Laporan Kasus Kedokteran Keluarga

Virginia P Kanahau (06-052)Kenny Felicia T (06-058)

Meriani Ita Carolina (07-064)Wan Virzia Zizi M (07-065)

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

Pasien ke :1 dalam keluargaData Administrasi : 17 Maret 2011

Pasien Keterangan

Nama Ridwan

Umur/Tanggal Lahir 29 tahun/ 31 Januari 1982

Alamat Bunga Rampai XI, gang II, no. 212 RW 006

Agama Islam

Jenis Kelamin Laki-laki

Pendidikan terakhir SMP

Pekerjaan Penjaga Warnet

Status Perkawinan Belum kawin

Kedatangan yang ke 5 pasien datang atas saran dari rumah sakit di Bandung. Selama ini pasien datang diwakili oleh adiknya.

Telah diobati sebelumnya

Sudah Diagnosa AIDS stadium IV dengan komplikasi TB paru dan toksoplsmosis. obat yang diminum Methyobal, Elizac, Becombion, Sangobion, Rifampisin, Nevirapine, Lamivudine.

Alergi obat Tidak ada

Sistem pembayaran umum Bayar Sendiri

ANAMNESA

• Dilakukan secara autoanamnesis

KELUHAN UTAMABatuk berbulan-bulan yang tidak sembuh

KELUHAN TAMBAHANSesak ketika batuk, keringat malam, berat badan yang turun drastis dan diare

PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM, TANDA VITAL, DAN STATUS GIZIKeadaan Umum: Tampak Sakit Berat / TSBKesadaran : Compos MentisTinggi Badan : 160 cmBB : 40 kg Status Gizi : KurangTanda Vital:• Tekanan Darah : 120 /80 mmHg• Frekuensi Nadi : 80 x / menit; lemah; irregular.• Frekuensi Napas : 31 x / menit• Suhu : 37.0O C

Riwayat perjalanan penyakit sekarang

riwayat perjalanan penyakit sekarang.

B. STATUS GENERALIS Kepala : Tidak ada deformitasRambut : Hitam, tipis, tidak mudah dicabutMata : Konjungtiva anemis (+/+), sklere ikterik (-/-)Telinga : Liang telinga lapang, serumen(+/+), sekret (-/-).Hidung : Tidak ada deformitas dan tidak terlihat hiperemisTenggorokan: Uvula ditengah, arcus faring simetris, tonsil T1 T1Gigi & Mulut: OH kurang baik, Candidiasis oral pada lidah, palatum, dan gingiva, kehitaman pada semua gigi RB dan sebagian besar gigi RA. Leher : KGB teraba membesar, nyeri tekan (-).Dada : Simetris kanan dan kiri; Diameter AP <Diameter lateral, retraksi interkostal (-), retraksi suprasternal (-)

Paru : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiriP : Vocal fremitus simetris kanan dan kiriP : Sonor pada kedua lapang paru; terjadi perubahan bunyi

pada perkusi di garis mid – clavicula dextra ICS 5 – 6 dari sonor ke pekak

A : BND vesikuler; wheezing (- / -); ronki basah halus (+ / +) Jantung I : Iktus cordis terlihat

P : Iktus cordis teraba pada ICS 5; 1 jari medial linea midclavicula sinistra)

P : Batas jantung kanan di ICS 5, 2 jari medial linea midclavicula sinistra: Batas jantung kiri di ICS 5, 1 jari medial linea mid clavicula sinistraKesan : Tidak ada pembesaran jantung

A : BJ I dan II Normal; Gallop (-); Murmur (-) Abdomen I : Mendatar; Distensi (-)

P : Supel, defence muskular (-), Hepar dan limpa tidak teraba; NT (-)

P : Timpani di seluruh lapang abdomen, NK (-)A : BU (+); meningkat 6 x/menit

Punggung : Nyeri ketok CVA (-/ -); Ballotement (- / -) Ekstremitas atas : Edema (- / -); CR < 2"

bawah : Edema (- / -); CR < 2"motorik : superior : 5/5 inferior 3/3, sensorik normal

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Planning)

No

Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu

Hasil yang diharapkan

1 Aspek Personal Edukasi mengenai penyakit AIDS/HIV dan Tb serta cara penularannya Motivasi pada pasien untuk tetap melakukan pengobatan secara teratur.

