LAPORAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Oleh :

I Putu Candra S. Sutarta

07700291

Dosen Pembimbing:

dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya

Kusuma Surabaya di RSD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2013

SMF PSIKIATRI

RSD. dr. SOEBANDI JEMBER

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tukang Bangunan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Suku Bangsa : Madura

Alamat : Lodoombo, jember

Tanggal Pemeriksaan : 13 Mei 2013 dan 17 Mei 2013

II. Anamnesa

A. Keluhan Utama

Pasien tidak mau mengatakan apa-apa

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa

Autoanamnesis dicoba dilakukan Ruang rawat jiwa RS. dr. Soebandi

Jember pada tanggal 13 Mei 2013. Pasien tidak mengatakan sepatah katapun,

hanya melihat sekilas ke arah pemeriksa kemudian memalingkan pandangannya.

Heteroanamnesa

Heteroanamnesa dilakukan pada istri pasien yang menemaninya di Rumah

Sakit. Menurut istri pasien saat ditanyakan tentang suaminya, istri pasien

mengatakan pasien tidak mau bebicara sejak kemarin pagi. Hal terakhir yang

dikatakan pasien adalah bahwa dirinya mengalami sakit perut. Pasien baru tiba

dari bekerja di Bali pada hari Sabtu 11 Mei 2013, kemudian pada pagi harinya

pasien mengeluh badannya terasa panas dingin. Lalu pasien pergi ke tukang pijat

kemudian sepulangnya pasien merasa kesal karena dipijat dengan keras. Malam

harinya pasien mengeluh sakit perut kemudian periksa ke Puskesmas Sukowono

sampai di Puskesmas Sukowono pasien sempat menunjukkan gestur tubuh seperti

kejang, lalu tidak berbicara lagi. Sebelum mengeluh sakit perut, istri pasien

mendapati suaminya terjatuh dari sofa tempat suaminya tidur. Dari Puskemas

Sukowono pasien dirujuk ke Ajung, karena tidak mampu pasien lalu dirujuk ke

RSD dr. Soebandi Jember.

Pasien sehari-harinya bekerja di bali sebagai tukang bangunan. Pasien

pulang ke Jember sekitar sebulan sekali. Sehari-hari pasien adalah seorang yang

ceria, suka bercanda, dan bukan pendiam. Pasien memiliki kebiasaan merokok

kurang lebih 1 bungkus per hari. Pasien juga biasa minum kopi hitam di pagi hari.

Istri pasien kurang begitu paham tentang keseharian pasien karena pasien sehari-

hari tinggal di Bali, sementara istrinya tinggal di Jember.

Tanggal 17 Mei 2013 di Ruang Rawat Jiwa RSD dr. Soebandi Jember

Autoanamnesa

Saat ditemui kembali di ruang rawat jiwa, keadaan pasien Nampak lebih

baik. Wajah pasien nampak lebih ceria dibandingkan saat pertama kali

diwawancarai. Pasien mengatakan sudah lumayan lebih baik jika dibandingkan

dengan sebelumnya, berkomunikasi pun sudah mulai bisa lebih lancar, namun

pasien Nampak masih bingung dengan keberadaannya. Pasien sempat bingung

ketika ditanya dimana dirinya berada. Namun pasien ingat ketika ditanya nama

istrinya yang saat itu mendampingi pasien. Saat ditanya mengapa pada

pemeriksaan sebelumnya pasien diam saja, pasien mengaku bingung dan tidak

tahu akan menjawab apa untuk pertanyaan yang diberikan pemeriksa. Pasien

merasa tidak memiliki kemampuan untuk menjawab pertanyaan pemeriksa.

Namun kini kondisi pasien sudah jauh lebih baik dan mampu memahami

pertanyaan pemeriksa. Pasien tidak merasa dipengaruhi kekuatan dari luar

tubuhnya. Pasien juga tidak merasa kerongkongannya dicekik agar tidak

menjawab pertanyaan pemeriksa. Pasien hanya merasa seolah kemampuannnya

untuk memahami pertanyaan sudah menghilang. Saat ditanyai apakah pasien

merokok atau terbiasa minum kopi pasien menjawab “iya”. Pasien biasa

menghabiskan satu pak rokok sehari dan minum kopi di pagi hari. Saat ditanya

apakah sebelumnya ada masalah dengan keluarga pasien, pasien menyangkalnya.

Pasien hanya mengatakan saat dipijat tukang pijat melakukannnya dengan keras,

bahkan saking kerasnya pasien sempat kesal dan secara refleks menendang

dinding rumah tukang pijat yang terbuat dari anyaman bambu. Kemudian untuk

beberapa pertanyaan berikutnya pasien menjawab dan mengarahkan jawaban terus

menerus dengan situasinya saat dipijat.

Karena melihat lidah pasien yang putih, kemudian pemeriksa menanyakan

apakah pasien sering sariawan, pasien lalu mengiyakannya. Pasien juga

mengiyakan saat ditanya apakah pasien sering diare. Pasien menyangkal bila

sempat terjadi benturan dengan kepalanya.

