertama 10mg/kgBB• Dosis kedua dan ketiga 5mg/kgBB

TINDAKAN OPERATIF

1. Amplatzer Duct Occluder (ADO)

2. Gianturco coil

3. Nit-occluder

PROGNOSISPenutupan spontan sesudah masa bayi sangat jarang

terjadi, namun sesudah penutupan sesudah tindakan pembedahan prognosis baik, gejala gagal jantung cepat menghilang, perkembangan fisik segera membaik, pembesaran jantung segera kembali normal, serta bising seperti mesin (machinery like) menghilang.

Pada pasien dewasa, prognosis lebih tergantung pada kondisi pembuluh darah paru dan status miokardium jika kardiomiopati kongestif muncul sebelum penutupan duktus. Pasien dengan hipertensi paru minimal atau reaktif dan perubahan miokard terbatas mungkin memiliki harapan hidup normal.

(Milliken,2010)(Chorne, 2007)

1. Wahab AS. Duktus arteriosus Paten. Dalam :Wahab AS. Kardiologi Anak: PenyakitJantung Kongenital Yang Tidak Sianotik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2006: 69-762.

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi i, Simadribrata K M, Setiati S. Ilmu PenyakitDalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi IV. Jakarta: 2007: 1641-463.

3. Guyton AC. Hall JE. Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC; 2007. 353-56.4.4. Snell RS. Anatomi Klinik. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006. 108,1415. Desantis ERH, Clyman RI. Patent Ductus Arteriosus: Pathophysiology and Management Patent

Ductus Arteriosus Journal of Perinatology. 2006 : 14-186.6. Schneider DJ, moore JW. Patent Ductus Arteriosus. University of Illinois College of Medicine at

Peoria and Cardiac Catheterization Laboratory, Children's Hospital of Illinois, Peoria, Ill (DJS); 2006. 1147.

7. Ontoseno T. Diagnosis Dan Tatalaksana Penyakit Jantung Bawaan Yang Kritis Pada Neonatus Divisi Kardiologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair - RSUDr.Soetomo Surabaya. 2003. 8-98.

8. Baraas F. Pengantar Penyakit Jantung Pada Anak. Jurnal kardiologi Indonesia. Vol.XVII No. 2. 19949.9. Mulyadi M D,dkk. Penatalaksanaan Penyakit Jantung Bawaan Tanpa Bedah.Departemen Kesehatan

Republik Indonesia. 2007.10. Affandi10. M. Penyakit Jantung Bawaan: Apa Yang Harus Dilakukan. Cermin DuniaKedokteran No. 31.1993. 11-

17.11. Madiyono, Bambang, Sri Endah Rahayuningsih, Rubiana Sukardi. 2005. PenangananPenyakit

Jantung Pada Bayi dan Anak. Jakarta:UKK Kardiologi IDAI12. Bernstein, Daniel. Paten Duktus Arteriosus. Dalam: Nelson’s Ilmu Kesehatan Anak.Waldo E (ed).

Ilmu Kesehatan Anak. Vol 2. Jakarta: EGC.2000

DAFTAR PUSTAKA