LAPORAN KASUS

ABSES PERITONSIL

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Telinga Hidung Tenggorok

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. M. Setiadi, SpTHT, M.Si.Med

Disusun Oleh :

Diphda Satria Risolawati H2A009015

Kepaniteraan Klinik Departemen Telinga Hidung Tenggorok

Fakultas Kedokteran – Universitas Muhammadiyah Semarang

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Periode 10 Juni – 6 Juli 2013

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

TELINGA HIDUNG TENGGOROK

Presentasi kasus dengan judul :

Abses Peritonsil

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Telinga Hidung Tenggorok

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Diphda Satria Risolawati H2A009015

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan Tanggal

dr. M. Setiadi, SpTHT, M.Si.Med ............................. .............................

Mengesahkan:

Koordinator Kepaniteraan Telinga Hidung Tenggorok

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

dr. M. Setiadi, SpTHT, M.Si.MedNIP. 19720608 201001 1 008

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Ad

Umur : 40 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Katholik

Suku : Jawa

Alamat : Ambarawa

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan Tertinggi : SMA

No.RM : 038055

Tanggal Periksa : 21 Juni 2013

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 21 Juni 2013 pada jam 09.30 WIB

Keluhan Utama : Nyeri telan

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli umum dengan keluhan nyeri telan sejak 2 hari yang lalu, nyeri

dirasakan di seluruh tenggorokan. Pasien mengaku nyeri telan seperti bengkak dan seperti

ada cairan yang mengalir pada tenggorokan.

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit yang sama : Disangkal

Hipertensi : Disangkal

DM : Disangkal

Alergi : Disangkal

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga yang sakit sama dengan pasien : Disangkal

Keluarga Hipertensi : Disangkal

Keluarga DM : Disangkal

Keluarga Alergi : Disangkal

4. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien sehari-hari bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh

JAMKESDA. Kesan sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak kesakitan, lemas

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 70 x/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 37,50c

STATUS GENERALIS

- Kulit : normal sama dengan daerah sekitar, ikterik (-)

- Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-)

- Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra namun tidak

kuat angkat, thrill (-),pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi :

batas atas : ICS II lin.parasternal sinistra

pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra

batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis dextra

batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial midclavicula sinistra

konfigurasi jantung : Dalam Batas Normal

Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

- PARU

Paru Dextra Sinistra

Depan1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Perkusi

4. Auskultasi

Simetris, statis, dinamis

Nyeri tekan (-)

Pelebaran ICS (-)

Stem fremitus dextra=sinistra

Sonor di seluruh lapang paru

Suara dasar vesikuler

Ronki (-)

Wheezing (-)

Simetris, statis, dinamis

Nyeri tekan (-)

Pelebaran ICS (-)

Stem fremitus dextra=sinistra

Sonor di seluruh lapang paru

Suara dasar vesikuler

Ronki (-)

Wheezing (-)

Belakang

1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Perkusi

4. Auskultasi

Simetris, statis, dinamis

Nyeri tekan (-)

Pelebaran ICS (-)

Stem fremitus dextra=sinistra

Sonor di seluruh lapang paru

Suara dasar vesikuler

Ronki (-)

Wheezing (-)

Simetris, statis, dinamis

Nyeri tekan (-)

Pelebaran ICS (-)

Stem fremitus dextra=sinistra

Sonor di seluruh lapang paru

Suara dasar vesikuler

Ronki (-)

Wheezing (-)

- ABDOMEN

Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-), pekak hepar (+), tidak

terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

- Limfe : Pembesaran Limfe leher dan submandibula (-)

- Ekstremitas :

Superior InferiorAkral dingin -/- -/-Oedem -/- -/-Sianosis -/- -/-Gerakan +/+ +/+Kekuatan 5/5/5 5/5/5Tonus Normotoni NormotoniRefleks Fisiologis Tidak dilakukan Tidak dilakukanRefleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Berat Badan : 60 Kg

- Tinggi Badan : 165 Cm

- BMI : 22,03

- Status Gizi : Kesan Cukup

STATUS LOKALIS

Tenggorok

Bibir : trishmus 3 cm,

Gigi : Karies (+), gigi berlubang (+)

Gingiva : Hiperemis (+), Gingivitis (-), stomatitis (-)

Lidah : Simetris, Spasme (-), Fasikulasi (-), Kotor (-), Stomatitis (-),

Tonsil : Membesar (+), Ukuran Tonsil T4-T1, Hiperemis (+), Detritus (-), Granulasi (-),

kripte melebar (-)

