LAPORAN KASUS

COPD Eksaserbasi Akut Derajat Berat

Oleh :

NISIA PUTRI RINAYU

H1A 007 046

Pembimbing:

dr. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2012

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M.H

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 74 tahun

Alamat : Bima

Suku : Mbojo

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan Terakhir : Sarjana

Pekerjaan : Pensiunan guru

No. RM : 064316

Tgl MRS : 5 November 2012

Tgl Pemeriksaan : 5 November 2012

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 minggu yang

lalu. Sesak dirasakan terus menerus sehingga membuat pasien tidak bisa mengerjakan

aktivitas seperti biasa dan harus beristirahat di tempat tidur. Sesak tidak disertai bunyi

‘ngik’ dan tidak dipengaruhi perubahan posisi. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk

yang semakin memberat disertai dahak berwarna kuning kental, tidak disertai darah.

Setiap kali batuk dahak yang dikeluarkan sebanyak sekitar satu sendok teh. Tidak

didapatkan adanya demam (-), mual-muntah (-), pusing (-), berkeringat malam(-).

Keluhan sesak sudah dirasakan oleh pasien sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya

pasien mengaku sesak hanya dirasakan bila pasien malakukan aktifitas yang berat. Tetapi

keluhan sesak ini lama kelamaan bertambah berat dan menyebabkan aktifitas pasien

terganggu. Saat ini, pasien sudah tidak kuat berjalan jauh dan harus berhenti sejenak

untuk menarik napas setiap berjalan sejauh 100 meter. Sesak biasanya hilang bila pasien

beristirahat. Selain sesak pasien juga kadang-kadang mengeluh batuk ringan tanpa dahak,

muncul bersamaan munculnya sesak atau saat udara dingin.

Menurut pasien, sesak yang tiba-tiba memberat disertai batuk berdahak selama

satu tahun terakhir sudah dirasakan sebanyak 2 kali. Pada kedua keadaan pasien sudah

berobat kedokter dan dirawayat selama beberapa hari hingga keluhan membaik dan

dibolehkan pulang.

BAB (+) normal, konsistensi lunak warna kekuningan, darah (-), lendir (-). AK

(+) normal, warna kekuningan, kencing batu atau berpasir (-), nyeri saat BAK (-). BAK

(+) normal, warna kekuningan, kencing batu atau berpasir (-), .

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-),keganasan (-),

TBC ( - ).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan sesak yang sama dengan os.

Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-),keganasan (-),

TBC ( - ).

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien adalah seorang pensiunan guru. Memiliki kebiasaan merokok sejak usia

sekitar 10 tahun dan baru berhenti merokok dua tahun lalu. Pasien merokok sebanyak

5-7 batang setiap hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

• Keadaan umum : sedang

• Keadaan sakit : sedang

• Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6.

• Tekanan Darah : 120/70 mmHg.

• Nadi : 84 kali per menit, reguler,

• Pernafasan : 28 kali per menit, thoraxoabdominal

• Suhu : 36,8ᵒC.

• Berat Badan : 55kg

• Tinggi Badan : : 165 cm

• BMI : 20,2 normal

Status Lokalis

Kepala :

- Ekspresi wajah : normal.

- Bentuk dan ukuran : normal.

- Rambut : normal.

- Kulit kepala : normal, massa (-)

- Udema (-).

- Malar rash (-).

- Parese N VII (-).

- Hiperpigmentasi (-).

- Nyeri tekan kepala (-).

Mata :

- Simetris.

- Alis : normal.

- Kelopak mata : normal, peradangan (-)

- Exopthalmus (-/-).

- Ptosis (-/-).

- Nystagmus (-/-).

- Strabismus (-/-).

- Udema palpebra (-/-).

- Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-).

- Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

- Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).

- Kornea : normal.

- Lensa : normal, katarak (-/-).

- Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Telinga :

- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

- Lubang telinga : normal, secret (-/-).

- Nyeri tekan (-/-).

- Peradangan pada telinga (-)

- Pendengaran : normal.

Hidung :

- Simetris, deviasi septum (-/-).

- Napas cuping hidung (-/-).

- Perdarahan (-/-), secret (-/-).

- Penciuman normal.

Mulut :

- Simetris.

- Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (+).

- Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

- Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir

(-), tremor (-), lidah kotor (-).

