MOLA HIDATIDOSA

MOLA HIDATIDOSADiajukan Sebagai Salah Satu Tugas dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian/SMF Obstetri & GinekologiFakultas KedokteranUniversitas Malikussaleh Rumah Sakit Umum Cut Meutia Aceh Utara

Laporan KasusOlehEko Alperio Almi, S. KedNIM. 100610004

PembimbingDr. Cut Elfina Zuhra, Sp. OG1

1BAB 1PENDAHULUANPenyakit trofoblastik gestasional2

BAB 2LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIENIstriNama: Ny. NUmur: 46 tahunPekerjaan: WiraswastaAlamat: Kec. Muara Dua, Kota LhokseumaweAgama: IslamSuku: AcehTanggal masuk: 02 Juni 2015Tanggal Kuret: 04 Juni 2015Tanggal keluar: 05 Juni 2015MR: 38.22.97SuamiNama: Tn. SUmur: 50 tahunPekerjaan: WiraswastaAlamat: Kec. Muara Dua, Kota LhokseumaweAgama: IslamSuku: Aceh

3Keluhan Utama : Keluar darah dari vagina 500 ccKeluhan Tambahan : Nyeri kepala dan nyeri perutRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke RSU Cut Meutia dengan keluhan keluar darah dari vagina 500 cc. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut yang hilang timbul serta nyeri kepala. Keluhan ini dirasakan pasien setelah mengkonsumsi buah nenas 3 hari yang lalu. Pasien mengaku hamil G5P4A0 usia kehamilan 6 minggu 5 hari ( 6 8 minggu) dengan HPHT tanggal 16 April 2015, dan TTP tanggal 23 Januari 2016.

4Riwayat Penyakit Dahulu :Diabetes mellitus disangkalHipertensi disangkalRiwayat Penyakit Keluarga : disangkalRiwayat Penggunaan Obat : disangkalRiwayat Obstetri : Pasien multigravida G5P4A0 dengan usia kehamilan 6 8 minggu.Riwayat Antenatal Care :Selama kehamilan pasien belum pernah memeriksakan kehamilan ke dokter.

5Riwayat kontrasepsi :Pasien pernah menggunakan kontrasepsi injeksi hormonal selama 6 bulan sebelumnya.Riwayat Pernikahan:2 kali menikah dengan rincian usia pernikahan pertama selama 24 tahun dan usia pernikahan kedua selama 2 bulan.

6PEMERIKSAAN FISIKTD: 120/60 mmHgSuhu: 36,4 CHR: 56 x/ menit, reguler, kuat angkatRR: 20 x/ menit7STATUS INTERNUSKulitWarna: Kuning LangsatTurgor: Cepat kembaliSianosis: (-)Ikterus: (-)Edema: (-)Anemia: (+)8KepalaRambut: Hitam, sukar dicabutMata: Konjungtiva pucat (+/+) ikterik (-/-) edema (-/-) sekret (-/-)Telinga: Sekret (-/-), otorrhea (-/-)Hidung: Sekret (-/-), rhinorrhea (-/-)Mulut: Simetris, sariawan (-) kering pada bibir (-)9Leher Inspeksi : SimetrisPalpasi: Pembesaran KGB (-), distensi vena jugularis (-)

Thoraks Paru Inspeksi: Bentuk dada normal, simetris, retraksi intercostal (-)Palpasi: Stem fremitus normal paru kanan dan kiriPerkusi: SonorAuskultasi: Vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)10JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistraPerkusi: PekakKanan atas: ICS II linea para sternal dextraKanan bawah: ICS IV linea parasternal dextraKiri atas: ICS II linea parasternal sinistraKiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistraAuskultasi: BJ I > BJ II, bising jantung (-)11AbdomenInspeksi: Simetris (+), Striae gravidarum (-), Linea nigra (-)Palpasi: Soepel (+) Hepar tidak teraba, Ginjal dan Lien tidak teraba Perkusi: TimpaniAuskultasi: Peristaltik usus normal