Uvula : Asimetris, Hiperemis (+), Luka (-), retraksi (+) kearah kontralateral

Epiglotis : Simetris, Hiperemis (-), Masa (-), Luka (-)

Palatum : Simetris, Masa (-), Hiperemis (-)

Telinga

Telinga Kiri Kanan

Mastoid Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-), fistula (-)

Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-), fistula (-)

Pre-aurikula Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-), fistula (-),

Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-), fistula (-),

Retro-aurikula Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-), fistula (-),

Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-), fistula (-),

Aurikula Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-), fistula (-), nyeri tarik aurikula (-)

Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-), fistula (-), nyeri tarik aurikula (-)

Kanalis Eksternus Benda asing (-), sekret (-), serumen (-), darah (-), lessi (-), massa (-), edem (-)

Benda asing (-), sekret (-), serumen (-), darah (-), lessi (-), massa (-), edem (-)

Discharge (-) (-)

Membran Timpani

Warna Putih mutiara Putih mutiara

Reflek cahaya Memantulkan cahaya (mengkilap)

Memantulkan cahaya (mengkilap)

Perforasi (-) (-)

Hidung

Pemeriksaan Luar Kanan Kiri

Hidung Deformitas (-), Sianosis (-), Hiperemis (-). Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)

Deformitas (-), Sianosis (-), Hiperemis (-). Nyeri Tekan (-), Krepitasi (-)

Sinus Nyeri Tekan Sinus (-) Nyeri Tekan Sinus (-)

Rinoskopi Anterior Discharge (-), Septum deviasi (-), Mukosa Hiperemis (-), Konka Hiperemis (-), Konka hipertrofi (-), Epistaksis (-), Massa (-)

Discharge (-), Septum deviasi (-), Mukosa Hiperemis (-), Konka Hiperemis (-), Konka hipertrofi (-), Epistaksis (-), Massa (-)

Discharge (-) (-)

Mukosa Hiperemis (-), massa (-) Hiperemis (-), masa (-)

Konka Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-)

Tumor (-) (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Diafanoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kepala Dan Leher :

Kanan Kiri

Kepala Mesosefal Mesosefal

Wajah Simetris Simetris

Leher Anterior pembesaran tiroid (-), deviasi trakhea (-)

pembesaran tiroid (-), deviasi trakhea (-)

Leher Lateral Pembesaran limfe (-), pembesaran parotis (-)

Pembesaran limfe (-), pembesaran parotis (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM/PENUNJANG/KHUSUS

- Pemeriksaan Laboratorium : 21 Juni 2013

Darah Rutin

Hb MCV Monosit Leukosit MCH GranulositEritrosit MCHC  HbsAgHematokrit MPV  Trombosit Limfosit  

Resume :

Pasien datang dengan keluhan disfagia sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan di seluruh

tenggorokan, terdapat abses. Pada pemeriksaan fisik ditemukan Tonsil membesar (+), Ukuran

Tonsil T4-T1, Hiperemis (+), Detritus (-), Granulasi (-), Kripte melebar (-), Uvula kontra lateral

(+), Trismus (+)

Diagnosis Banding : Abses Peritonsil

Tonsilits Kronik

Diagnosis : Abses Peritonsil

Rencana Pengelolaan

IP Dx : Subyektif : -

Obyektif : kultur bakteri

IP Tx :

- Insisi paratonsil

- Medikamentosa :

Injeksi ceftriaksone 3x1

Injeksi ketorolac 3x1

Injeksi metronodazole 3x1

IP Mx : vital sign, post insisi abses

IP Edukasi :

Mengurangi makanan pedas dan gorengan

Istirahat yang cukup

IP Follow up:

22/6/2013 23/6/2013 24/6/ 2013 25/6/2013 26/6/2013 27/6/2013

KU Tambak

Lemah

Tambak

Lemah

Tambak

Lemah

Tampak

baik

Tampak

baik

Tampak

baik

GCS CM CM CM CM CM CM

Keluhan Nyeri telan

( - )

Nyeri telan

(-)

Nyeri telan

( - )

Nyeri telan

(-)

Nyeri telan

(-)

Nyeri telan

(-)

Vital

sign:

TD120/90

mmHg

120/80

mmHg

120/80

mmHg

120/80

mmHg

120/80

mmHg

120/80

mmHg

N

R

T

84 x/min

20 x/min

36,70C

80 x/min

18 x/min

36,60C

76 x/min

18 x/min

36,60C

80 x/min

20 x/min

36,60C

79 x/min

20 x/min

36,60C

81 x/min

18 x/min

36,60C

Status

Lokalis

Darah (-),

tonsil

asimetris

Darah (-),

tonsil

asimetris

Darah (-),

tonsil

asimetris

Darah (-),

tonsil

simetris

Darah (-),

tonsil

simetris

Darah (-),

tonsil

simetris

Lab - - - - - -

Terapi - injeksi

ceftriaksone

3X1

- injeksi

ketorolac 3

X 1

- injkesi

metilprednis

olon 3 X 1

- injeksi

ceftriaksone

3X1

- injeksi

ketorolac 3

X 1

- injkesi

metilprednis

olon 3 X 1

- injeksi

ceftriaksone

3X1

- injeksi

ketorolac 3

X 1

- injkesi

metilprednis

olon 3 X 1

- injeksi

ceftriaksone

3X1

- injeksi

ketorolac 3

X 1

- injkesi

metilprednis

olon 3 X 1

- injeksi

ceftriaksone

3X1

- injeksi

ketorolac 3

X 1

- injkesi

metilprednis

olon 3 X 1

- injeksi

ceftriaksone

3X1

- injeksi

ketorolac 3

X 1

- injkesi

metilprednis

olon 3 X 1

ABSES PERITONSIL

1. Etiologi

Proses ini terjadi sebagai komplikasi tonsillitis akut atau infeksi yang bersumber

dari kelenjar mucus Weber di kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebab sama dengan

penyebab tonsillitis, dapat ditemukan kuman aerob dan anaerob.

2. Patologi

Daerah superior dan lateral fosa tonsilaris merupakan jaringan ikat longgar, oleh karena

itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial peritonsil tersering menempati daerah ini,

sehingga tampak palatum mole membengkak.

Walaupun sangat jarang, abses peritonsil dapat membentuk di bagian inferior.

Pada stadium permulaan (stadium infiltrate), selain pembengkakan tampak

permukaannya hiperemis. Bila proses berlanjut, terjadi supurasi sehingga daerah tersebut

lebih lunak. Pembengkakan peritonsil akan mendorong tonsil dan uvula ke arah

kontralateral.

Bila proses berlangsung terus, peradangan jaringan di sekitarnya akan

menyebabkan iritasi m.pterigoid, sehingga timbul trismus.

Abses dapat pecah spontan, mungkin dapat terjadi aspirasike paru

3. Gejala dan tanda

Selain gejala dan tanda tonsillitis akut, juga terdapat nyeri telan (odinofagia) yang

hebat, biasanya pada sisi yang sama juga terjadi nyeri telinga (otalgia), mungkin terdapat

muntah (regurgitasi), banyak ludah (hipersalivasi), suara gumam ( hot potato voice ) dan

kadang – kadang sukar membuka mulut (trismus), serta pembengkakan kelenjar

submandibula dengan nyeri tekan.

4. Pemeriksaan

Kadang – kadang sukar memeriksa seluruh faring, karena trismus. Palatum mole

tampak membengkak dan menonjol ke depan, dapat teraba fluktuasi. Uvula bengkak dan

terdorong ke sisi kontra lateral. Tonsil bengkak, hiperemis, mungkin banyak detritus dan

terdorong kea rah tengah, depan dan bawah.

5. Terapi

Pada stadium infitrasi, diberikan antibiotic golongan penisilin atau klindamisin,

dan obat simtomatik. Juga perlu kumur – kumur dengan cairan hangat dan kompres

dingin pada leher.

Bila telah terbentuk abses, dilakukan pungsi pada daerah abses, kemudian insisi

untuk mengeluarkan nanah. Tempat insisi adalah di daerah yang paling menonjol dan

lunak, atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham

atas terakhir pada sisi yang sakit.

Kemudian pasien dianjurkan untuk operasi tonsilektomi. Bila dilakukan bersama

– sama drainase abses disebut tonsilektomi “a chaud”. Bila tonsilektomi dilakukan

dilakukan 3 – 4 hari sesudah drenase abses, disebut tonsilektomi “a tiede”, dan bila

tonsilektomi 4 – 6 mingu sesudah drenase abses, disebut tonsilektomi “ a froid”.

Pada umumnya tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang, yaitu 2 – 3 minggu

sesudah drenase abses.

6. Komplikasi

Abses pecah spontan, dapat mengakibatkan perdarahan, aspirasi paru atau piemia

Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring, sehingga terjadi abses

parafaring. Pada penjalaran selanjutnya, masuk ke mediastinum, sehingga terjadi

mediatinitis.

Bila terjadi penjalaran ke daerah intracranial, dapat mengakibatkan thrombus

sinus kavernosus, meningitis dan abses otak.

DAFTAR PUSTAKA

Soepardi, E. A., dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher.

Jakarta : FKUI. 2007.