- Gigi : caries (-)

- Mukosa : normal.

- Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.

- Foetor ex ore (-)

Leher :

- Simetris (-).

- Kaku kuduk (-).

- Scrofuloderma (-).

- Pemb.KGB (-).

- Trakea : di tengah.

- JVP :R+2 cm.

- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (+).

- Otot bantu nafas SCM aktif.

- Pembesaran thyroid (-)

Thorax

Pulmo :

Inspeksi :

- Bentuk barrel chest (+)

- Pergerakan dinding dada simetris

- Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena

kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)

- Iga dan sela antar iga simetris, pelebaran ICS(+), sela iga terlihat lebih

horizontal

- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus hipertrofi (+), SCM

aktif (+), otot abdomen (-)

- Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula cekung simetris, fossa jugular ditengah.

- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 28x/menit

Palpasi :

- Pergerakan dinding dada simetris

- Vocal Fremitus menurun

- Nyeri tekan (-), deviasi trakea (-), krepitasi (-), thrill (-), massa (-), edema (-)

- Posisi mediastinum: trakea ditengah, Ictus cordis teraba di ICS VI linea

parasternal sinistra

Perkusi :

- hipersonor di kedua lapang paru

- Batas organ paru hepar saat inspirasi : ICS VIII , saat ekspirasi : ICS VII,

ekskursi 1 ICS.

- Batas jantung kanan ICS III parasternal dextra, batas jantung kiri ICS VII linea

parasternal sinistra.

- Nyeri ketok (-)

Auskultasi :

Pulmo :

- Suara napas vesikuler (+/+) menurun.

- Suara tambahan rhonki basah (+/+) di basal paru.

- Suara tambahan wheezing (-/-).

- Suara gesek pleura (-/-).

- Suara percakapan : Normal

- Suara bisik : Normal

Cor :

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi :

- Bentuk : distensi (-),

- Umbilicus : masuk merata.

- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput

meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-),

hiperpigmentasi (-).

Auskultasi :

- Bising usus (+) normal.

- Metallic sound (-).

- Bising aorta (-).

Palpasi :

- Turgor & tonus : normal.

- Nyeri tekan (-) diseluruh kuadran abdomen

- Hepar/lien/renal tidak teraba.

Perkusi :

- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

- Redup beralih (-), undulasi (-)

- Nyeri ketok CVA: -/-

Extremitas :

Ekstremitas atas :

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie: -/-

- Clubbing finger-/-

- Infus terpasang +/-

Ekstremitas bawah:

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie: -/-

- Clubbing finger: -/-

- Disuse atrofi -/-

Columna Vertebra :

Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).

Genitourinaria :

Tidak dievaluasi.

IV. RESUME

Laki,laki usia 74 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak

1 minggu yang lalu. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk yang semakin memberat

disertai dahak berwarna kuning kental. Setiap kali batuk dahak yang dikeluarkan

sebanyak sekitar satu sendok teh. Keluhan sesak sudah dirasakan oleh pasien sejak 5

tahun yang lalu. Awalnya pasien mengaku sesak hanya dirasakan bila pasien malakukan

aktifitas yang berat. Tetapi keluhan sesak ini lama kelamaan bertambah berat dan

menyebabkan aktifitas pasien terganggu. Saat ini, pasien sudah tidak kuat berjalan jauh

dan harus berhenti sejenak untuk menarik napas setiap berjalan sejauh 100 meter. Sesak

biasanya hilang bila pasien beristirahat. Menurut pasien, sesak yang tiba-tiba memberat

disertai batuk berdahak selama satu tahun terakhir sudah dirasakan sebanyak 2 kali.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapat:

• Tekanan Darah : 120/70 mmHg.

• Nadi : 84 kali per menit, reguler,

• Pernafasan : 28 kali per menit, thoraxoabdominal

• Suhu : 36,8ᵒC.