Pasien 3 hari Pasien dapat mengerti tentang penyakit, pencegahan, penularan, dan pengobatan

2. Aspek Klinis AIDS dengan IO (oral candidiasis,TB, toksoplasmosis, diare kronik

Evaluasi:Pemeriksaan tanda vital dan fisik umum, Hb + DPL,Faeces , LED,CD 4, Rontgen Paru; BTAKeadaan Gizi Pasien

TerapiARV sesuai(terapi untuk TB: OAT);

Pasien 3 hari Pasien melakukan pemeriksaan yang disarankan Pasien tidak kehilangan motivasi untuk minum obat teratur

BB kurang

Evaluasi hasil kunjungan; diharapkan pada saat intervensi pertama pasien memperbaiki pola makan dan melanjutkan pengobatan secara teratur. EdukasiMenjelaskan tentang penyakit, serta pengobatan AIDS dan aturan meminum obat motivasi untuk tetap mempertahankan keinginan hidup Evaluasi :Pengukuran IMT dan BB idealPola makan yang sehat (baik)EdukasiPengaturan pola makan yang sehat dan teratur serta memenuhi kebutuhan gizi pasienMemberikan pemahaman bahwa keadaan gizi yang baik dapat mendukung proses perbaikan gejala penyakit pasien.

Pola makan pasien sehat, teraturKebutuhan gizi pasien terpenuhi.

3.

Aspek Resiko Internal Kurangnya pengetahuan tentang penyakit AIDS dan Tb

EdukasiMenjelaskan penyakit AIDS dan Tb; penyebabnya, pemeriksaan yang dilakukan, gejala, tatalaksana (farmakologi dan non farmakologi) serta komplikasi yang mungkin terjadi.Memberikan pengertian tentang cara – cara penularan penyakit pasien dan cara pencegahan penularannya ke orang – orang terdekat.Memberitahu pasien tentang hal – hal yang sebaiknya dilakukan dan tidak dilakukan oleh seorang penderita AIDS dan TbMengajak anak, tetangga dan masyarakat sekitar pasien mulai memperhatikan keadaan pasien dan bantuan yang mungkin dibutuhkan pasien dengan keterbatasannya selama menderita penyakit.Memberi bimbingan untuk tidak mengasingkan ODHA di lingkungan tempat tinggal pasien. Memberi pengetahuan tentang cara – cara penularan HIV pada orang – orang terdekat pasien.

Sasaran:Pasien danKeluarga

Orang – orang di sekitar pasien.

Hasil yang diharapkan :Pasien mengerti tentang penyebab, pemeriksaan, dan terapi penyakit AIDS dan Tb yang tersedia Keluarga dan orang – orang terdekat pasien mengetahui dengan baik apa yang terjadi pada pasien, bantuan seperti apa yang dibutuhkan pasien, dan bagaimana cara pencegahan agar penyakit pasien tidak menular ke orang lain di sekitar pasien.

No Kegiatan Rencanca Intervensi

Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan

4 Aspek PsikososialPasien memiliki keluarga yang selalu mengingatkannya minum ARV dan OAT

Edukasi:Meminta keluarga untuk tetap menudukung, memotivasi, dan mengawasi pasien agar dia terus minum obat teratur

Pasien dan Keluarga

1 minggu Pasien selalu diingatkan meminum obat dan mendapat perhatian dari keluarga

Gizi pasien yang kurang baik, pasien sulit untuk makan

Meminta agar keluarga lebih memperhatikan keadaan gizi pasien dan memberikan makanan yang lebih bergizi (tinggi kalori dan tinggi protein)

Pasien dan keluarga

1 minggu keluarga pasien memberikan makanan yang bergizi dan lebih sehat kepada pasien sehingga status gizi pasien dapat ditingkatkan