PRESENTASI KASUS

Meilani ayu lestariI11107010

PENYAJIAN KASUS

Anamnesis

• Identitas• Nama Lengkap : Tn. S• Jenis Kelamin : Laki - laki• Umur : 23 tahun• Tanggal Lahir : 04 Februari 1988• Suku/Bangsa : Jawa• Agama : Islam• Pekerjaan : Swasta• Alamat : Sungai bulan C – Sui.Raya Transmigrasi• Status Perkawinan : Belum Kawin

• Tanggal masuk RS : 4 Februari 2011• Nomor RM : 728911• Anamnesis dilakukan pada tanggal 5 Februari

2011

Keluhan Utama

• Batuk - Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien batuk sejak 2 bulan yang lalu, disertai dahak berwarna putih kehijauan, kadang putih kekuningan. Pasien mengeluhkan nyeri dada kiri garis parasternal menjalar kepunggung, nyeri ini dirasakan sejak Januari 2011, nyeri dirasakan seperti ditusuk – tusuk

. Pasien juga mengeluhkan sakit perut didaerah suprapubik, sakit dirasakan seperti melilit – lilit. Pasien mengaku tiap siang dan sore suhu badan akan meningkat dan turun pada pagi dan malam hari. Pasien juga mengeluhkan badan terasa menggigil.

Riwayat Penyakit DahuluMaag, Kram usus (pernah di Opname di UGD)Riwayat Penyakit KeluargaIbu menderita radang paru Riwayat Sosial EkonomiPasien pekerja swasta, biaya rumah sakit dibayarkan oleh DinSosNakerTrans

KebiasaanPasien mengaku tidak pernah merokok, minum minuman keras, pernah bergadang namun jarang. Pasien mengaku, dilingkungan tempat pasien bekerja dan tinggal, banyak yang merokok. Jadi pasien mempunyai faktor resiko terpajan asap rokok.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 5 Februari 2011

•Status Generalis

•Keadaan Umum : Pasien tampak Kesakitan

•Keadaan Sakit : Pasien tampak sakit sedang

•Kesadaran : Compos Mentis

PEMERIKSAAN FISIK2

Tanda Vital• Nadi : 112x/menit, irama ireguler, isi kuat• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Suhu : 38,3⁰C• Nafas : 36x/menit, tipe abdominal-torakal

• Kulit : warna kulit sawo matang, sianosis (-)

• Kepala : bentuk tidak ada kelainan, simetri, tidak ada nyeri tekan

• Mata : konjungtiva anemis, sclera ikterik

• Telinga : tidak ditemukan sekret

• Hidung : secret (-), deviasi septum (-)

• Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1

• Leher : deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-), bendungan JVP (-)

JANTUNG• Inspeksi : Terlihat retraksi dinding dada pada SIC 3 dan 4, iktus cordis terlihat• Palpasi : Teraba thrill pada SIC 3 sebesar 2 jari, dan 1 jari pada SIC 4, serta 2 jari pada iktus cordis

• Perkusi : batas kanan jantung di SIC 5 garis sternal, batas kiri jantung gak bisa dinilai,karna pada dada kiri pasien bunyinya pekak.• Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 mengeras, bising (-), gallop (-)

ABDOMEN• Inspeksi : bentuk normal, tidak membuncit, venektasi (-)• Palpasi : nyeri tekan di region iliaka kiri dan suprapubik, lien dan hepar tidak teraba, undulasi (-)• Perkusi : asites (-), timpani (+)• Auskultasi : -

Ekstremitas : oedema (-), pitting edema (-), sianosis (-), capillary refill > 2 detik, tremor pada ekstremitas atas.

Status LokalisTorak : NormalParu – Paru Inspeksi : pada keadaan statis tampak simetris, Pada keadaan dinamis, paru kiri kurang mengembang.

Palpasi : stem Fremitus melemah pada paru kiriPerkusi : Pekak pada paru kiriAuskultasi : bunyi nafas pokok bronco-vesikuler, Nafas tambahan, ronki basah pada bagian atas dan bawah paru kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (4 Februari 2011)

• JENIS PEMERIKSAAN HASILNILAI NORMAL• WBC 11,6 k/ul 4 – 12• LYMFOSIT 1,7 k/ul 1 – 5• MYOSIT 0,7 k/ul 0,1 – 1• GRANULOSIT 9,3 k/ul 2 – 8• LYMFOSIT 14,5 % 25 – 50• MYOSIT 5,6 % 2 – 10• GRANULOSIT 79,9 % 50 – 80