• Pursed lips breathing (+)

• Otot SCM aktif, hipertrofi (+)

• Vocal Fremitus menurun

• Perkusi didapat hipersonor di kedua lapang paru

• Perkusi didapat batas paru-hepar saat inspirasi pada ICS VIII dan ekspirasi pada ICS

VII

• Perkusi didapat batas paru jantung kanan ICS III parasternal dectra dan batas paru kiri

ICS VI parasternal kiri

• Suara napas vesikuler +/+ menurun

• Suara tambahan Rhonki +/+ di basal paru

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi (5 November 2012)

Foto thoraksAP

Tulang-tulang iga simetris, sela antar iga terlihat melebar dan arahnya lebih

horizontal

Gambaran hiperlusent pada kedua paru

Sudut costrofrenikus lancip

Batas diafragma pada ICS VIII

Cor: tidak ditemukan adanya kardiomegali

KESAN: EMFISEMA

Hasil pemeriksaan Darah Lengkap : 5 November 2012

Parameter 05/11/2012 Normal

HGB 15,5 11,5– 16,5 g/dL

HCT 49,6 40– 50 [%]

RBC 5,16 4,5 – 5,5[10^6/ µL]

WBC 22,38 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

PLT 559 150 – 400 [10^3/ µL]

MCV 96,5 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 29,8 27,0 – 31,0 [pg]

Pemeriksaan kimia klinik : 5 November 2012

Parameter 11/04/2012 Normal

GDS 117 < 160 mg/dl

Kreatinin 1,1 0,9 – 1,3

Ureum 64 6 – 28

SGOT 21 < 40

SGPT 14 < 41

VI. DIAGNOSIS KERJA

COPD Eksaserbasi Akut derajat 1

VII. PENATALAKSANAAN

Usulan Terapi

Medikamentosa:

1. O2 1-2 Lpm

2. IVFD NaCl 10 tetes/menit.

3. Nebulisasi combivent /8jam

4. Injeksi Ceftriaxone 2 gram/24 jam.

5. Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam

Non Medikamentosa:

1. Tirah baring.

2. Diet: TKTP, rendah karbohidrat

3. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan

penatalaksanaannya serta pencegahannya.

Usulan pemeriksaan :

1. Sputum: BTA SPS, pengecatan gram, pemeriksaan jamur, kultur

2. Spirometri

3. EKG

Rencana Monitoring :

Evaluasi tanda vital dan keluhan

VIII. PROGNOSA

Dubia ad malam

FOLLOW UP

Tanggal Subjektive Objective Assessment Planning

05/11/2012 Sesak napas memberat (+),

batuk berdahak (+), demam (-),

mual (-), pusing (-). Nafsu

makan kurang

• TD: 120/70 mmHg.

• N: 84 x/menit, reguler,

• RR: 28 x/menit,

• T: 36,8ᵒC.

• Pursed lips breathing (+)

• Otot SCM aktif,

hipertrofi (+)

• Vocal Fremitus menurun

• Perkusi didapat

hipersonor di kedua

lapang paru, batas paru-

hepar saat inspirasi pada

ICS VIII dan ekspirasi

pada ICS VII, batas paru

jantung kanan ICS III

parasternal dectra dan

batas paru kiri ICS VI

parasternal kiri

• Suara napas vesikuler +/+

COPD Eksaserbasi

Akut derajat 1

O2 1-2 Lpm

IVFD NaCl 18 tetes/menit.

Nebulisasi combivent /8jam

Injeksi cefotaxime 1 gram/8 jam.

Inj. Metilprednisolon 125 mg/12

jam

menurun

• Suara tambahan Rhonki

+/+ di basal paru

06/11/2012 Sesak napas (+) batuk berdahak

berkurang

• KU : sedang

• TD: 120/70 mmHg.

• Nadi : 80 x/ menit

• RR : 22 x/mnt

• Suhu : 36,5 C.

COPD Eksaserbasi

Akut derajat buruk

O2 1-2 Lpm

IVFD NaCl 18 tetes/menit.

Nebulisasi combivent /8jam

Injeksi cefotaxime 1 gram/8 jam.

Inj. Metilprednisolon 125 mg/12

jam

07/11/2012 Sesak (+) berkurang. Batuk (-) • KU : sedang

• TD: 120/70 mmHg.

• Nadi : 80 x/ menit

• RR : 24 x/mnt

• Suhu : 36,6 C.

•

COPD Eksaserbasi

Akut derajat buruk

O2 1-2 Lpm

IVFD NaCl 18 tetes/menit.

Nebulisasi combivent /8jam

Injeksi cefotaxime 1 gram/8 jam.

Inj. Metilprednisolon 125 mg/12

jam

BPL