Heteroanamnesa

Heteroanamnesa dilakukan kepada istri pasien. Istri pasien mengatakan

kalau kondisi suaminya sudah jauh lebih baik. Pasien sudah mau berbicara. Pasien

sempat meminta nasi pada malam sebelumnya. Menurut istri pasien, pasien tidak

pernah mengalami kondisi seperti ini ataupun nampak bingung sebelumnya. Istri

pasien mengiyakan semua yang diceritakan pasien, istri pasien juga mengatakan

kalau kondisi pasien sudah hamper pulih sepenuhn ya seperti sebelum dirawat di

rumah sakit. Istri pasien menyangkal kalau sebelum pasien sakit sempat terjadi

pertengkaran dengan suaminya. Istri pasien mengaku kalau keluarganya baik-baik

saja, tidak ada masalah berarti dan keadaan ekonomi pun cukup.

A. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, tidak pernah mengalami

kecelakaan, tidak pernah terbentur kepalanya, HT (-)

B. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala seperti ini

C. Riwayat Pengobatan

Obat yang didapat di puskesmas

D. Riwayat Kelahiran

Antenatal: Pasien tidak tahu kondisi ibu pasien saat hamil

Natal: Pasien hanya tahu kalau dirinya lahir dibantu oleh dukun

Postnatal: pasien mengaku tidak pernah sakit keras setelah dilahirkan

Riwayat Perkembangan: Pasien mengaku perkembangannya sesuai dengan

teman sebayanya

E. Riwayat Sosial

Pendidikan : Pasien lulusan SMP

Premorbid : biasa, ceria

Faktor Organik : -

Faktor Keturunan : -

Faktor pencetus : masalah dengan tukang pijat

Faktor Psikososial : Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar

seperti tetangga baik, dengan saudaranya juga baik

III Status Interna Singkat

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 88x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,8°C

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala – leher : a/i/c/d = -/-/-/-

Jantung : S1S2 tunggal

Paru – paru : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : flat, BU (+) normal, soepel, timpani

Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas

Tidak ada odeme di keempat ekstremitas

IV. STATUS NEUROLOGI

GCS : 4-5-6

MS : KK(-), B1(-), B2(-), K(-), L(-)

N. cranialis : dalam batas normal

Ref. Fisiologis : B(+/+), T (+/+), K(+/+), A(+/+)

Ref. Patologis : H(-/-), T(-/-), B(-/-), C(-/-), O(-/-)

Motorik : dalam batas normal

Autonomik : dalam batas normal

V. STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum : Pasien tampak sesuai usianya kurang bersih dan

kurang rapih, tidak ada cacat fisik, bicara agak sulit

dimengerti

Kontak : mata (+), verbal (+), relevan, lancar

Kesadaran : Kualitatif : non-psikotik

Kuantitatif : GCS 4-5-6

Afek/Emosi : adekuat, euthimia

Insight : Derajat 3

Proses Berpikir : Bentuk : logis, realistik

Arus : koheren

Isi : preokupasi

Persepsi : Ilusi (-), Halusinasi (-), depersonalisasi (-),

derealisasi (-)

Intelegensia : dalam batas normal

Kemauan : menurun

Psikomotor : menurun

VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Aksis I : F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik akut dengan

gejala skizofrenia

Aksis II : Z.03.2 tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : susp. B.20

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan kesehatan

Aksis V : GAF Scale 80-71 gejala sementara&dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah,

dll

VI PENANGANAN HOLISTIK

Psikofarmaka

Risperidone 2x2mg

Trihexipenidil 2x2 mg

Psikoterapi

a. Psikoterapi suportif: Memberi semangat kepada pasien dan

memotivasi pasien untuk selalu berpikiran positif

b. Psikoterapi kognitif: memulihkan kembali daya pikir rasional

Psikososial

a. Menyarankan pasien agar tetap mau bersosialisasi dengan keluarga,

tetangga, dan teman kerjanya

b. Pengawasan keluarga agar kebutuhan gizi dan hygiene tetap terjamin

Psikoreligius

a. Menyarankan pasien agar selalu mendekatkan diri dengan Tuhan

b. Mengingatkan pasien agar selalu beribadah sesuai dengan agamanya

VII MONITORING

Gangguan fisik : mengobservasi sariawan dan diare pasien

Gejala psikis : - Memeriksa apakah gejala berlangsung selama 2

minggu atau lebih

- Memeriksa apakah dalam perjalanannnya timbul

waham atau halusinasi

- Memeriksa apakah setelah pengobatan pasien tampak

depresif

Efek Samping Obat : Memeriksa pakah timbul EPS dan apakah pasien menjadi

lebih sering tidur atau tidak

VIII PROGNOSIS

Dubia ad bonam, karena

1. Kepribadian Premorbid : baik

2. Perjalanan penyakit : baik

3. Kecepatan terapi (cepat) : baik

4. Faktor keturunan (tidak ada) : baik

5. Faktor pencetus : baik

6. Perhatian keluarga (cukup) : baik

7. Ekonomi (cukup) : baik