REFERAT

SINDROM KORONER AKUT

Disusun oleh:

Adimas Putra Firdaus

112011101006

Dokter Pembimbing:

dr. Dwi Ariyanti, Sp.JP FIHA

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik

Lab/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Di RSD dr. Soebandi Jember

SMF/LAB ILMU PENYAKIT DALAM

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2015

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. P

Umur : 44 tahun

Agama : Islam

Suku : Madura

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Kebonsari

Tanggal MRS : 30-03-2015

No RM : 065482

II. IDENTITAS KELUARGA PASIEN

Nama suami : Tn. S

Umur : 46 tahun

Agama : Islam

Suku : Madura

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kebonsari

III. Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 30 Maret 2015 di ruang VK bersalin

RSD dr Soebandi.

IV. Keluhan utama

Kenceng-kenceng dan tekanan darah yang tinggi

Autoanamnesis

Pasien merasa hamil 9 bulan. Pasien merasakan kenceng-kenceng

mulai pukul 03.00 pasien juga tidak merasa keluar cairan dari jalan lahir.

Pada pukul 09.00 pasien dibawa ke puskesmas. Di puskesmas didapatkan

tekanan darah yang tinggi yaitu 200/120 mmhg dan pada protein urin

didapatkan positif ++. Pasien kemudian disuntik MgSO4 pada bokong

kanan dan kiri. Pasien tidak merasakan adanya keluhan seperti pusing,

2

nyeri ulu hati, dan pandangan kabur. Pada pemeriksaan dalam tidak

didapatkan pembukaan. Kemudian pasien dirujuk ke RSD Soebandi.

V. Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa.

Riwayat penyakit sistemik (hipertensi, Diabetes Mellitus) disangkal

VI. Riwayat Alergi

Disangkal

VII. Riwayat penyakit keluarga

Didalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Dari dalam

keluarga riwayat adanya asma, hipertensi, diabetes mellitus disangkal

oleh pasien.

VIII. Riwayat pengobatan

Disangkal

IX. Riwayat Menarche : Usia 14 tahun

X. Riwayat Menstruasi : 4 hari / teratur /Dismenore (+)

XI. Riwayat Marital : Usia 17 thn (1x)

XII. Riwayat Obstetri :

I : Laki-laki / 25th

II: Perempuan / 10 bulan meninggal

III: Laki-laki / 22th

IV: Perempuan / 10 hri meninggal

V: Laki-laki 15th

VI: Perempuan / 9th

VII: Hamil saat ini

XIII. Riwayat KB : pil KB

XIV. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos mentis

3

Vital Sign

Tekanan Darah : 190/120 mmHg

Nadi : 116 x/menit

Frekuensi nafas : 24 x/menit

Suhu axila : 36,7 oC

Tinggi badan : 155 cm

BB : 89 kg

IMT : 35,6

Status Interna Singkat

Kepala

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung: tidak ada sekret, tidak ada darah

Mulut: tidak sianosis

Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah

Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar

tyroid

Thorak

Cor

Inspeksi: iktus kordis tidak tampak

Palpasi: iktus kordis tidak teraba

Perkusi: redup, batas jantung tidak melebar

Auskultasi: S1S2 tunggal, tidak ada ekstrasistole,

gallop maupun murmur

Pulmo

Inspeksi: simetris

Palpasi: fremitus raba positif kedua lapang paru

Perkusi: sonor

Auskultasi: vesikular di kedua lapang paru, tidak

ada wheezing maupun rhonki.

4

Ekstremitas: akral hangat di keempat ekstremitas, ada odem di

keempat ekstremitas.

Status Obstetri dan Ginekologi

Payudara: papila mamae menonjol, hiperpigmentasi papila mamae -/-,

colostrum -

Abdomen:

Inspeksi : cembung, bekas operasi (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal, DJJ: 121x/menit

Perkusi : Redup

Palpasi :

LI :TFU 36cm 3jari dibawah Proc xyphoideus

LII : Punggung kiri

LIII : Kepala

LIV : Sudah masuk PAP

Genitalia:

VT: Pembukaan 1 cm,efficement 25%, ketuban (+ )

XV. Pemeriksaan penunjang

DL, Faal hati, Faal ginjal, Gula sewaktu, UL (30 Maret 2015)

5

XVI. Asessment

GVIIP6004 hamil 39-40 minggu inpartu kala I fase laten janin tunggal

hidup dengan PEB

XVII. Planing monitoring

Monitoring ibu:

Observasi keluhan, TTV, CHPB, Lab DL, Faal hati, Faal ginjal, Urine

Lengkap

Monitoring Janin:

Observasi DJJ, NST

XVIII. Planning terapi

Inj Cefotaxime 3x1g

Inj MgSO4 40% bokong kanan dan kiri

Nifedipine 3x10 mg

6

Metyldopa 3x250 gr

7