• RBC 5,21 m/ul 4 – 6,20• HGB 12,2 g/dl 11 – 17• HCT 37,8 % 35 – 55• MCV 72,6 fl 80 – 100• MCH 23,4 pg 26 – 34• MCHC 32,3 g/dl 31 – 35,5

• RDW 12,8 % 10 – 16• PLT 389 K/ul 150 – 400• MPV 7,0 fl 7 – 11• PCT 0,27% 0,20 – 0,50• PDW 12,4 % 10,0 – 18,0

Foto thoraks

Interpretasi : sudut costo frenikus lancip, jantung batas kiri tidak dapat dinilai, paru : sela iga melebar, terdapat perselubungan pada paru kiri, trakea agak terdorong ke kiri, tampak adanua infiltrate pada paru kiri atas dan tengah, paru kiri dan kanan tidak simetris

• Pemeriksaan Dahak (9 Februari 2011)Sputum 1 ditemukan BTA (+++)

V. RESUMEPasien batuk sejak 2 bulan yang lalu, disertai dahak berwarna putih kehijauan, kadang putih kekuningan. Pasien mengeluhkan nyeri dada kiri garis parasternal menjalar kepunggung, nyeri ini dirasakan sejak Januari 2011, nyeri dirasakan seperti ditusuk – tusuk.

Pasien juga mengeluhkan sakit perut didaerah suprapubik, sakit dirasakan seperti melilit – lilit. Pasien mengaku tiap siang dan sore suhu badan akan meningkat dan turun pada pagi dan malam hari. Pasien juga mengeluhkan badan terasa menggigil.

Pasien masuk RS pada tanggal 4 Februari 2011. Pasien menyangkal pernah merokok dan minum alcohol. Pasien kadang sering begadang. Pasien mengaku,lingkungan tempat tinggal maupun tempat kerja, penuh dengan orang yang merokok,sehingga pasien sering terpajan asap rokok.

Pasien mengaku berat badannya turun drastic, yaitu dari 56 kg, menjadi 45 kg, pasien juga mengaku nafsu makan berkurang. Pasien pernah diopname sebelumnya dirumah sakit saat masih berada di jawa, Ibu Pasien merupakan penderita Pneumonia.

Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan, pengembangan dada kiri berkurang, pada perkusi, dada sebelah kiri tampak pekak, fremitus dada kiri melemah dan pada saat auskultasi, bunyi pokok bronco-vesikuler, sedangkan bunyi tambahan yaitu ronki basah pada paru kiri atas dan bawah. Pada paru kiri bawah,bunyi paru melemah.

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hasil anemia hipokromik mikrositer, dari hasil foto thoraks, didapatkan hasil, : sudut costo frenikus lancip, jantung batas kiri tidak dapat dinilai, paru : sela iga melebar, terdapat perselubungan pada paru kiri, trakea agak terdorong ke kiri, tampak adanua infiltrate pada paru kiri atas dan tengah, paru kiri dan kanan tidak simetris serta dari hasil pemeriksaann dahak, didapatkan Sputum 1 BTA (+++).

Diagnosis

• Diagnosis kerja : TB paru

infeksi HIV hipertiroid

Anemia hipokrom mikrositer

• Diagnosis banding : Pneumonia

• Konsul ke VCT, periksa HIV. • Pemeriksaan kadar T3, fT4, TSH.• Pemeriksaan sputum SPS

Penatalaksanaan

• Non Medikamentosa- terapi nutrisi (tinggi kalori, tinggi protein)- edukasi

• Medikamentosa- Terapi cairan melalui intravena (Ringer Laktat)- Ambroxol (oral, 3x1, tablet 30 mg)- Vitamin B compleks 3x1,oral– Paracetamol 3x1 bila demam

VIII. USULAN PEMERIKSAAN LANJUTANPemeriksaan EKG, rontgen abdomen atau USG Abdomen. Setelah mengkonsumsi OAT, dapat diusulkan pemeriksaan Fungsi hati.

Prognosis

• Ad vitam : dubia ad bonam • Ad functionam : dubia ad bonam• Ad sanactionam : dubia ad malam

Catatan Kemajuan

8 Februari 2011

S : Batuk kuat dg dahak kental berwarna putih kekuning”an pada pagi hari, sakit dada sebelah kiri garis parasternal tembus ke punggung, pasien mengaku sudah tidak demamO : keadaan umum tampak lemahMata : konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik

Tanda Vital Tekanan darah : 100/80 mmHgNadi : 89x/menit, irama irregular, isi lemahNafas : 40x/menit, tipe abdomino-torakalSuhu : 38, 9 ⁰C

Jantung : terlihat retraksi pada dinding dada di SIC 3 dan 4 serta di daerah apeks, teraba thrill, auskultasi ; BJ 1 dan BJ 2 mengeras.Paru : pengembangan dada kiri berkurang, sakit pada saat diperkusi, pekak pada lapangan dada kiri, fremitus melemah pada dada kiri, pada saat diauskultasi, terdengar bunyi nafas tambahan, yaitu ronki basah dilapangan atas dan bawah paru kiri.