EkstremitasSuperior: Sianosis (-/-), edema (-/-)Inferior: Sianosis (-/-), edema (-/-)12Status ObstetriInspeksi: Striae gravidarum (-), Linea nigra (-)Palpasi: Teraba janin (-)TFU: belum teraba Auskultasi: (-)Perkusi: Tidak dilakukan13

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (2 Juni 2015)Hb 7,1 gr%; Eritrosit 3,2 x 106 gr/dl; Leukosit 8,8 x 106 gr/dl; Trombosit 234 x 103 gr/dl. Golongan darah O+ .Tanggal 3 Juni 2015 : Hb 8,6 gr%.Tanggal 4 Juni 2015 : Hb 12,0 gr%.USG : print out USG pasien tidak ditemukan

14DIAGNOSA15Tabel follow upTanggalRawatanFollow UpTindakan2-6-2015Hari IS : Perdarahan pervaginam (+), lemas (+), nyeri perut (+)O: KU: Lemah KS: Compos Mentis TD: 120/60 mmHg HR: 56 x/menit, reguler, kuat angkat RR: 20 x/mnt T: 35,1 C A: Mola hidatidosa + AnemiaP: - cek darah rutin: HB 7,1 g%, golda O+Transfusi PRC 3 kantungIVFD RL 20 gtt/iIVFD NaCl 0,9% 20 gtt/iInj. Cefotaxime 1A/12 jamInj. Ranitidine 1A/8 jam16Tabel follow up3-6-2015Hari IIS : Lemas (+), Anemis (+), Mual (+), Muntah (+)O: KU: Lemah KS: Compos Mentis TD: 110/80 mmHg HR: 58 x/menit, reguler, kuat angkat RR: 23 x/mnt T: 35,3 C A: Mola hidatidosa + AnemiaP: - HB ulang 8,6 g%Transfusi 2 kantungPro kuret: Sintetik oksitosin + laminaria 2 stikIVFD RL 20 gtt/iIVFD NaCl 0,9% 20 gtt/iInj. Cefotaxime 1A/12jInj. Ranitidine 1A/12j17Tabel follow up4-6-2015Hari IIIS : Lemas (-), Mual (-), Muntah (-), Batuk (+)O: - KU: BaikKS: Compos MentisTD: 130/80 mmHgHR: 56 x/menit, reguler, kuat angkatRR: 23 x/mntT: 36,8 CHB ulang 12,0 g%A: Post kuretase + P4A0H4P: Mobilisasi bertahapNutrisi bergiziPersonal hygineIVFD RL 20 gtt/iDrip tramadol 1a/12 jamInj. Cefotaxime 1a/12 jamInj. Ondancentron 1a/8 jamB. Complex tab. 3x15-6-2015PBJPBJPBJ18BAB 3TINJAUAN PUSTAKAMola hidatidosa19histologi

Proliferasi trofoblas dengan derajat bervariasi dan,Adanya edema stroma vilus

20Mola hidatidosa sempurnaVili korionik berkembang menjadi satu massa multi vesikel jernih dengan ukuran yang bervariasi. Temuan histologi: degenerasi hidropik dan pembengkakan stroma vilus, tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak, proliferasi epitel trofoblas dengan derajat bervariasi, dan tidak adanya janin dan amnion.

21sitogenetik

Sebagian besar (85%) mola sempurna adalah diploid. Variasi lain juga pernah dilaporkan yaitu 45,X. Jadi, mola sempurna dapat terdiri dari berbagai pola kromosom.22Mola hidatidosa parsial

Bersifat fokal dan kurang berkembang, dan mungkin tampak sebagian jaringan janin, minimal ada kantung amnion. Karena pembengkakan hidatidosa berlangsung lambat pada sebagian vili avaskular, sementara vili yang berpembuluh dengan sirkulasi janin-plasenta yang masih berfungsi tidak terpapar. Hiperplasia trofoblastik lebih bersifat fokal daripada generalisata.

