LAPORAN KASUSKISTA ENDOMETRIOSIS

Oleh:

 

Anggoro Satrio Bimantoro

Steven Budiharjo

Nathalia Chrisanty

Prayogo James Anggono

 

 

Pembimbing :

dr. Hermawan Wibisono, SpOG(K)

LATAR BELAKANG

Endometriosis merupakan suatu kondisi yang

dicerminkan dengan keberadaan dan

pertumbuhan jaringan endometrium di luar

uterus.

Jaringan endometrium itu bisa tumbuh di ovarium,

tuba falopii, ligamen pembentuk uterus, atau

bisa juga tumbuh di apendiks, colon, ureter

dan pelvis.

Endometriosis terjadi ketika salah satu jaringan normal dari lapisan uterus,

yaitu endometrium, tumbuh secara ektopik

pada organ-organ tubuh selain uterus

TUJUANUntuk mengetahui gambaran lengkap tentang

endometriosis

Untuk mengetahui faktor resiko yang diduga berperan dalam terjadinya kista coklat pada pasien

dalam laporan kasus ini.

Untuk mengetahui bagaimana mendiagnosis kista coklat pada pasien dalam laporan kasus ini.

Untuk mengetahui penatalaksanaan pada pasien dengan kista coklat.

Untuk mengetahui prognosis pada pasien dengan kista coklat

URAIAN KASUSIdentitas Pasien

Register : 1508060109Nama : Ny. MUmur : 34 thAlamat : Ds. Gandusari rt. 30/ rw. 10, TrenggalekPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu rumah TanggaStatus : Menikah 1x : 14 tahunAgama : IslamBangsa : Indonesia

Identitas Pasangan Nama : Tn. H Umur : 54 th Alamat : Ds. Gandusari rt. 30/ rw. 10, Trenggalek Pendidikan: SMP Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Bangsa : Indonesia

Subyektif

Ny. M/ 34 tahun/ menikah 1x, 14 th / Anak terakhir usia 13 tahun/ P1001 Ab000 / HPHT: 30 Juli 2015 / tidak memakai KB

Keluhan utama: benjolan di perut kurang lebih 3 bulan dan terasa nyeri

Pasien rujukan dari RSUD dr. Soedomo Trenggalek dengan diagnosis kista ovarii curiga keganasan

Pasien mengeluh benjolan di perut sejak 3 bulan yang lalu, makin lama semakin membesar. Keluhan disertai nyeri.

5 Agustus 2015 pasien berobat ke RSUD Dr. Soedomo dan dicurigai kista ovarii. Kemudian pasien dirujuk ke RSSA.

BAB dan BAK saat ini dalam batas normal, penurunan berat badan disangkal, tidak didapatkan keluhan lain.

Menarche usia 12 tahun. Riwayat menstruasi 1 kali per bulan, lama haid per siklus 4-5 hari dengan perdarahan sedang (3-4 pembalut dalam sehari), nyeri haid (+), keputihan (-)

Riwayat kehamilan dan persalinan

NO.At/P/

I/Ab/EBBLf Cara lhr Penolong L/P Umur H/M

1. At 3500gr spontan Bidan L 14th H

Riwayat penyakit dahulu : hipertensi (-), penyakit jantung (-), DM (-), penyakit ginjal (-)

Riwayat operasi sebelumnya : disangkal Riwayat penyakit keluarga : ibunya mengalami

pendarahan pada usia 50 tahun. Sudah dirawat di rumah sakit tapi psien lupa diagnosis pada ibunya. Ibu pasien meninggal 5 tahun yang lalu karena penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan

Riwayat terapi : pasien belum pernah berobat sebelumnya.