Abdomen : nyeri tekan pada region umbilicusEkstremitas : ekstremitas atas tremorA : TB paruP : infus RL, ambroxol 30 mg 3x1, Vitamin B complex 3x1, ceftriaxone 1x1gr, Paracetamol 3x1 bila demam

9 Februari 2011

S : batuk berdahak putih kekuningan, kental, nyeri dada, demam (-), leher terasa kakuO : Keadaan umum tampak lemahMata : konjungtiva tidak anemis, sclera ikterikTanda VitalTD : 90/70 mmHgNadi : 85x/menit, ireguler, isi lemah

Nafas : 31x/menit, tipe abdomino-torakalSuhu : 38⁰CJantung : nyeri ketuk pada dada kiri garis parasternal, terlihat retraksi pada dinding dada, teraba thrill, serta BJ 1 dan BJ 2 mengeras.

Paru : pengembangan paru kiri berkurang, sepanjang paru kiri pekak pada saat perkusi, pada saat diauskultasi : paru kiri atas : ronki kering dan ronki basah, paru kiri bawah : ronki basah, sedangkan pada paru kanan, tidak terdengar bunyi tambahan, dengan bunyi nafas pokok, yaitu bronco-vesikuler.

Abdomen : nyeri tekan pada daerah umbilicusEkstremitas : ekstremitas atas tremorHasil pemeriksaan Sputum 1 = +++A : TB paruP : Infus RL, ambroxol 30 mg 3x1, vitamin B complex 3x1, ceftriaxone 1x1gr, paracetamol 3x1 bila demam

10 Februari 2011

S : demam tinggi pada siang dan sore hari, menurun pada malam hari, batuk berdahak berwarna putih kental,O : keadaan umum tampak lemah,Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera ikterikJantung tidak diperiksaParu pada saat auskultasi tidak ditemukan bunyi nafas tambahan

Tanda Vital TD : 90/60 mmHgNadi : 101x/menit, irama ireguler, isi lemah,Nafas : 33x//menit,, tipe abdomino-torakalSuhu : 37,7 ⁰CEkstremitas : ekstremitas atas tremorA : TB paruP :infus RL, ambroxol 30 mg 3x1, vitamin B complex 3x1, inj.ceftriaxon 1x1gr

11 Februari 2011S : batuk – batuk kuat, berdahak warna putih kekuningan, demam, dada berdebar – debar, pusing.O : keadaan umum tampak lemah, Mata : konjungtiva anemis, sclera ikterik

Tanda VitalTD : 100/90 mmHgNadi : 91x/menit, irama irregular, isi lemah,Nafas : 33x/menitSuhu : 38,9⁰C,Ekstremitas atas dan bawah tremor

A : TB paruP : infus RL ambroxol 30 mg 3x1, PZA 500mg 2x1, vitamin B complex 3x1, Rifampicin/INH/B6 1x1, etambutol 750 mg x 1 ½, inj.ceftriaxon 1x1gr.

16 Februari 2011

S : batuk kuat dan mengganggu pada pagi hari disertai dahak, demam plus keringat dingin pada malam hari dan seluruh badan terasa patah – patah. Pada saat batuk, pasien akan merasa mual, dan dada kiri terasa sakit. Pagi ini uda pipis 1xO : keadaan umum tampak baikMata: konjungtiva tida anemis, sclera tidak ikterik

Tanda VitalTD : 100/80 mmHgNadi : 103x/menit, irama ireguler, isi kuatNafas : 21x/menit, tipe abdomino torakalSuhu : 36, 2 ⁰C

Dada kiri dan kanan tampak simetris, nyeri ketuk pada dada kiri garis parasternal dan axilla anterior, dada kiri pekak pada saat diperkusi, leher tidak terdapat benjolan ataupun distensi vena jugularis, tampak sakit bila menarik nafas panjang. Bunyi nafas melemah pada paru kiri bawah, bunyi pokok bronco-vesikuler. Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

A : TB paruP : Rifampicin/INH/B6 1 x1, etambutol 750 x 1, PZA 500mg x 2

Tinjauan Pustaka

Definisi

• Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi yang menular yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis.