JaninMola23sitogenetik

Kariotipe mola parsial biasanya triploid, 69,XXX, 69,XXY, atau 69,XYY dengan satu komplemen haploid ibu dan biasanya dua komplemen haploid ayah. Janin pada mola parsial biasanya memiliki tanda-tanda triploid, yaitu malformasi kongenital multipel dan hambatan pertumbuhan serta tidak viabel. Sekitar 86% mola parsial bersifat triploid dan 2% diploid. Pada tahun 2000, Lembet dkk., melaporkan satu kasus mola parsial dengan kariotipe diploid dan janin hidup.24InsidenMola hidatidosa terjadi pada sekitar 1:1000 kehamilan di Amerika Serikat dan Eropa.Indonesia 1: 82 kehamilan (tidak jelas) tertinggi di ASEAN25Faktor risikoWanita berusia > 45 tahun, sekitar > 10 kali lipat berisiko dibandingkan pada usia 20 sampai 40 tahun. Banyak pada wanita berusia 50 tahun.Riwayat mola. Kekambuhan mola hidatidosa sekitar 1,3%. Tetapi, Kim dkk., (1998) mendapatkan tingkat kekambuhan mola hidatidosa 4,3% pada 115 wanita di Seoul, Korea Selatan.Faktor lain seperti peran graviditas, paritas, faktor reproduksi lain, status estrogen, kontrasepsi oral, dan faktor makanan masih belum jelas.

26Manifestasi klinisManifestasi klinis muncul akhir trimester pertama dan selama trimester kedua. Gejala yang lebih mencolok terjadi pada mola sempurna. Diagnosis mola hidatidosa dapat ditegakkan lebih dini dengan menggunakan alat penunjang diagnostik yaitu ultrasonografi transvagina dan kadar hCG serum kuantitatif.27PerdarahanPerdarahan uterus berupa bercak sampai perdarahan berat Perdarahan terjadi sesaat sebelum abortus atau, yang sering terjadi, secara intermiten selama beberapa minggu hingga bulan. Terkadang terjadi perdarahan yang tertutup di dalam uterus. Sering ditemukan anemia defisiensi besi dan terdapat ertitropoiesis megaloblastik, mungkin akibat kurangnya asupan gizi karena mual dan muntah disertai meningkatnya kebutuhan folat trofoblas yang cepat berproliferasi.28Ukuran uterusUterus membesar sehingga tidak sesuai dengan usia gestasi. Pada wanita nulipara, uterus sulit dipalpasi karena konsistensinya yang lunak di bawah dinding abdomen yang kencang. Terkadang ovarium membesar akibat kista-kista teka lutein, sehingga sulit dibedakan dari uterus yang membesar.29Aktivitas janinWalaupun uterus cukup besar, namun biasanya bunyi jantung janin tidak terdeteksi. Kadang ada yang terdeteksi, jika terdapat plasenta kembar dengan perkembangan kehamilan mola sempurna pada salah satunya, sementara plasenta lain dan janinnya tampak normal.30Hipertensi akibat kehamilanPada kehamilan mola ditemukan kemungkinan terjadinya preeklamsia yang menetap sampai trimester kedua.31HiperemesisPasien dengan kehamilan mola dapat mengalami mual dan muntah yang berat.Akibat efek gonadotropin korionik.32TirotoksikosisKadar tiroksin plasma pada wanita dengan kehamilan mola sering meningkat, tetapi jarang menyebabkan gejala klinis hipertiroidisme. Peningkatan tiroksin plasma disebabkan oleh estrogen seperti pada kehamilan normal, tetapi kadar tiroksin bebasnya tidak meningkat. Tiroksin bebas dalam serum meningkat akibat efek gonadotropin korionik atau varian-variannya yang mirip tirotropin.33EmbolisasiEmbolisasi oleh trofoblas dapat terjadi saat pengangkatan mola. Embolisasi ini berjalan melalui aliran vena sehingga dapat menimbulkan gejala dan tanda embolisme paru akut. Embolus trofoblas dapat menginvasi parenkim paru dan membentuk metastasis yang tampak jelas pada pemeriksaan radiografi. Metastasis ini bisa berproliferasi dan menimbulkan kematian jika tidak diterapi.34Perbedaan ringkas

35Gambaran diagnostikBukti diagnostik yang paling akurat diperoleh dari gambaran ultrasonografi khas mola hidatidosa yang sering disebut gambaran badai salju (snowstorm appearance).