OBJEKTIF STATUS GENERALIS

KU : baik, CM, GCS 456

Vital Sign : Tensi 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

RR : 18 kali/menit

Tax :36.5o C

K/L : anemis -/-, icterus -/-

Thoraks : Cor: S1-S2 reguler, murmur (-)

Pulmo : Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : teraba massa kistik ukuran + 10x10cm, permukaan rata, berbatas tegas, mobilitas terbatas, nyeri (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

STATUS GENITALIS GE : v/v fluor (-), flux (-) Inspekulo : v/v fluor (-), flux (-), OUE tertutup,

licin, terdorong ke arah kiri VT : v/v flux (-) minimal, fluor (-) POMP tertutup, licin, terdorong ke arah kiri CUAF dalam batas normal Adnexa Parametrium D/S : massa kistic ukuran +

10x10 cm, permukaan rata, batas tegas, nyeri (-), mobilitas terbatas

Cavum Douglas : tidak menonjol

Pemerksaan Penunjang Laboratorium (tanggal 6 Agustus 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 12,70 g/dL 11.4-15.1

Eritrosit 4,52 g/dL 4,0-5,0

Leukosit 8,83 µL 4.700 -11.300

Hematokrit 37,40 % 38-42

Trombosit 412 103/µL 142-424

Diff count 2,8/0,6/56,1/32,7/7,8 %  

MCV/MCH/MCHC 82,7/28,10/34,0    

Faal hemostasis

 

PPT

APTT

 

10,70

31,20

 

Detik

Detik

 

11,5-11,8

27,4-28,6

Faal Hati

AST/SGOT 13 U/L 0-32

ALT/SGPT 11 U/L 0-33

Albumin 4,62 g/dL 3,5 – 5,5

Faal Ginjal

Ureum/Creatinin 22,50/0,74 mg/dL 16.6-48.5/ <1.2

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa Darah

Sewaktu

100 mg/dL <200

Elektrolit Serum      

Na/K/Cl 140/3,90/107 mmol/L 136-145/ 3,5-5/ 98-

106

Penanda Tumor      

Ca 125 101,40 U/ml <35

Tampak lesi kistik berdinding tegas permukaan reguler, dengan internal echo homogen didalamnya. Ukuran +11,9x10x6,9 cm pada proyeksi adnexa kiri, disertai septa didalamnya yang dengan teknik color doppler tampak vaskularisasi pada dinding septanya dengan RI 0,6. Tidak tampak struktur ovarium kiri normal

Ovarium kanan : ukuran membesar +5x4,7 cm dengan korpus luteum diameter +2 cm dan lesi kistik ukuran + 4,3x2,3 cm, dinding reguler, disertai internal echo homogen tipis dengan teknik color doppler tampak vaskularisasi pada dinding dengan RI 0,77

Tidak tampak echo cairan bebas intraperitoneum

Massa kistik adnexa bilateral dengan skor B mode = 2 dan color doppler = 1 (benign) ; sesuai gambaran

chocolate cyst dextra & sinistra (dominan sinistra)

Assessment

Cystoma ovarii suspect ganas

 

Planning Therapy

Konsultasi ke bagian kardiologi dan anastesi untuk persiapan cysteretomy 

Planning KIE (Komunikasi, Informasi, dan Edukasi)

Memberitahukan kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien saat ini.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang rencana diagnosis dan rencana terapi yang akan dilakukan pada pasien.

Menjelaskan tentang prognosa pasien.

TINJAUAN PUSTAKADAN

PEMBAHASAN

DEFINISI

ENDOMETRIOSIS

• Implan jaringan (sel-sel kelenjar dan stroma) abnormal mirip endometrium (endometrium like tissue) yang tumbuh di sisi luar kavum uteri, dan memicu reaksi peradangan menahun

• Jaringan ini terdiri dari kelenjar dan stroma

KISTA ENDOMETRIOSIS

• suatu jenis kista yang berasal dari jaringan endometrium

Insiden endometriosis meningkat pada wanita dengan Usia usia produktif Menstruasi Dini ( <10 thn) Riwayat Keluarga Siklus haid pendek Menoragia

FAKTOR RESIKO

1. Teori retrograde menstruasi

Disebut teori implantasi jaringan endometrium yang viable (hidup).

Didasari 3 asumsi:

Terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii

Sel-sel endometrium yang mengalami refluks hidup dalam rongga peritoneum

Sel-sel endometrium tersebut dapat menempel ke peritoneumd (invasi), implantasi dan proliferasi.