• Penularan penyakit TB biasanya melalui udara dengan inhalasi droplet nucleus yang mengandung basil tuberkulosis berukuran 1-5 mikrometer yang dapat melewati atau menembus sistem mukosilier saluran nafas, sehingga dapat mencapai dan bersarang di bronkhiolus dan alveolus.

Epidemiologi

• Diseluruh dunia, satu dari tiga orang terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis.

• Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002; 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif

• Menurut WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33% dari seluruh kasus TB di dunia

Etiologi

• Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um.

• Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam dan ia juga tahan terhadap gangguan kimia dan fisis.

• Proses terjadinya infeksi Mikobakterium tuberculosis biasanya secara inhalasi, sehingga TB paru merupakan manifestasi klinis yang paling sering dibanding organ lainnya

Penularan

• Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolaet, ventilasi yang buruk dan kelembaban

• Jika partikel infeksi ini terisap oleh orang yang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel ini dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.

• Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer (fokus ghon).

• Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal), dan juga diikuti perbesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal dan limfadinitis regional disebut kompleks primer (ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu

• Tuberkulosis post primer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupn lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil.

• HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi oportunistik, seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula

• 1. Gambaran klinik, yang terdiri dari :a. Gejala Respiratorik : • Batuk ≥ 2 minggu• Batuk darah• Sesak nafas• Nyeri dadab. Gejala Sistemik :• Demam• Keringat malam• Anoreksia• Berat badan menurun• Malaise

• Semua tersangka penderita harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-turut, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS). Diagnosis TB paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA) pada pemeriksaan mikroskopis. Penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak merupakan diagnosis utama

• Pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut:

• Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis ‘TB paru BTA positif’.

• Berdasarkan klasifikasi menurut riwayat pengobatan sebelumnya pasien termasuk dalam kasus setelah putus berobat (Default )Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.

Tatalaksana

• Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:

• Pasien kambuh• Pasien gagal• Pasien dengan pengobatan setelah putus

berobat (default)

Dosis untuk paduan OAT KDT kategori 2

Dosis paduan OAT Kombipak untuk kategori 2

Pembahasan

Dilihat dari gejala yang dialami pasien, berupa batuk sejak 2 bulan yang lalu, disertai dahak berwarna putih kehijauan, kadang putih kekuningan,adanya penurunan berat badan drastic dari 65 kg menjadi 45

kg,dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan, pengembangan dada kiri berkurang, pada perkusi, dada sebelah kiri tampak pekak, fremitus dada kiri melemah dan pada saat auskultasi, bunyi pokok bronco-vesikuler, sedangkan bunyi tambahan yaitu ronki basah pada paru kiri atas dan bawah. Pada paru kiri bawah,bunyi paru melemah, kecurigaan adanya infeksi TB.

Tetapi diagnosis TB pada pasien ini sebaiknya dilakukan setelah diperoleh hasil pemeriksaan sputum SPST nya mengingat bahwa diagnosis pasti TB dilakukan setelah pemeriksaan sputum SPS

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hasil anemia hipokromik mikrositer, dari hasil foto thoraks, didapatkan hasil, : sudut costo frenikus lancip, jantung batas kiri tidak dapat dinilai, paru : sela iga melebar, terdapat perselubungan pada paru kiri

trakea agak terdorong ke kiri, tampak adanua infiltrate pada paru kiri atas dan tengah, paru kiri dan kanan tidak simetris serta dari hasil pemeriksaann dahak, didapatkan Sputum 1 BTA (+++), dari hasil tersebut, pasien ini dapat didiagnosa TB paru.

Pasien juga menunjukkan tanda-tanda klinis yang mengarah kepada hipertiroidisme. Hal ini terlihat dari penurunan berat badan, berdebar-debar, mudah merasa panas dan berkeringat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil nadi yang cepat, takikardia, eksopthalmus (-) dan tidak ditemukan benjolan di leher. Kemudian didapatkan deviasi trake ke kiri dan suara serak yang dapat diteliti lebih lanjut ada tidaknya kemungkinan mengarah kepada keganasan.

Prognosis pada pasien ini adalah : ad vitam dan functionam : dubbia ad bonam, sedangkan pada ad sanactionam dubia ad malam

KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, diperoleh kesimpulan bahwa pasien menderita TB Paru. Hal ini dapat di lihat dari hasil pemeriksaan Sputum 1(+++), dan dari foto thoraks.

SARAN

Penting untuk mengedukasikan kepada pasien tentang kepatuhan minum OAT serta cara-cara mencegah penularan penyakitnya kepada orang lain.

Terima Kasih