363.8 Stadium mola hidatidosa

37PrognosisHampir 20% dari mola sempurna berkembang menjadi tumor trofoblastik gestasional. Lurain dkk. (1983) melaporkan bahwa hasil tindak lanjut setelah evakuasi mola hidatidosa pada 738 pasien dari tahun 1962-1978. Hasilnya, sebanyak 596 wanita (81%) mengalami kesembuhan spontan, sedangkan tumor trofoblastik gestasional terjadi pada 142 kasus (19%). Dari 142 kasus, 125 (17%) diantaranya mengalami mola invasif dan 17 (2%) mengalami koriokarsinoma. Seluruh wanita yang berjumlah 738 orang ini disembuhkan dan pasien tersebut bebas dari penyakit dengan waktu 4 sampai 18 tahun.38Skor prognostik who

39Terapi40terapi

41Prosedur tindak lanjutTujuannya adalah untuk mendeteksi dini setiap perubahan yang mengisyaratkan keganasan. Cegah kehamilan selama masa tindak lanjut, minimal 1 tahun.Ukur kadar hCG setiap 2 minggu. Tunda terapi lanjutan jika kadar serum hCG terus berkurang.Setelah kadar hCG normal, pemeriksaan dilakukan setiap bulan selama 6 bulan, lalu setiap 2 bulan untuk total 1 tahun.Terapi tindak lanjut dihentikan dan kehamilan diizinkan setelah 1 tahun.Prosedur tindak lanjut berhubungan dengan kadar hCG serum untuk mendeteksi tumor trofoblas persisten. Kadar hCG serum harus turun secara progresif, karena jika tidak maka dicurigai adanya trofoblas yang menetap.42Kontrasepsi dengan molaKontrasepsi estrogen-progestin sering digunakan untuk mencegah kehamilan selanjutnya dan untuk menekan luteinizing hormone hipofisis yang bereaksi silang dengan kadar hCG. Yuen dan Burch (1983) melaporkan bahwa tidak terjadi peningkatan persistensi kadar hCG pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral setelah evakuasi mola. Deicas dkk. (1991) meneliti efek kontrasepsi pada perkembangan tumor pasca mola pada 162 wanita dengan mola hidatidosa dan 137 dengan tumor trofoblas. Pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral, 33% kemudian mengalami tumor dibandingkan dengan 57% yang tidak menggunakan.43BAB 4SIMPULANNy. N usia 46 tahun, didiagnosa mola hidatidosa dan anemia. Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan gambaran ultrasonografi berupa gambaran badai salju. Pemeriksaan kadar hCG pada pasien tidak dilakukan. Selain itu, berdasarkan faktor risiko yaitu usia, Ny. N berusia 46 tahun sehingga memenuhi kriteria faktor risiko untuk terjadinya kehamilan mola.Ny. N sebelumnya mengalami perdarahan pervaginam yang masif dengan kadar Hb: 7,1 gr%. Resusitasi dilakukan dengan melakukan transfusi darah jenis Packet Red Cell (PRC) sebanyak 5 kantung. Setelah transfusi, kadar Hb pasien menjadi 12,0 gr%.Ny. N ditatalaksana dengan kuretasi setelah Hb 12,0 gr%. Saat kuretasi, tidak ditemukan gambaran sel trofoblas berbentuk anggur/mata ikan. Setelah kuretasi pasien dianjurkan untuk mobilisasi bertahap dari baring kanan ke kiri, lalu berjalan. Pasien juga dianjurkan untuk mengonsumsi makanan yang bergizi dan menjaga kebersihan area kelamin untuk mempercepat pemulihan luka kuretasi. Sehari setelah kuretasi pasien pulang dengan berobat jalan.

44DAFTAR PUSTAKACunningham, F 2005. Obstetri Williams. Jakarta : EGCGant, N 2010. Dasar-dasar ginekologi dan obstetri. Jakarta : EGCNorwitz, 2007. At a glance obstetri dan ginekologi. Jakarta : ErlanggaRayburn, W 2001. Obstetri dan ginekologi. Jakarta : Widya MedikaGambar dari berbagai sumber di internet45