Penelitian:

Laparoskopi : ditemukan refluks darah haid dalam cairan peritoneum pada 75-90% wanita dengan tuba falopii paten.

dilakukan kultur sel hidup, melekat dan menembus permukaan mesotelial peritoneum.

ETIOLOGI

2. Teori metaplasia soelomik 

Berasal dari perubahan metaplasia spontan sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura)

Perubahan ini dirangsang oleh faktor infeksi, hormonal dan rangsangan induksi lainnya.

3. Teori transplantasi langsung

Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hati, seperti saat SC, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi

mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut (Lee, 2009).

4. Teori Genetik dan Imun 6-7 kali lebih sering : hubungan keluarga ibu dan anak gangguan respon imun pembuangan debris pada

darah haid yang membalik tidak efektif. Makrofag terdapat dalam cairan peritoneum dan

jumlah serta aktifitasnya meningkat teraktivasi sitokin yang merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi pemakannya.

Aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada stadium endometriosis lanjut

5. Faktor Endokrin

Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen (estrogen-dependent disorder).

Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen implikasi patogenesa endometriosis.

KLASIFIKASI

• Lesi di peritoneum akan banyak tumbuh vaskularisasi sehingga menimbulkan perdarahan saat menstruasi

PERITONEAL ENDOMETRIOSIS

• Ovarian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks ovarium setelah penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan endometriosis.

ENDOMETRIOMA

• Jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium

DEEP NODULAR ENDOMETRIOSIS

Derajat endometriosis berdasarkan skoring dari  Revisi AFS (American Fertility Society, 2007)

Skor 1-5: Stadium I (penyakit minimal)

Skor 6-15: Stadium II (penyakit sedang)

Skor 16-40: Stadium III (penyakit berat)

Skor >40: Stadium IV (penyakit sangat berat)

Skema klasifikasi staging endometriosis

(American Fertility Society, 2007)

Gbr. Adhesi akibat endometriosis

Histogenesis

• endometriosis terjadi karena adanya proses regurgitasi darah haid melalui tuba kedalam rongga pelvis

TEORI SAMPSON

• endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis

TEORI ROBERT MEYER

• faktor genetik dan imunologis sangat berperan terhadap timbulnya endometriosis

TEORI DMOWSKI

GAMBARAN PATOLOGIS

• Gambaran mikroskopik variabel

• ovarium dan biasanya bilateral

Lokasi

• Pada ovarium : kista-kista biru kecil sampai besar berisi darah tua menyerupai coklat

• Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista , menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis

• kelenjar dan stroma endometrium dan perdarahan berupa eritrosit, pigmen hemosiderin dan sel-makrofag berisi hemosiderin.

• sel-sel radang dan jaringan ikat sebagai reaksi dari jaringan normal di sekelilingnya.

Histologi

Gbr. Kista cokelat yang pecah pada ovarium sebelah kiri

• Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat pahaDismenore

• karena adanya endometriosis di kavum Douglasi.Dispareunia

• waktu defekasi, karena endometriosis pada dinding rekstosigmoid.

• Kadang terjadi stenosis dari lumen usus besar

Nyeri

• 30-40%• motilitas tuba terganggu karena fibrosis

dan perlekatan jaringan di sekitarnyaInfertilitas

GEJALA KLINIS

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : CA-125 Imaging : USG, MRI, CT

Pemeriksaan FisikPemeriksaan abdomen Pemeriksaan rektovaginal

AnamnesisNyeri daerah pelvis, adanya benjolan pada perut bagian bawah, kadang

mempunyai gangguan haid & ada nyeri,infertilitas

DIAGNOSIS

Terapi Pembedahan

Konservatif

Semi Konservatif

PENATALAKSANAAN

Radikal

Jika fungsi reproduksi berusaha dipertahankan

jika kemampuan reproduksi dikurangi tetapi fungsi ovarium masih ada

jika uterus dan ovarium diangkat secara keseluruhan

PENATALAKSANAAN

• Adhesi peritubal and periovarian menginterferensi transportasi ovum secara mekanik dan berperan dalam subfertilitas

• Pilihan lain untuk mendapatkan kehamilan: inseminasi intrauterin, superovulasi, dan fertilisasi invitro

Endometriosis dan subfertilitas

• Terapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational, dan analog GnRH

• pil kontrasepsi oral kombinasi supresi ovarium, efek progestin lama

• Progesteron atrofi endometrium• Analog GnRH menurunkan gejala nyeri, tidak berefek fertilitas• Danazol hambat siklus FSH dan LH, mencegah steroidogenesis

di corpus luteum

Terapi Medikamentosa (Hormonal)

Konservatif

• Metode konservatif. Ablasi dikalukan dengan laser atau elektrodiatermi

• 19% rekuren, 87% mengurangi nyeri

Laparoskopi

merusak jaringan endometriosis &melepas perlengketan perituba dan periovarian yang menjadi sebab nyeri dan mengganggu transportasi ovum

Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) • Flushing tuba dengan media larut minyak

• neurektomi presakral. pada dismenorhea yang hebattranseksi nerve bundle pada vertebra sakral III, dan bagiandistalnya diligasi• Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) mengurangi

dispareunia dan nyeri punggung bawah.

Lain-lain

Laparoskopi Organ Reproduksi Interna (American Fertility Society, 2007)

Tingkat kepercayaan laparaskopi terdiri atas 4 tingkatan (Martin, 2009): Tingkat 1: Mungkin endometriosis – Vesikel peritoneal,

polip merah, polip kuning, hipervaskularisasi, jaringan parut, adhesi

Tingkat 2: Diduga endometriosis – Kista coklat dengan aliran bebas dari cairan coklat

Tingkat 3: Pasti endometriosis – Lesi jaringan parut gelap, lesi merah dengan latar belakang jaringan ikat sebagai jaringan parut, kista coklat dengan areamottle merah dan gelap denganlatar belakang putih.

Tingkat 4: Endometriosis – Lesi gelap dan jaringan parut pada pembedahan pertama.

Semi Konservatif

PENATALAKSANAAN

• Indikasi : wanita yang telah melahirkan anak dengan lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, merasa terganggu oleh gejala-gejala endometriosis.

• Histerektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis pelvis Kista endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan ovarium yang berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon.

• mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kalilipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yang dilakukan histerektomi dan ooforektomi.

Histerektomi total

Radikal

Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA)

• Obstruksi ureter memerlukan tindakan bedah untuk mengeksisi bagian yang mengalami kerusakan.

• Pada endometriosis dengan obstruksi usus dilakukan reseksi anastomosis jika obstruksii di rektosigmoid anterior

Reseksi anastomosis

Histerektomi total dengan ooforektomi bilateral dan sitoreduksi dari endometrium yang terlihat.Adhesiolisis mengembalikan mobilitas dan hubungan antara organ-organ di dalam rongga pelvis.

Gbr. Algoritma Penatalaksanaan Endometriosis

DIAGNOSA BANDING

Adenomiosis uteri, radang pelvik, dengan tumor adneksa menimbulkan kesukaran dalam

diagnosis

Karsinoma: untuk endometriosis yang berasal dari rektosigmoid

PROGNOSIS

Rekurensi 20% dalam waktu 5 tahun, kecuali telah dilakukan dengan histerektomi dan ooforektomi bilateral

Ablasi komplit dari endometriosis efektif dalam menurunkan 90% gejala nyeri

Pada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan tingkat berat atau ringannya penyakit.

Peluang untuk hamil 60% pada endometriosis sedang, 35% pada endometriosis berat

Pembahasan

Faktor Resiko Kista Coklat

Wanita usia subur

Menarke usia dini

Gangguan anatomis

Asia

Hyperesterogen (penggunaan terapi hormonal/ obesitas)

Siklus menstruasi banyak dan lama

Riwayat Keluarga

Mutasi genetik

• Wanita usia subur• Menarke usia dini (-)• Suspek gangguan

anatomis: uterus bersepta (USG)

• Asia• Tidak menggunakan KB• Siklus menstruasi banyak

dan lama• Riwayat Keluarga

menderita kanker• Mutasi genetik tidak

diketahui

TEORI

KASUS

Penegakan Diagnosis Kista Coklat (Anamnesis)

Nyeri Siklik (Dysmenorrhea)

Nyeri pelvis kronis

Dyspareunia

Subfertilitas

Riwayat haid: banyak dan lama

• Keluhan utama: benjolan di perut 1 tahun dan nyeri perut kanan 1 bulan• Dysmenorrhea• Riwayat haid: 1x

per bulan, durasi 4-5 hari, pendarahan sedang (3-4 pembalut sehari)

TEORI

KASUS

Penegakan Diagnosis: Pemeriksaan Fisik

Palpasi abdomen: teraba massa kistik

Genital Exam:

Inspeksi normal

Palpasi: teraba massa kistik di adnexa (dengan atau tanpa nyeri tekan)

• Massa kistik pada palpasi abdomen

Bimanual palpasi:

• teraba masa kistik pada adnexa parametrium kiri berukuran 10x10dengan permukaan rata, berbatas tegas, mobilitas terbatas, tidak nyeri

• Adnexa kanan tidak teraba massa maupun nyeri tekan

TEORI

KASUS

Penegakan Diagnosis: Pemeriksaan Penunjang

USG

Masa kistik, dengan atau tanpa septa, permukaan rata dengan internal eko

Ca125 (normal <35 U/ml)

Laparoskopi

lesi coklat kehitaman

Patologi Anatomi

Endometrium dengan sel atypical

USG• Uterus bersepta• Tampak lesi kistik

berdinding tegas permukaan reguler, berukuran +11,9x10x6,9 cm, dengan internal echo homogen didalamnya Ca125: 101,40 U/ml

TEORI

KASUS

Tatalaksana

Direncakan oprasi hysterectomy

Pasca operasi, jika masih didapatkan jaringan endometriosis maka direncanakan pemberian GnRH agonist yakni injeksi endrolin 1 bulan sekali selama 6 bulan

TEORI

KASUS

Prognosis

Endometrioma merupakan penyakit yang progresif dan tidak secara langsung menyebabkan kematian

Keluhan nyeri pada pasien dapat diterapi dengan NSAID dan pil kontrasepsi kombinasi, 80-85% menyatakan keluhan berulang

50% wanita mengeluhkan gejala berulang 5 tahun setelah medikasi

Pembedahan definitive (total hysterectomy dengan bilateral salpingo-oophorectomy dan peritoneal stripping) menawarkan pengangkatan nyeri jangka panjang

KESIMPULAN Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

penunjang, pasien dalam laporan kasus ini didiagnosis dengan cystoma ovarii.

Pasien ini dicurigai dengan jenis kista endometriosis atau dikenal dengan kista cokelat dengan ditemukannya gambaran internal echo pada pemeriksaan USG.

Pasien ini direncanakan oprasi hysterectomy untuk menegakkan diagnosis pasti kista coklat. Kemudian jaringan tumor dilakukan pemeriksaan PA.

Terapi pasca operasi disesuaikan dengan hasil temuan..

SARAN Diperlukan deteksi dini terhadap semua

penyakit kandungan terutama kista coklat karena dapat menyebabkan infertilitas, oleh karena itu tenaga kesehatan hendaknya meningkatkan kemampuan dalam mendiagnosis penyakit kista coklat terutama bila dijumpai gangguan berupa nyeri haid dan nyeri saat sengggama

Pentingnya KIE (Komunikasi, Informasi, dan Edukasi) tentang pencegahan, faktor resiko, dan deteksi dini terjadinya kista coklat pada wanita usia remaja sampai lanjut usia. Selain itu jadwal kontrol kehamilan yang dianjurkan juga perlu untuk diberikan sebagai edukasi.

Pentingnya KIE pada pasien yang menderita kista cokelat untuk menjalani pengobatan yang tepat.